瀉法臨床應(yīng)用體會(huì)

李瑞娟，王 燕

(河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州450000)

瀉法又稱(chēng)下法、攻下、通里等，為中醫(yī)治療八法之一，是驅(qū)邪的重要手段，具有瀉熱驅(qū)邪、蕩滌腸胃、消除積滯、調(diào)暢氣機(jī)、保津存陰等功能。大量研究［1］表明，瀉下藥物大都具有抗菌、消炎、改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)平滑肌張力、改變腸內(nèi)滲透壓、抑制毒素、降低顱內(nèi)壓、改善腦水腫等作用，臨床可用來(lái)治療多種疾病，應(yīng)用范圍十分廣泛，只要運(yùn)用得當(dāng)，即有收效快、作用強(qiáng)、效果顯著等特點(diǎn)。筆者將使用瀉法的臨床體會(huì)介紹如下。

1 瀉法的出處

瀉法最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中就有“其下者，引而竭之，中滿(mǎn)者瀉之于內(nèi)”的記載，即病在下部，可用疏導(dǎo)瀉下的方法驅(qū)除之;病在中部而見(jiàn)脹滿(mǎn)，可用瀉法以消其堅(jiān)滿(mǎn)。張仲景在《傷寒雜病論》中對(duì)于瀉法的方劑組成、適應(yīng)癥及禁忌癥等有更詳細(xì)的描述，他在《辨陽(yáng)明病脈證并治》中所創(chuàng)的三承氣湯至今仍廣泛運(yùn)用于臨床。后世歷代醫(yī)家在此基礎(chǔ)上又逐步有所發(fā)揮，特別是張子和對(duì)于瀉法的應(yīng)用已達(dá)到了至精至熟的程度，張氏認(rèn)為:“積聚陳莝去而腸胃活，癥瘕盡而營(yíng)衛(wèi)昌，不補(bǔ)之中有真補(bǔ)存焉?！睆埵蠈?duì)瀉法的運(yùn)用有獨(dú)到之處，在醫(yī)學(xué)史上獨(dú)樹(shù)一幟，被后世喻為攻下派。

2 瀉法種類(lèi)

病有寒熱虛實(shí)、輕重緩急，患者體質(zhì)有強(qiáng)弱不同，要辨病和辨證相結(jié)合施以瀉法。歷代醫(yī)家根據(jù)病情的不同需要，創(chuàng)制了許多瀉下的有效方法，如將瀉法分別與理氣、活血化瘀、清熱解毒、消食導(dǎo)滯、祛痰化濁等療法配合使用，可以相輔相成，提高臨床療效。根據(jù)瀉法的臨床功用，可分出以下幾種類(lèi)型。

2.1 清熱瀉下法

本法主要使用苦寒瀉熱通便的藥物，如大黃、芒硝等為主，再配合其他清熱藥，其功用是通便瀉熱。通便是手段，瀉熱是目的，是瀉法中最常用的一種療法。臨床中主要使用這種方法來(lái)治療熱邪內(nèi)傳胃腸，熱盛傷津，邪熱與腸道中的燥屎相結(jié)，臨床出現(xiàn)大便秘結(jié)，脘腹?jié)M痛，高熱譫語(yǔ)，舌苔焦黃，脈滑實(shí)有力等，即《傷寒論》中所說(shuō)的陽(yáng)明腑實(shí)證。這類(lèi)疾病并非胃腸病，而是胃腸以外的疾患，如乙腦、流腦、肺炎等，在病程的一定階段，往往見(jiàn)有此類(lèi)表現(xiàn)。此時(shí)疾病的部位雖然不在消化道，但以中醫(yī)辨證來(lái)看，只要是陽(yáng)明實(shí)熱證，均可使用寒下法，迅速消除病邪，降低體溫，加快炎癥吸收，減輕全身毒性反應(yīng)，改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，控制病情發(fā)展，明顯縮短病程，著名的三承氣湯就是這類(lèi)方劑的代表。其他如白虎承氣湯、增液承氣湯，以及導(dǎo)赤承氣湯等，都是在承氣湯的基礎(chǔ)上化裁而成［2］。

