上消化道出血的急救與護(hù)理

李淑清

（長春市中心醫(yī)院，吉林 長春 130051）

上消化道出血是指Treitz韌帶以上的包括食管、胃、十二指腸的黏膜、膽和胰等器官病變引起的出血，其中包括胃空腸吻合術(shù)后，空腸上段的出血。臨床表現(xiàn)有：嘔血、黑便、周圍循環(huán)衰竭、發(fā)熱、氮質(zhì)血癥等[1,2]。若每日消化道出血超過5mL，肉眼不會有黑便，但便潛血試驗(yàn)陽性，當(dāng)每日出血量超過50mL時即可出現(xiàn)柏油樣便，胃腸道里積血量超過250mL時可引起嘔血，出血量超過400mL，即可出現(xiàn)全身癥狀，如全身無力、頭昏、呼吸加快、心悸心慌等，大量出血超過1000mL時，可出現(xiàn)缺血性休克的表現(xiàn)，如血壓降低、心率增快、皮膚蒼白濕冷等，嚴(yán)重者導(dǎo)致失血性休克。此時若不進(jìn)行及時合理搶救護(hù)理，會危及生命?，F(xiàn)將我院收治的50例上消化道出血病例回顧分析報道如下。

1 臨床資料

選取本院2011年2月至2012年1月的50例上消化道出血病例，年齡34～60歲，平均年齡50歲。其中男性28例，女性22例。因消化性潰瘍出血者14例，因食管胃底靜脈曲張破裂者14例，因急性糜爛性出血性胃炎出血者13例，因胃癌出血者7例，其他2例。

2 方 法

2.1 上消化道大量出血的早期識別

上消化道出血周圍循環(huán)狀態(tài)有兩種，血容量明顯不足是緊急輸血的指征；休克狀態(tài)則需積極搶救。出血量超過400～500mL時，就達(dá)血容量不足的狀態(tài)，此時患者的表現(xiàn)是患者由平臥位改為坐位時出現(xiàn)心率突然增快（高于基礎(chǔ)心率的10次/分），血壓突然下降（低于基礎(chǔ)血壓的20mmHg左右）[2-4]。出血超過1000mL時，即會出現(xiàn)缺血性休克，患者出現(xiàn)面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清等精神癥狀，此時心率＞120次/分、收縮壓低于90mmHg。

2.2 出血量的估計(jì)

上消化道出血量達(dá)到約20mL時，糞便隱血試驗(yàn)可呈現(xiàn)陽性反應(yīng)。當(dāng)出血量達(dá)50～70mL以上，可表現(xiàn)為黑糞。嚴(yán)重性出血指3h內(nèi)需輸入1500mL才能糾正其休克。嚴(yán)重性出血性質(zhì)又可分為大量出血即指每小時需輸血300mL才能穩(wěn)定其血壓者；最大量出血即指經(jīng)輸血1000mL后血紅蛋白仍下降到10g/dL以下者。持續(xù)性出血指在24h之內(nèi)的2次胃鏡所見均為活動性出血，出血持續(xù)在60h以上，需輸箅3000mL才能穩(wěn)定循環(huán)者。再發(fā)性出血指2次出血的時間距離至少在1～7天。如果出血量不超過400mL，由于輕度的血容量減少可很快被組織過500mL，失血又較快時，患者可有頭昏、乏力、心動過速和血壓偏低等表現(xiàn)，隨出血量增加，癥狀更加顯著，甚至引起出血性休克。

2.3 出血的部位和病因的判斷

可根據(jù)患者的既往史、臨床癥狀與體征判斷出血的病因，但確診出血的部位與原因需要依靠器械檢查。可首選胃鏡檢查。一般主張急診內(nèi)鏡檢查（出血后24～48h），鏡下看是否繼續(xù)出血，可根據(jù)病因和臨床特征估計(jì)再出血的危險性，并同時進(jìn)行內(nèi)鏡止血治療。在急診胃鏡檢查前應(yīng)先補(bǔ)充血容量、糾正休克、改善貧血，并盡量在出血間歇期進(jìn)行。

2.4 急救措施

2.4.1 一般措施

患者應(yīng)立即臥床，可給予低流量氧，并保持呼吸道暢通，避免嘔出的胃內(nèi)容物及血液吸入氣管引起窒息。嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征如心率、血壓、呼吸、尿量及神志變化。

2.4.2 補(bǔ)充血容量

盡快建立有效的靜脈輸液通道，補(bǔ)充血容量。在配血過程中，可先輸平衡液或葡萄糖鹽水。如遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其他血漿代用品暫時代替輸血[5-6]。

2.4.3 止血措施

對由于食管胃底靜脈曲張破裂的上消化道出血：①立即靜脈給予縮血管藥物，如14肽生長抑素，首劑250ug靜脈推注，繼續(xù)以250ug/h持續(xù)靜脈點(diǎn)滴。②藥物治療失敗時，使用三腔兩囊管進(jìn)行壓迫止血。壓迫總時不宜超過24h，否則導(dǎo)致黏膜糜爛。③經(jīng)抗休克和藥物治療血流動力學(xué)穩(wěn)定后立即做急診內(nèi)鏡檢查，如食管下段靜脈曲張還有活動性出血，應(yīng)內(nèi)鏡下注射硬化劑止血，若已無活動性出血，可用皮圈套扎。④上述治療仍然無效，可急診手術(shù)或介入治療。對于消化性潰瘍所導(dǎo)致的出血，止血措施有靜脈輸注抑制胃酸分泌的藥物、內(nèi)鏡下止血治療、手術(shù)治療及介入治療。

