微創(chuàng)技術(shù)在骨外科中的應(yīng)用現(xiàn)狀分析

劉發(fā)生

（萊蕪市人民醫(yī)院急診外科，山東 萊蕪 271100）

外科手術(shù)是治療疾病的基本手段，它在驅(qū)除病魔的同時(shí)，也對(duì)身體產(chǎn)生了負(fù)面效應(yīng)，因此手術(shù)療效高，損傷小是外科醫(yī)師一直追求的最高境界，隨著微創(chuàng)理念的產(chǎn)生與微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用，推動(dòng)了臨床骨科技術(shù)的發(fā)展，特別是醫(yī)師操作技術(shù)的日益成熟，醫(yī)療設(shè)備與技術(shù)的不斷完善，以及人們對(duì)健康和美容提出的更高要求，使得微創(chuàng)技術(shù)成為現(xiàn)代外科重要的發(fā)展趨勢(shì)之一[1-7]，本文擬對(duì)微創(chuàng)技術(shù)在骨外科的應(yīng)用現(xiàn)狀作如下分析。

1 微創(chuàng)技術(shù)在骨科的應(yīng)用現(xiàn)狀

1.1 微創(chuàng)技術(shù)與骨折治療

當(dāng)今社會(huì)進(jìn)步導(dǎo)致醫(yī)學(xué)事業(yè)突飛猛進(jìn)，微創(chuàng)技術(shù)迅速發(fā)展，人們對(duì)骨折生物學(xué)環(huán)境與骨折愈合關(guān)系的認(rèn)識(shí)也不斷的深入，骨折間接復(fù)位，生物學(xué)固定方式代替了單純強(qiáng)調(diào)機(jī)械性固定骨折的固定原則和固定方法。微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用和保護(hù)骨折端局部血運(yùn)的重要性得以強(qiáng)調(diào)，骨折個(gè)體化治療的理念也得以充分體現(xiàn)。微創(chuàng)治療觀念的逐步形成，最大限度地降低了醫(yī)源性損傷，以簡(jiǎn)捷、有效的方法治療骨科疾患，使修復(fù)組織處于較理想的生物學(xué)環(huán)境，利于術(shù)后功能康復(fù)，客觀上促進(jìn)了骨折治療觀念的轉(zhuǎn)變。

1.2 微創(chuàng)技術(shù)與關(guān)節(jié)外科

1.2.1 微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

隨著微創(chuàng)技術(shù)在骨科領(lǐng)域的不斷拓展，全髖關(guān)節(jié)置換的微創(chuàng)術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，并具有以下優(yōu)勢(shì)：失血和肌肉破壞更少，術(shù)后髖關(guān)節(jié)更加穩(wěn)定，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好；術(shù)后疼痛更輕；住院時(shí)間縮短；減少了物理治療程序；皮膚切口小，手術(shù)瘢痕?。唤档土酸t(yī)療和護(hù)理費(fèi)用，能迅速恢復(fù)勞動(dòng)能力；術(shù)后髖關(guān)節(jié)感染率低，患者滿意度高。

1.2.2 微創(chuàng)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

傳統(tǒng)的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)切口通常會(huì)破壞股四頭肌的力學(xué)結(jié)構(gòu)或?qū)е麦x骨外翻，尋求更好的切口以解決上述弊端的微創(chuàng)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，近年得到不斷完善與發(fā)展。

1.2.3 關(guān)節(jié)鏡介導(dǎo)下的微創(chuàng)骨科

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)被認(rèn)為是骨科領(lǐng)域最早的微創(chuàng)技術(shù)。近年來(lái)關(guān)節(jié)鏡外科得到了驚人的發(fā)展，不僅顯著深化了人們對(duì)關(guān)節(jié)局部的活體結(jié)構(gòu)、生理及病理的認(rèn)識(shí)，極大提高了關(guān)節(jié)疾病的確診率和診療范圍，而且完成了許多常規(guī)手術(shù)很難完成的關(guān)節(jié)內(nèi)病變手術(shù)；不僅由初創(chuàng)時(shí)期單純的膝關(guān)節(jié)發(fā)展到肩、髖、肘、腕、踝甚至指（趾）間關(guān)節(jié)，而且從以往關(guān)節(jié)內(nèi)疾病的檢查診斷發(fā)展到鏡下的手術(shù)治療和功能重建。

