PPH加硬化劑注射術(shù)治療直腸黏膜內(nèi)脫垂13例

張小紅

（重慶中醫(yī)學(xué)院附屬銅梁中醫(yī)院肛腸科，重慶 402560）

2009年1月至2011年3月，筆者對(duì)經(jīng)保守治療無效的13例直腸黏膜內(nèi)脫垂患者采用PPH加硬化劑注射術(shù)，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男4例，女9例，其中經(jīng)產(chǎn)婦9例；年齡21～63歲，其中，21～35歲2例，36～50歲3例，50歲以上4例，屬直腸前壁黏膜脫垂4例，全周黏膜內(nèi)脫垂9例，并發(fā)痔10例，所有患者均有排便困難，排便不全感及肛門阻塞感，并有肛門下墜感的2例，黏液血便4例。全部病例經(jīng)排糞造影，報(bào)告為直腸黏膜內(nèi)脫垂。

1.2 方法

采用（蘇州法蘭克曼）直管型肛痔吻合器，骶管麻醉取膀胱截石位，探查肛管直腸，如果直腸黏膜套疊嚴(yán)重，可行直腸中段及直腸下段兩次PPH。本組中有4例使用雙把吻合器，有13例使用單把吻合器。具體步驟如下：①PPH操作過程：消毒肛管直腸下端，術(shù)前充分?jǐn)U肛使肛門松弛，用組織鉗夾住牽拉肛緣皮膚，納入肛管擴(kuò)張器，用7號(hào)絲線將其與肛周皮膚縫扎固定，用紗布在肛管擴(kuò)張器上端將黏膜向上推，保持直腸下端平整，置入肛鏡縫扎器，用7號(hào)絲線自3、9點(diǎn)處分別做直腸中段黏膜下層順時(shí)針方向環(huán)形雙荷包縫合。將旋開PPH吻合器頭端置入至荷包線上方，逐一牽收緊，兩側(cè)縫線分別打結(jié)，以帶線器經(jīng)吻合器側(cè)孔引出荷包線并向手柄方向牽緊，同時(shí)旋緊吻合器，再將吻合器擊發(fā)，保持擊發(fā)狀態(tài)約20s后，旋松吻合器輕取出。檢查并清創(chuàng)吻合口，有出血或吻合不全用0號(hào)可吸收線8”字縫扎止血；檢查吻合器中心桿附著切除組織的完整性及寬度；②直腸周圍三間隙注射（硬化療法）。雙側(cè)骨盆直腸間隙注射，取1∶1濃度消痔靈液，用5號(hào)封閉針頭于截石位3點(diǎn)位距肛緣1.5cm處進(jìn)針，術(shù)者左手食指伸入肛內(nèi)引導(dǎo)，先刺入皮膚，經(jīng)外括約肌平行肛管上行，通過坐骨直腸窩，再行上穿過提肛肌，針尖有落空感，即進(jìn)入骨盆直腸間隙，進(jìn)針深度9～10cm，回抽無血后，呈柱狀退針并注射藥液10mL；更換針頭后同法注射對(duì)側(cè)（截石位9點(diǎn)） 直腸間隙。直腸后間隙注射：更換針頭，在肛門與尾骨間皮膚中點(diǎn)進(jìn)針，針體沿直腸后壁進(jìn)入，術(shù)者左手食指伸入肛內(nèi)引導(dǎo)，進(jìn)針6～7cm，即達(dá)直腸后間隙，回抽無血后，退針同時(shí)注入1∶1濃度消痔靈液約10mL直腸三間隙注射藥液總量45～50mL。

檢查肛管直腸有無出血。再次消毒術(shù)區(qū)，塞太寧栓，以凡士林紗條填入肛內(nèi)，無菌紗布覆蓋包扎肛門。術(shù)后臥床休息，禁食，控制排便2d，常規(guī)給予抗生素及支持治療，并于每日排便后給予太寧栓肛內(nèi)換藥，以潤(rùn)滑肛管，保護(hù)黏膜。

