連續(xù)硬膜外阻滯麻醉在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用

劉運平

（榮昌縣安富中心衛(wèi)生院，重慶 402400）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）具有手術(shù)療效確切、治愈率高、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)后痛苦輕、恢復(fù)快、住院時間短等特點，逐漸為患者所接受，目前最小創(chuàng)傷的外科技術(shù)是外科發(fā)展的新趨勢。但LC對麻醉要求較高，如合適的麻醉和肌松，控制膈肌抽動，保證呼吸和循環(huán)平穩(wěn)等[1-3]。大中型醫(yī)院均選擇氣管插管全身麻醉實施該手術(shù)，在我院開展全身麻醉受多方面限制，根據(jù)我院實際情況，自2004年開始在連續(xù)硬膜外麻醉下施行LC手術(shù)，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇期LC手術(shù)患者 42例中，男17例，女25例，年齡36～70歲，體質(zhì)量45～75kg，ASA分級均為Ⅰ～Ⅱ級。其中膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎40例，膽囊息肉2例。合并高血壓7例，心肌缺血2例，輕型糖尿病2例，其他3例。

1.2 麻醉方法

術(shù)前30min肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥鈉0.1g，特別緊張焦慮的患者加用哌替啶50mg肌注，均采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，其中1例改為氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合全麻?；颊咦髠?cè)臥硬膜外穿刺體位，選胸9～10間隙正中直入（或旁正中）穿刺法，阻力消失法判斷硬膜外腔，向頭側(cè)置管3～4cm并觀察負(fù)壓情況好。推入2%鹽酸利多卡因5mL作為試驗劑量，觀察5～10min無腰麻征象，測得麻醉平面后，注入2%鹽酸利多卡因8～10mL，觀察患者反應(yīng)，特別注意腹壁肌肉松弛情況，如肌松效果不佳，可經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入0.75%布比卡因5mL，手術(shù)開始前常規(guī)靜脈滴注哌替啶50mg（術(shù)前已用者除外）、氟哌利多2.5～5mg，術(shù)中監(jiān)測NIBP、HR、R、SpO2、ECG。術(shù)中面罩吸氧（氧流量1.0～2.0L/min），術(shù)畢常規(guī)采用鼻導(dǎo)管吸氧8h。

人工氣腹過程中密切注意心率及血壓變化，必要時使用阿托品0.5～1mg，或加用麻黃堿15～30mg。術(shù)中出現(xiàn)牽拉反應(yīng)時，輔以右肩部按摩，減輕疼痛。

1.3 監(jiān)測記錄

術(shù)前、麻醉試驗劑量后、氣腹后、術(shù)畢4個時段的NIBP、HR、ECG、SpO2手術(shù)時間。術(shù)后隨訪24h惡心、嘔吐的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。

2 結(jié) 果

硬膜外腔麻醉藥用量為2%鹽酸利卡多因（14±1）mL，其中3例加用0.75%布比卡因5mL。手術(shù)過程中SpO2與術(shù)前比差異無顯著性，人工氣腹過程中HR、NIBP有19例明顯降低，11例使用阿托品，5例合用麻黃素后恢復(fù)正常，牽拉反應(yīng)發(fā)生率85%，患者右肩部疼痛時間2～10min，經(jīng)手法按摩后明顯減輕。手術(shù)最短時間為20min，最長時間為60min，全部病例均于術(shù)后6h下床活動，48h內(nèi)恢復(fù)胃腸蠕動功能，術(shù)后24～48h肛門排氣。術(shù)后隨訪惡心嘔吐率11.9%，無重度惡心嘔吐。18例術(shù)后當(dāng)日使用曲馬多止痛，肌注50～100mg/次，全部病例術(shù)后3～4d出院，無特殊并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

LC手術(shù)時間短，連臺手術(shù)多，除需維持麻醉與手術(shù)過程中各項生命體征正常平穩(wěn)外，尚應(yīng)使麻醉恢復(fù)快，以便于接臺。我們通過對以下幾個方面的重視，應(yīng)用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉施行LC手術(shù)，取得良好麻醉效果。