2 微創(chuàng)技術(shù)在脊柱外科的發(fā)展現(xiàn)狀

2.1 微創(chuàng)通道下顯微椎間盤髓核摘除術(shù)

通過微創(chuàng)通道下進(jìn)行顯微椎間盤髓核摘除術(shù)，治療椎間盤突出癥是目前美國(guó)最常應(yīng)用的微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)。系統(tǒng)由一系列同心擴(kuò)張?zhí)坠芎筒煌L(zhǎng)度的薄壁管狀工作通道組成。工作通道的直徑為18mm，手術(shù)通常是在工作通道下采用顯微鏡完成。特定部位的病理改變決定工作通道的安放位置。微創(chuàng)腰椎減壓術(shù)可以對(duì)中央椎管，側(cè)隱窩和椎間孔區(qū)域進(jìn)行充分減壓。此外還可以對(duì)椎間孔外的椎間盤組織進(jìn)行切除。對(duì)不同區(qū)域進(jìn)行減壓之前需要計(jì)劃手術(shù)路徑。對(duì)于椎間孔外神經(jīng)減壓可以將工作通道安放在橫突間的橫突間膜上，首先確定橫突間膜并打開以顯露出行根，一旦出行根被確定便可在神經(jīng)根的深部找到突出的椎間盤組織。

2.2 微創(chuàng)腰椎半椎板切除術(shù)

微創(chuàng)腰椎減壓的一個(gè)重要原則是保留多裂肌在棘突上的腱性止點(diǎn)。采用半椎板切除技術(shù)，通過工作通道可以在單側(cè)進(jìn)行徹底的椎管減壓。將工作通道向背側(cè)傾斜可以看到棘突的下面和對(duì)側(cè)椎板，將硬膜囊輕輕下壓，切除黃韌帶和對(duì)側(cè)上關(guān)節(jié)突，從而完成雙側(cè)減壓。上位腰椎的解剖結(jié)構(gòu)與下位腰椎不同。在L3及以上水平，在棘突和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間的椎板很窄，若采用單側(cè)入路，為了對(duì)同側(cè)側(cè)隱窩進(jìn)行減壓，必須對(duì)同側(cè)的上關(guān)節(jié)突進(jìn)行較多切除。另一種選擇可以采用雙側(cè)入路技術(shù)，通過左側(cè)半椎板切除來(lái)完成對(duì)右側(cè)側(cè)隱窩的減壓，反之亦然。

2.3 經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)

經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（TLIF）是經(jīng)過椎間孔從單側(cè)顯露椎間隙。因而與需雙側(cè)完成的PLIF手術(shù)相比，TLIF手術(shù)對(duì)神經(jīng)結(jié)構(gòu)的牽拉較小。TLIF手術(shù)的一個(gè)主要優(yōu)點(diǎn)是通過一個(gè)單獨(dú)的后方切口可以同時(shí)完成后方的腰椎管減壓和前方的椎間融合。最初術(shù)后疼痛較輕，康復(fù)快，住院時(shí)間短，并發(fā)癥發(fā)生率低。微創(chuàng)TLIF手術(shù)處理翻修病例是具有挑戰(zhàn)性的，應(yīng)該由微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。PLIF手術(shù)能夠獲得更佳的臨床效果和更短的住院時(shí)間。其優(yōu)點(diǎn)是：脊柱后方結(jié)構(gòu)的保留；避免向橫突外側(cè)剝離；雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)完全切除；較少的神經(jīng)損害并發(fā)癥；避免使用自體髂骨植骨，都與臨床效果的改善密切相關(guān)。

2.4 側(cè)方腰椎椎間融合術(shù)

腰椎椎間融合是一項(xiàng)非常普遍的技術(shù)，優(yōu)點(diǎn)如下：去除作為疼痛來(lái)源的椎間盤組織；高融合率；恢復(fù)椎間隙高度和腰椎前凸。腰椎椎間融合包括經(jīng)前路椎間融合，經(jīng)后方椎間融合，經(jīng)椎間孔椎間融合或內(nèi)窺鏡下經(jīng)腹膜外入路側(cè)方椎間融合。微創(chuàng)腹膜后經(jīng)腰大肌途徑側(cè)方椎間融合術(shù)，是在神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)和透視引導(dǎo)下在腹膜后腔隙經(jīng)腰大肌完成的。

