產(chǎn)后出血的預(yù)防與處理措施的分析

梁曉輝

（吉林省白城市洮北區(qū)婦幼保健院，吉林 白城 137000）

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，目前是我國孕產(chǎn)婦死亡的首位原因。其發(fā)生率占分娩總數(shù)的2%～3%[1]。如不及時搶救，短時間內(nèi)即可出現(xiàn)失血性休克，嚴(yán)重危及產(chǎn)婦生命，休克時間過長，雖可救治，會引起腦垂體缺血、壞死繼發(fā)嚴(yán)重的腺垂體功能減退-席漢氏綜合征。為確保產(chǎn)婦的生命及身體健康，應(yīng)重視產(chǎn)后出血的防治，將近年來筆者接觸到的30例產(chǎn)后出血病例分析如下。

1 臨床資料

近年來筆者接觸到產(chǎn)后出血30例，其中初產(chǎn)婦23例，經(jīng)產(chǎn)婦7例；其中產(chǎn)后2h內(nèi)出血27例，2～24h出血2例，產(chǎn)褥期出血1例；自然分娩10例，剖宮產(chǎn)6例，胎頭吸引4例，32例新生兒全部正常。產(chǎn)后出血的原因包括：子宮收縮乏力20例，胎盤滯留6例，軟產(chǎn)道損傷3例，凝血功能障礙1例。

2 預(yù)防措施

產(chǎn)前要詳細(xì)詢問病史，特別是與本次分娩有關(guān)的病史，如經(jīng)產(chǎn)婦應(yīng)注意前次分娩是否異常，產(chǎn)褥期是否順利。

2.1 重視早期妊娠檢查

有血液病不宜妊娠者應(yīng)告知避孕，已經(jīng)懷孕者，行藥物或人工流產(chǎn)術(shù)，肝炎患者治愈后再懷孕。加強(qiáng)孕期保健，糾正貧血。

2.2 臨產(chǎn)后加強(qiáng)護(hù)理

子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血主要為產(chǎn)婦體力過度消耗，其次為產(chǎn)婦精神過度緊張、急產(chǎn)、巨大兒、雙胎等因素所致。產(chǎn)婦臨產(chǎn)時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)具體情況采取有效措施，鼓勵產(chǎn)婦多次用高熱量、高蛋白的食物和富含維生素的水果，攝取足夠的營養(yǎng)和水分，注意休息，適當(dāng)睡眠，保護(hù)產(chǎn)力，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，做好輸液及輸血的準(zhǔn)備，注意定時排空膀胱和直腸，防止產(chǎn)程延長過多消耗體力。對宮縮乏力的產(chǎn)婦，可適當(dāng)?shù)厥褂面?zhèn)靜劑，以利于休息和體力恢復(fù)。

2.3 分娩過程中的措施

在分娩的過程中，自陰道娩出胎兒時，不要過快，避免產(chǎn)婦用力過大，造成產(chǎn)道損傷。必須正確處理第三產(chǎn)程，做好產(chǎn)后搶救的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。要嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，以防急產(chǎn)而造成軟產(chǎn)道損傷，選擇會陰切開時機(jī)要適當(dāng)，手術(shù)助產(chǎn)，動作要輕，找出原因立即采取相應(yīng)措施止血。

2.4 胎盤胎膜娩出后的措施

應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤胎膜是否完整，如發(fā)現(xiàn)殘留應(yīng)嚴(yán)格無菌操作下行徒手剝離術(shù)，若手感分不清附著界限切忌以手指用力分離胎盤，因很可能是胎盤植入，這種情況應(yīng)行子宮切除術(shù)。對急產(chǎn)兒、胎兒過大等情況，應(yīng)高度注意有無產(chǎn)道損傷，如有應(yīng)及時縫合。胎兒娩出時或娩出后，立即有鮮紅血液流出，子宮收縮，輪廓清楚，查陰道、宮頸等軟產(chǎn)道無損傷，則可能為胎盤滯留或胎盤部分剝離所致。

2.5 產(chǎn)后2h的觀察

預(yù)防產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于預(yù)防產(chǎn)后2h內(nèi)的出血，胎盤娩出后2h，有人稱為第4產(chǎn)程[2]，此時由于膀胱及直腸的充盈，影響子宮收縮，或存在于末發(fā)現(xiàn)的軟產(chǎn)道損傷，均可造成出血。因此產(chǎn)后2h仍應(yīng)將產(chǎn)婦留在產(chǎn)房進(jìn)行嚴(yán)密觀察，并及時排空膀胱，防止膀胱過度充盈；壓出子宮內(nèi)的積血，使子宮收縮，若發(fā)現(xiàn)出血應(yīng)查明原因，及時處理。陰道出血必須測量，以免過低估計(jì)產(chǎn)后出血量。產(chǎn)后出血固然發(fā)生在2h之內(nèi)，但也容易忽視2h以后出血的情況，應(yīng)定期巡視，及早發(fā)現(xiàn)，及早處理。

3 治療措施

產(chǎn)后出血來勢兇猛，一旦發(fā)生，嚴(yán)重威脅著產(chǎn)婦安全，必須全力以赴地進(jìn)行搶救，治療原則是：根據(jù)原因迅速止血，及時補(bǔ)充血容量，搶救休克，抗感染。