2.2 和解瀉下法

用苦寒瀉下藥，如大黃等配以和解藥柴胡、黃芩等組合成方，具有瀉下兼和解的雙重作用;如用小柴胡湯和小承氣湯合并組成的大柴胡湯，可謂和解瀉下法的代表方，其基本方由柴胡、黃芩、大黃、枳實(shí)、半夏、白芍、生姜、大棗等藥物組成。從某種意義上來(lái)說(shuō)，這類(lèi)方劑也可看作是清熱瀉下法的變種，但從臨床效果來(lái)看，又和清熱瀉下法有所不同。用以治療少陽(yáng)(肝膽系統(tǒng))、陽(yáng)明(胃腸系統(tǒng))合病，一方面見(jiàn)往來(lái)寒熱、胸脅苦滿(mǎn)等少陽(yáng)病，另一方面又見(jiàn)嘔吐、煩躁、心下痞硬，或心下滿(mǎn)痛、大便干結(jié)(或協(xié)熱下利)、舌苔黃等陽(yáng)明實(shí)熱證。這時(shí)使用瀉法，一方面是治療陽(yáng)明腑實(shí)，另一方面也有利于和解少陽(yáng)。中醫(yī)所謂的少陽(yáng)陽(yáng)明合病和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說(shuō)的某些急腹癥的臨床表現(xiàn)有許多相似之處。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，此類(lèi)疾病邪氣亢盛，病機(jī)多為食滯胃腸，氣血瘀滯，邪熱與燥屎互結(jié)，導(dǎo)致腹痛劇烈，堅(jiān)實(shí)拒按，不能飲食，大便干結(jié)或不通，甚至伴高熱煩躁，應(yīng)因勢(shì)利導(dǎo)，排除積滯，擬大小承氣湯加味。所以，近年來(lái)不斷有資料［3］顯示，使用本法治療膽囊炎、膽石癥、胰腺炎、闌尾炎、急性腸梗阻以及胃穿孔等疾病確有療效。

2.3 逐飲(痰)瀉下法

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，痰不僅存在于呼吸道內(nèi)，身體其他部位如心、腦、腸間、胸膈、腹腔、皮下、四肢等無(wú)處不到。痰稀薄者即為飲，由痰飲所引致的疾病十分廣泛。治療上，除用溫陽(yáng)化飲、芳香化濁之外，另一個(gè)重要的方法就是借助下瀉來(lái)驅(qū)逐痰飲，從而消除由痰飲所引起的一系列癥狀［4］。本法又可一分為二:一類(lèi)以逐飲為主，如十棗湯，主要用于水飲壅盛于里之實(shí)證，借助瀉水排出體內(nèi)多余的水液，從而達(dá)到消除積水腫脹的目的。該類(lèi)方藥毒性及副作用較大，藥性峻猛(其副作用和西藥快速大量利尿、放腹水相仿)，使用時(shí)需注意患者體質(zhì)，應(yīng)嚴(yán)格掌握劑量及服用方法，謹(jǐn)慎從事。另一類(lèi)為逐痰劑，如礞石滾痰丸(大黃、黃芩、礞石、沉香)，功效為降火逐痰，主治熱結(jié)頑痰、日久不愈，以致發(fā)作癲狂、驚癇等，除精神神經(jīng)癥狀外，或有痰黃而稠，大便秘結(jié)，苔黃厚膩，脈滑數(shù)有力等。中醫(yī)用這類(lèi)瀉法來(lái)治療因痰所致的某些精神意識(shí)障礙，如精神分裂癥、狂躁型精神病、癔病以及癲癇等［5］，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為這類(lèi)疾病是由于痰火竄擾心神所致，因而可用降火逐痰的治療方法，通過(guò)此種瀉法達(dá)到鎮(zhèn)靜安神、開(kāi)竅醒腦的治療目的，使紊亂的神經(jīng)功能趨于協(xié)調(diào)。