2.5 微創(chuàng)后路固定技術(shù)

微創(chuàng)椎弓根螺釘植入可以采用經(jīng)皮或旁正中小切口入路實(shí)現(xiàn)，其目的都是為了盡量保護(hù)多裂肌的功能。經(jīng)皮椎弓根螺釘植入技術(shù)是在透視引導(dǎo)下采用。Jamshidi套管針進(jìn)行椎弓根穿刺，將套管針置入椎弓根內(nèi)后拔出穿刺針，沿套管插入導(dǎo)絲。沿導(dǎo)絲安放序列擴(kuò)張導(dǎo)管將軟組織擴(kuò)開，然后在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下進(jìn)行攻絲和中空椎弓根螺釘?shù)闹踩搿＿B接棒可以采用經(jīng)皮的方式安放以減少對(duì)軟組織的損傷。微創(chuàng)小切口椎弓根螺釘植入技術(shù)是在椎弓根外側(cè)緣稍偏外做一縱向切口，然后在多裂肌和最長(zhǎng)肌之間進(jìn)行分離。在對(duì)軟組織進(jìn)行逐級(jí)擴(kuò)張之后，安放工作通道，顯露峽部及頭側(cè)和尾側(cè)的乳狀突，采用高速磨鉆開口，然后以椎弓根探子錐入椎弓根。使用中空或非中空椎弓根螺釘均可。在工作通道下可以對(duì)峽部，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，橫突做去皮質(zhì)處理以進(jìn)行植骨融合。相比經(jīng)皮椎弓根螺釘植入技術(shù)，微創(chuàng)小切口植入技術(shù)有如下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：首先，可以直視下辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)，使用中空或非中空椎弓根螺釘均可。其次，該技術(shù)顯露出較大的區(qū)域來(lái)進(jìn)行后方植骨融合操作。然而，采用微創(chuàng)小切口植入技術(shù)有可能傷及脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支，使得頭側(cè)節(jié)段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)失去了該神經(jīng)的支配。

2.6 局限性和缺點(diǎn)

在所有的微創(chuàng)椎弓根螺釘植入技術(shù)中，經(jīng)皮植入技術(shù)對(duì)軟組織的損傷最小，因此常被應(yīng)用于單節(jié)段或多節(jié)段的融合手術(shù)。然而該技術(shù)的應(yīng)用依賴于術(shù)中多維透視監(jiān)測(cè)。采用先進(jìn)的多維透視設(shè)備，所帶來(lái)的植入時(shí)間延長(zhǎng)，射線的累計(jì)暴露量也相應(yīng)增加。有研究報(bào)道透視引導(dǎo)下植入椎弓根螺釘使外科醫(yī)師接受的射線劑量是非脊柱骨科手術(shù)所接受射線量的10～12倍。而操作技術(shù)上的難度和缺乏足夠的訓(xùn)練機(jī)會(huì)也阻礙著微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的廣泛應(yīng)用。使大多數(shù)醫(yī)師并沒有繼續(xù)開展脊柱微創(chuàng)手術(shù)。為了改善微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)的學(xué)習(xí)則需要更好的理解手術(shù)操作過程中最具挑戰(zhàn)的部分，從而研發(fā)出更合適的手術(shù)器械，此外完善培訓(xùn)技巧也非常重要。

3 結(jié) 論

由此可見，微創(chuàng)技術(shù)在骨外科手術(shù)中的重要性及有效性，但微創(chuàng)技術(shù)也有其適應(yīng)證和禁忌證，只有應(yīng)用在選對(duì)適應(yīng)證的前提下才會(huì)取得良好的治療效果，這一療效需要經(jīng)過多年的臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)，不僅需要嚴(yán)密的理論依據(jù)，嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的實(shí)驗(yàn)方法，而且需要充分的臨床驗(yàn)證，客觀評(píng)價(jià)分析，只有反復(fù)實(shí)踐，前瞻性研究和長(zhǎng)期隨訪，才能得到最終結(jié)果。

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