1.3 療效判斷

優(yōu)：術(shù)前排便困難，排便不全感，肛門阻塞感，骶部下墜感，黏液血便及瀉藥依賴等癥狀消失；良：術(shù)前癥狀基本消失，偶有輕度下墜或排便時(shí)肛門不適感；中：術(shù)前癥狀大部分消失，僅有輕度下墜，排便不盡或排便時(shí)肛門不適感，大便能通排，2次/d，或1次/2d；術(shù)前癥狀基本存在。

2 結(jié) 果

本組術(shù)后隨訪3個(gè)月～2年，復(fù)查結(jié)果:優(yōu)7例（53%），良3例（23%），中2例（15%），差1例（0.07%），總有效率92.3%。

3 討 論

直腸黏膜內(nèi)脫垂是指單純直腸黏膜層折入遠(yuǎn)側(cè)腸腔或肛管內(nèi)，不超出肛門外緣，并在糞便排除后持續(xù)存在，是出口梗阻型便秘中較常見的類型。該病是臨床常見疾病，以女性多見，50～70歲多發(fā)。一般認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制是長(zhǎng)期腹內(nèi)壓增加，導(dǎo)致盆底薄弱，最終引起直腸黏膜內(nèi)脫垂，其癥狀以排便梗阻感、肛門墜脹、便次增加，直腸排空不盡為最突出。其他常見癥狀有黏液血便、腹痛、腹瀉、排尿異常等。臨床上將直腸黏膜內(nèi)脫垂根據(jù)黏膜脫垂的深度分為三度：Ⅰ度為<1.5cm，Ⅱ度為1.6～3.0cm，Ⅲ度為>3.1cm，其臨床診斷主要根據(jù)臨床癥狀，直腸內(nèi)鏡檢查和排糞造影。另外Choi的研究顯示直腸黏膜內(nèi)脫垂的程度越重，肛管高壓帶越短，靜息壓及收縮壓更低，肛管隨意弛緩反射更差，直腸感覺更遲鈍，直腸容積也更小，此時(shí)就更容易出現(xiàn)肛門墜脹、便次增加，直腸排空不盡等不適。PPH即是治療直腸黏膜脫垂和痔的方法。1997年由Pescatori報(bào)道采用經(jīng)肛門吻合器直腸黏膜切除術(shù)用于治療直腸黏膜脫垂。1998年意大利學(xué)者Longo將此技術(shù)用于治療痔的脫垂，Longo認(rèn)PPH環(huán)形切除直腸下端2～3cm黏膜和黏膜下組織，恢復(fù)直腸下端正常解剖結(jié)構(gòu)，使下移的直腸黏膜復(fù)位，完成PPH有兩個(gè)關(guān)鍵因素，一是荷包縫合的位置，通常在齒線上方3～4cm，且2荷包間距1.0～2.0cm，保證切除黏膜環(huán)長(zhǎng)度達(dá)到3.0～5.0cm；二是荷包縫合的深度，必須保證荷包縫合在黏膜下層而不傷及肌層，并且環(huán)形不遺漏，以確保切除黏膜黏膜環(huán)的完整性。

PPH是治療痔病的一種新的術(shù)式，具有痛苦小，愈合快、出血少、療效可靠等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)廣泛運(yùn)用于臨床。其治療直腸前突的機(jī)制在于通過環(huán)形切除脫垂，冗長(zhǎng)的直腸黏膜，就可以懸吊、提拉松弛的直腸黏膜，消除囊袋的形成，使直腸前壁成為一個(gè)緊繃的界面，不再產(chǎn)生前突為加固直腸前壁，同時(shí)結(jié)合消痔靈直腸前壁的黏膜下注入，局部組織產(chǎn)生較強(qiáng)的致炎作用，使周圍組織蛋白凝固及無菌致炎作用，致炎后纖維組織喪增生，致使黏膜層及組織粘連固定，直腸陰道隔得到加強(qiáng)變厚，從而改變直腸陰道隔松弛狀態(tài)，排便困難得到改善。