3.1 抗休克

注意保暖，取平臥位，吸氧（流量6～8L/min），留置導(dǎo)尿以記錄每小時尿量。常規(guī)監(jiān)護(hù)血壓、脈搏、失血量、瞳孔、反射、患者藥物反應(yīng)，進(jìn)出液量等并記錄完整。確保輸液通道暢通，必要時可開通2～3條靜脈輸液通道，穿刺宜用12號針頭，必要時做靜脈切開。保證有效的通氣量，可加壓給氧，氧流量達(dá)5～6L/min。準(zhǔn)確估計(jì)出血量對搶救成功至關(guān)重要。輸血補(bǔ)液時注意心臟負(fù)荷。

3.2 迅速了解出血的原因，及時處理

迅速找出血原因，立即采取相應(yīng)措施制止出血。胎盤娩出前有陰道出血，需設(shè)法使胎盤及時娩出。胎盤娩出后，應(yīng)立即檢查胎盤是否完整，子宮收縮情況，產(chǎn)道有無裂傷、血液凝固情況。迅速輸液備血，出血活躍及量多，應(yīng)及早開放靜脈通路立即輸液、輸血。

3.3 子宮收縮乏力引起產(chǎn)后出血的處理

任何影響子宮肌纖維正常收縮和縮復(fù)功能的因素，都會引起產(chǎn)后子宮收縮乏力，這是產(chǎn)后出血的主要原因。此時，應(yīng)迅速按摩子宮，將宮腔內(nèi)積血擠出，促進(jìn)子宮收縮，用一手拇指置于子宮底前壁，四指在后，均勻有節(jié)律按摩宮底。也可用一手握拳置于陰道前彎隆，頂住子宮前壁，另一手經(jīng)腹部置于子宮后壁，雙手相對緊握子宮按摩?？山o縮宮素10～20u或麥角新堿0.2mg宮壁注射、肌注或靜脈點(diǎn)滴。膀胱充盈者要立即導(dǎo)尿排空膀胱，經(jīng)雙合診按摩子宮，壓迫子宮動脈、腹主動脈，仍出血時，應(yīng)考慮宮腔內(nèi)堵塞。用手或卵圓鉗將無菌紗條送入子宮內(nèi)，紗條必須從子宮底開始緊塞。使子宮不留腔隙，24h后取出。取出前先肌注宮縮劑，并給抗菌藥物預(yù)防感染，此法目前己少用，在無輸血，無手術(shù)條件下可作為應(yīng)急措施。經(jīng)以上處理無效時，可在抗休克，輸血的同時切除子宮。

3.4 胎盤滯留引起產(chǎn)后出血的處理

胎兒娩出后要密切觀察胎盤剝離現(xiàn)象。迅速娩出胎盤并檢查是否完整，如有胎盤殘留應(yīng)清理宮腔，如胎盤剝離不全及胎盤粘連，出血量少者可從腹部按摩子宮，并囑產(chǎn)婦向下屏氣，迫使胎盤娩出。對第三產(chǎn)程超過15min，尚無胎盤剝離征象，若出血多應(yīng)急行人工剝離胎盤術(shù)并取出，若胎盤嵌頓于子宮頸內(nèi)口，可用阿托品0.5～1.0mg或哌替啶100mg皮下注射，便宮頸內(nèi)口松解，胎盤自然娩出；或在乙醚麻醉下取出胎盤，如為植入性胎盤，應(yīng)迅速切除子宮。

3.5 軟產(chǎn)道損傷引起產(chǎn)后出血的處理

應(yīng)認(rèn)真檢查，仔細(xì)縫合，宮頸裂傷時仍需注意有無腹腔出血。

3.6 凝血功能障礙

凝血功能障礙需立即測血小板，出凝血時間，纖維蛋白原含量，3P試驗(yàn)測定，消除病因是控制播散性血管內(nèi)凝血的關(guān)鍵[2]。發(fā)病早期適量應(yīng)用肝素，晚期血液處于高纖溶狀態(tài)，應(yīng)輸新鮮血液補(bǔ)充凝血因子，并使用抗纖溶劑。

3.7 上述措施無效時的處理

對于上述各種治療措施不能控制出血的患者，需迅速考慮子宮切除，產(chǎn)后出血量多，應(yīng)補(bǔ)充血量，次日查血紅蛋白，如仍貧血者，應(yīng)服用補(bǔ)血藥物，同時給抗菌藥物預(yù)防感染。剖宮產(chǎn)后晚期產(chǎn)后出血，應(yīng)考慮子宮切口裂開，不宜刮宮及堵塞，考慮剖腹檢查，視情況考慮子宮切除，陰道分娩24h后有產(chǎn)后大出血者，應(yīng)行產(chǎn)后刮宮，刮出物送病理檢查，并化驗(yàn)血HCG，以考慮是否為胎盤殘留，副葉胎盤殘留或其他問題。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002.

[2]林建華,林其德,劉建華,等.產(chǎn)后出血的重新評估[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2002,18(2):89.