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

對行LC的患者除了解膽囊疾病本身外，還全面了解患者的全身情況，有無影響手術(shù)的潛在危險因素。這些因素包括：①心血管系統(tǒng)功能狀況；②肺功能；③腎功能；④肝功能；⑤內(nèi)分泌功能；⑥營養(yǎng)代謝狀態(tài)；⑦血液系統(tǒng)情況等，有異常者為高?；颊?。術(shù)前維護(hù)生理狀態(tài)的準(zhǔn)備，使患者能在較好的生理狀態(tài)下渡過LC手術(shù)過程。認(rèn)真進(jìn)行輔助檢查和實驗室檢查，如術(shù)前心電圖檢查異常者常見為S-T段改變、竇性心動過緩、病竇綜合征等，有屬功能性、器質(zhì)性或與膽囊病變本身有關(guān)的；另一些是因更年期、植物神經(jīng)功能紊亂引起的心電圖異常。無論哪種情況都應(yīng)引起高度重視，因為在LC手術(shù)中人工氣腹或牽拉膽囊時，心率會減慢，給LC帶來潛在性危險，所以發(fā)現(xiàn)心電圖異?；蛴忻黠@心臟病史者，應(yīng)做好對癥治療的工作。術(shù)前訪視患者，了解病史，盡量糾正患者的生理紊亂。如我院一位患者，女，53歲，術(shù)前有心累、氣緊癥狀，口唇輕度發(fā)紺，心電圖檢查為S-T段下移、竇性心動過速，經(jīng)心內(nèi)科會診后，予以對癥治療7d，復(fù)查心電圖正常后，方實施LC手術(shù)， 手術(shù)過程平穩(wěn)，術(shù)后恢復(fù)好。

3.2 麻醉方法的選擇

腹腔鏡手術(shù)一般不采用區(qū)域阻滯，因為區(qū)域阻滯不能良好地控制通氣，而交感神經(jīng)阻滯也增加迷走神經(jīng)反射性心律失常的發(fā)生率以及患者的不適感。大中型醫(yī)院首選氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合全麻，有利于氣腹后呼吸的管理，維持較穩(wěn)定的循環(huán)。但全麻費用太高，在農(nóng)村基層醫(yī)院不易被患者接受，基層麻醉醫(yī)生對硬膜外阻滯麻醉掌握較熟練，加上連續(xù)硬膜外麻醉施行LC手術(shù)在一些地方已有成功經(jīng)驗，我院首選連續(xù)硬膜外阻滯麻醉進(jìn)行該手術(shù)。

3.3 術(shù)中監(jiān)測及麻醉處理特點

術(shù)中常規(guī)監(jiān)測NIBP、SpO2、HR、R、ECG。本組手術(shù)時間短，最長60min，未能觀察到SpO2有下降趨勢。氣腹致腹內(nèi)壓（IAP）增高，使膈肌平行抬高，胸腔容積縮小，肺的順應(yīng)性下降，功能殘氣量減少，氣道壓力升高，因此要求術(shù)中充分供氧，我院采用無錫中原醫(yī)療器械廠生產(chǎn)的M3型麻醉機面罩供養(yǎng)，氧流量2.0～3.0L/min，遇心率、血壓下降須緊急處理，維持有效的呼吸循環(huán)功能。

3.4 因氣腹對肌松要求高，我們選擇的穿刺位置比傳統(tǒng)開腹手術(shù)略低，局麻藥濃度及首次劑量均較大，這無疑增大了麻醉的危險性，要求麻醉師有較強的應(yīng)急處理能力。

3.5 氣腹過程中腹部肌肉拉伸的機械刺激可引起疼痛，也有人認(rèn)為二氧化碳吹入期，膈肌升高，可興奮膈肌分布區(qū)域的神經(jīng)產(chǎn)生疼痛，故術(shù)中良好的鎮(zhèn)痛是麻醉及平穩(wěn)恢復(fù)的關(guān)鍵。采用手術(shù)開始前常規(guī)使用哌替啶、氟哌利多靜脈滴注，可以起到良好的鎮(zhèn)痛效果，又不致心率下降。

3.6 術(shù)中牽拉膽囊時患者常有右肩部不適感，我們采用右肩部手法按摩的方式，得以減輕癥狀。根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，該處有肩貞、肩髎、天宗、秉風(fēng)等穴，均可治療肩部疼痛。

4 小 結(jié)

施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)依據(jù)患者術(shù)前病情，選擇適應(yīng)個體的麻醉方式，重視患者的心肺功能狀況，加強術(shù)中HR、SpO2和NIBP的監(jiān)測，是提高麻醉安全的保證。本文經(jīng)分析認(rèn)為，連續(xù)硬膜外阻滯麻醉在實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，在一定范圍內(nèi)運用是安全有效的，但必須強調(diào)麻醉醫(yī)師的理論知識、操作技術(shù)水平、臨床經(jīng)驗及醫(yī)院設(shè)備條件，并加強麻醉期間的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)問題及時處理，必須做好氣管插管全麻的應(yīng)急準(zhǔn)備。但對有心肺疾患，年老體弱，肥胖的患者，以及急性膽囊炎和病情復(fù)雜，手術(shù)需時較長的患者，最好選用氣管插管靜吸復(fù)合全麻。

[1]劉俊杰,趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:789.

[2]孫來保,蔣小撲,譚敏,等.腹腔鏡脾臟切除手術(shù)的麻醉處理[J].中華麻醉雜志,2003,23(12),926.

[3]王世英,陳春洲,劉錦修. 硬膜外麻醉與全身麻醉下腹腔鏡膽囊切除術(shù)血氣SpO2觀測結(jié)果比較[J].中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志,2003,1(2):113-114.