2.5 判斷出血是否停止 活動性出血的指征

反復(fù)嘔血或血便、黑便次數(shù)增加、胃灌洗仍顯示鮮紅色胃內(nèi)吸出物、提供液體及輸血后，中央靜脈壓波動、血象下降、尿素氮持續(xù)上升但無脫水或腎功能不全，仍有心慌、出汗、煩躁等現(xiàn)象。

2.6 護(hù)理體會

上消化道出血患者護(hù)理目標(biāo)為：穩(wěn)定生命體征，無出血跡象，糾正血容量不足；改善活動耐受性，保證活動安全；呼吸道通暢無因氣囊壓迫而損傷。

2.6.1 急救護(hù)理

①補(bǔ)充血容量：迅速建立靜脈通路并及時用大號針頭輸液。由于血液配型需要時間，可先輸其他液體，輸液原則是先快后慢，先晶體后膠體，一般用生理鹽水，低分子右旋糖酐，林格氏液加乳酸鈉或其他血漿代用品，輸液的同時迅速做好血型交錯試驗(yàn)，準(zhǔn)備輸血，可輸濃縮紅細(xì)胞，輸血速度及輸血量，可依照出血的大小量而定[7]。如果收縮壓<50mmHg，需加壓輸血，待血壓恢復(fù)至80mmHg，則可調(diào)整輸液速度90～150mL/h。加壓輸血時，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)看護(hù)，嚴(yán)防輸血終末，空氣進(jìn)入血管形成成空氣栓子，造成栓塞。②插入腸胃減壓管灌注加入去甲腎上腺素的冰NS，凝血酶、垂體后葉加壓素，去甲腎上腺素8mg＋1000西西水中分次口服，西咪替丁Cimitidin 400 mg Q6-8 IV。③維持胃酸PH 處于5.5～7.0，提供：H2受體拮抗劑（雷尼替丁、西咪替?。溲趸X、鎂乳合劑（與H2受體拮抗劑交互使用于1h前或2h后，避免影響吸收）、質(zhì)子泵阻滯劑（奧美拉唑）。④對老年患者應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。⑤注意搜集嘔吐物以進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查。觀察嘔血與黑便情況[8]。密切觀察患者神色和肢體皮膚是冷濕或溫暖；記錄血壓、脈搏、出血量與每小時尿量；保持靜脈通路并測定中心靜脈壓。定期復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容。

2.6.2 體位護(hù)理

注意給患者保暖，讓其保持側(cè)臥、取頭低腳高位，可在腳部墊枕頭，與床面成30度角，這樣有利于下肢血液回流至心臟，首先保證大腦的血供。保持患者呼吸道通暢，避免嘔血時引起窒息。嘔血時，患者的頭要偏向一側(cè)。

2.6.3 三腔氣囊管的護(hù)理

①定時測量氣囊內(nèi)壓力，避免過高壓迫或不足無法止血；②每12～24h，氣囊應(yīng)放松牽引，放氣15～30min，避免食管胃底黏膜受壓過久糜爛、壞死；③避免食管囊或胃囊移動阻塞呼吸；④預(yù)防誤吸，以食管引流管抽吸口腔分泌物。

2.6.4 飲食護(hù)理

大量出血者宜禁食，少量出血者可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)?；顒有猿鲅颊邞?yīng)禁食。在嘔血、惡心、嘔吐和休克的情況下應(yīng)禁食。待上述癥狀緩解后，潰瘍病患者應(yīng)給牛奶、蛋糕或豆?jié){等富于蛋白質(zhì)的流質(zhì)飲食，以后再改變飲食種類和增加食量，食管下端靜脈曲張破裂出血患者的飲食，應(yīng)根據(jù)其肝功障礙程度予以調(diào)節(jié)，下三腔兩囊管的患者，出血停止后（多為24h）從胃管內(nèi)注入流食，有腹水者，應(yīng)適當(dāng)限制鈉鹽攝入，意識障礙或昏迷的患者，應(yīng)給予無蛋白質(zhì)飲食。

2.6.5 心理護(hù)理

護(hù)士在緊急處理上消化道出血患者時應(yīng)做到忙而不亂，并消除患者的緊張情緒，減輕心理壓力。向患者家屬說明每一項(xiàng)檢查的目的，并向患者家屬說明病情，讓患者家屬配合醫(yī)護(hù)人員安撫患者情緒。

2.6.6 患者的健康教育

告誡患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生飲食習(xí)慣，出院后定期檢查，不隨便停藥，食管靜脈曲張破裂出血者應(yīng)休息、飲食優(yōu)質(zhì)蛋白、避免辛辣刺激油膩煎炸，生硬及粗纖維食品。避免服用損傷胃黏膜的藥物。

3 結(jié) 果

經(jīng)一系列急救與護(hù)理措施，50例患者有48例康復(fù)，其康復(fù)指標(biāo)為：①患者出血停止，恢復(fù)正常生命體征；②活動耐受力增加；③活動時無暈厥、跌倒危險；④無窒息、意外吸入、食管胃底黏膜無潰爛、壞死；⑤患者心理壓力得以緩解。

4 討 論

上消化道常表現(xiàn)為急性大出血，是臨床常見急癥。其出血病情急、變化快，抗休克與迅速補(bǔ)充血容量是首選的搶救措施。因此，上消化道出血患者的早期識別，正確的出血嚴(yán)重程度的評估，快速有效的止血措施以及護(hù)理工作的密切配合是上消化道出血患者搶救成功的關(guān)鍵。

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