2.4 活瘀瀉下法

中醫(yī)在治療瘀血證時(shí)，除使用活血散瘀藥物之外，還往往配以瀉下藥。根據(jù)中醫(yī)理論，瀉下是為了給瘀血以出路，從而提高活血的效果，如桃仁承氣湯、大黃牡丹皮湯，此方中的大黃既有活血化瘀作用，又有導(dǎo)瀉作用，確能加強(qiáng)活血化瘀的效果。通過(guò)這種瀉下，可以促進(jìn)血液流動(dòng)加速，并促進(jìn)瘀血吸收，從而加強(qiáng)活血化瘀藥物的作用。消化道瘀血、腹部瘀血證如腹痛、腸梗阻、胃穿孔、潰瘍病、痛經(jīng)等，無(wú)疑均為本法的適應(yīng)癥，即使是腹部以外其他臟器的瘀血，亦同樣可以使用大黃之類(lèi)的瀉下藥。如文獻(xiàn)研究［6］表明，濕熱、濕濁、瘀血等標(biāo)實(shí)證在慢性腎衰竭中的地位受到許多學(xué)者的重視，有學(xué)者采用清熱化濕、活血瀉濁法治療慢性腎衰竭的濕熱濁瘀證，治療后患者癥狀明顯改善，血肌酐、血尿素氮均有明顯下降，內(nèi)生肌酐清除率上升，說(shuō)明瀉法能夠改善腎功能，在延緩慢性腎衰竭病程進(jìn)展方面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)［7］。當(dāng)然通過(guò)瀉下，如何加速血流，促進(jìn)組織對(duì)瘀血的吸收，其作用機(jī)制還有待于進(jìn)一步研究。

2.5 祛寒瀉下法

祛寒瀉下法又叫溫下法，常用瀉下藥大黃、芒硝等，再配以溫中散寒的附子、干姜等，功用為祛寒通便，主要用于消化道有寒冷積滯之病，即所謂的里寒實(shí)證，其表現(xiàn)如脘腹冷痛，大便秘結(jié)，手足不溫，口淡不渴，舌苔白滑，脈象沉遲等，如《金匱要略》的大黃附子湯可用來(lái)治療腸蠕動(dòng)功能低下，或腸麻痹、腹脹腹水患者，有可下之證且體質(zhì)虛弱者。

2.6 消積瀉下法

中醫(yī)在治療所謂的食積停滯引起的腹脹滿(mǎn)，惡食敗腐引起的腹痛或腹瀉，以及小兒疳積、腹大消瘦、喜食異物等癥時(shí)，常常在健脾消食的藥物中加入大黃、巴豆等藥，如枳實(shí)導(dǎo)滯丸(大黃、枳實(shí)、神曲、茯苓、黃芩、黃連、白術(shù)、澤瀉)，治療積滯內(nèi)阻、郁而生熱引起的諸癥。肥兒丸治療小兒疳積，即是借助瀉下法來(lái)消除積滯，以消為補(bǔ)的一種治法。

2.7 潤(rùn)腸瀉下法

本法主要用于所謂素體火盛、腸胃干燥所致的習(xí)慣性便秘，或年老津枯、病后傷津，或產(chǎn)后血虛等原因所致的便秘。常用滋潤(rùn)、滑腸之藥物如杏仁、麻仁、肉蓯蓉等，有時(shí)也可適當(dāng)加入大黃等瀉下劑。本法通便本身就是目的，一般不涉及其他外邪，代表方劑如五仁丸、麻子仁丸等。

3 臨床應(yīng)用

由此可見(jiàn)，瀉法應(yīng)用極為廣泛，許多不同疾病在發(fā)展到一定階段，往往為痰積、瘀血、食積、燥以及其他外邪內(nèi)阻中焦，以致腑氣不暢，此時(shí)都可以考慮使用瀉法。歸納起來(lái)，有以下幾種情況。

①以熱結(jié)為主者。此為《傷寒論》中所說(shuō)的邪熱內(nèi)傳陽(yáng)明，與腸中燥屎互結(jié)，臨床出現(xiàn)“痞、滿(mǎn)、燥、實(shí)”等證，乙腦、流腦、敗血癥以及其他傳染病，在病程的極期多出現(xiàn)此種表現(xiàn)。②以腹痛為主者。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，六腑之氣應(yīng)通暢無(wú)阻，如因某種因素而致腑氣不通，即可出現(xiàn)疼痛，如腸梗阻、膽石癥、胰腺炎、胃穿孔以及闌尾炎等，在一定階段都要使用瀉法來(lái)通腑氣。③以瘀血為主者。此為女性閉經(jīng)、宮外孕、膀胱炎、消化道出血等，在治療過(guò)程中亦多配合瀉法。④以痰飲為主者。如肝硬化門(mén)脈高壓引起的胸腹水、胸膜炎之胸腔積液、慢性腎炎之腹水等，在一定階段，患者體質(zhì)允許的情況下，亦可酌情使用瀉法。⑤某些狂躁型精神病、食積、習(xí)慣性便秘，以及老年、病后、產(chǎn)后所致的津血不足引起的便秘等，也常使用適當(dāng)?shù)臑a法。

4 病案舉例

例1 患者，男，22 歲，2009 年7 月28 日初診。主訴:陣發(fā)性上腹部疼痛伴嘔吐10 d?，F(xiàn)病史:患者10 d 前因暴飲暴食、貪涼飲冷后出現(xiàn)上腹疼痛，進(jìn)食后加劇，隨后出現(xiàn)嘔吐，吐后疼痛暫緩，嘔吐物始為食物殘?jiān)?，后為黏液，疼痛不向其他部位放射，手足發(fā)涼，喜熱惡冷，疼痛喜按，大便干結(jié)，舌苔厚微黃，脈沉遲。胃鏡檢查示:十二指腸球部潰瘍，合并幽門(mén)痙攣及不全梗阻。既往有潰瘍病史5 a。西醫(yī)診斷:①腸梗阻;②十二指腸球部潰瘍。中醫(yī)診斷:腹痛，證屬脾胃虛寒，飲食停滯。急則治標(biāo)，治宜瀉下除積導(dǎo)滯。處方:醋柴胡9 g，大黃12 g，生枳殼12 g，廣陳皮9 g，淡黃芩9 g，姜半夏9 g，生白芍20 g，檳榔9 g，萊菔子15 g，甘草6 g。服上方2 劑，排便6 次，胃脘疼痛脹滿(mǎn)均驟減，嘔吐停止。繼之改服健脾溫中之黃芪建中湯加味，又服7 劑，癥狀完全消失，繼鞏固服藥15 d 停藥。

按 患者年輕男性，素體脾胃虛寒，夏日暴飲暴食、貪涼飲冷，更傷脾胃。脾胃虛寒，不能運(yùn)化水谷，飲食停滯，郁而化熱，不通則痛，發(fā)為腹痛，屬虛實(shí)并見(jiàn)，本虛標(biāo)實(shí)。此時(shí)，采取急則治標(biāo)，先以大柴胡湯攻其食滯，選用柴胡、大黃、枳殼、陳皮、黃芩、姜半夏、白芍、檳榔、萊菔子等，食滯去而腹痛除。再以黃芪建中湯健脾溫中以治根本，標(biāo)本兼顧，故獲佳效。

例2 患者，男，38 歲，2010 年2 月1 日初診。主訴:外傷后胸痛1 周。患者1 周前外傷后出現(xiàn)多發(fā)性肋骨骨折，繼之出現(xiàn)胸痛，胸悶，胸片提示:①多發(fā)性肋骨骨折;②胸腔積液。入院后每日需抽血性胸水300 mL，否則胸痛、胸悶難以忍受，傷處疼痛劇烈，拒不可按，痛處固定不移，舌質(zhì)紫暗。西醫(yī)診斷:①多發(fā)性肋骨骨折;②胸腔積液。中醫(yī)診斷:肋骨骨折，證屬瘀血內(nèi)阻。治宜活血化瘀止痛。處方:醋柴胡12 g，天花粉9 g，全當(dāng)歸9 g，穿山甲6 g，桃仁泥9 g，草紅花9 g，大黃9 g，生甘草6 g，廣陳皮9 g，赤芍9 g，云茯苓12 g，全瓜蔞20 g。服藥第2 天患者胸痛減輕，胸悶緩解，考慮內(nèi)出血減少，未再胸穿;繼服4 劑后，內(nèi)出血完全停止，即停藥。

按 患者疼痛由外因跌打損傷引起，傷處疼痛劇烈，拒不可按，痛處固定不移，觀其舌質(zhì)紫暗，內(nèi)必有瘀血無(wú)疑，內(nèi)出血不止，正所謂“瘀血不去，血不歸經(jīng)”之證，治宜活血化瘀止痛，活血即能止血，宗復(fù)元活血湯加減，雙向調(diào)節(jié)，瘀血去則血?dú)w于經(jīng)，療效顯著，調(diào)理收工。

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