肺心病頑固性心衰患者的臨床觀察與護理研究

朱明菊

肺源性心臟病是我國常見病，全國平均患病率約0.48%，病死率在15%左右[1]，男性多于女性。由于肺、胸及肺血管的基本病變引起肺血管阻力增加、血容量增多及血黏度增加，使肺動脈壓增高，右心負擔加重導致右心肥大與衰竭，其病理生理變化是呼吸、循環(huán)功能從代償?shù)剿ソ叩倪^程[2]。此過程進展緩慢，但當發(fā)展至肺、心功能衰竭時，可引起全身重要器官的功能損害。本院2009年5月-2012年5月共收治肺源性心臟病頑固性心衰患者120例，治療及護理效果滿意，現(xiàn)將其臨床觀察及護理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年5月-2012年5月共收治肺源性心臟病頑固性心衰患者120例，均經(jīng)常規(guī)治療，臨床癥狀及心肺功能無明顯改善。入院時均有肺感染，呼吸衰竭與右心功能不全的表現(xiàn)，其中男77例，女43例，年齡52～87歲，平均(75.63±3.51)歲，病程8～27 d，平均(15.32±3.17)d。

1.2 治療方法 所有患者均采用低流量吸氧、改善通氣、抗感染、糾正水電解質失衡及對癥治療，并加用氨溴索30 mg口服，3次/d。酚妥拉明20 mg加入小分子右旋糖酐250 ml中靜滴，8～16滴/min，1次/d，5～7 d為一療程。多巴酚丁胺20～40 mg，加入5%葡萄糖液250 ml中靜滴，2～5 μg/(kg·min)，1次/d，5 d為一療程。用藥過程中嚴密觀察呼吸、脈搏、血壓、心率、心律、動脈血氧分壓及二氧化碳分壓。并依據(jù)血壓、心律、尿量調整滴速。

1.3 病情觀察

1.3.1 生命體征的觀察 主要針對肺心病頑固性心衰相繼出現(xiàn)的感染、呼吸衰竭、心力衰竭和肺性腦病等進行仔細觀察，密切注意病情變化，監(jiān)測生命體征，測量T、R、P、BP，2～4 h/次，心律失常者作心電監(jiān)護，每1～2 h監(jiān)測動脈血氧飽和度，并做記錄，為調整吸氧濃度，流量提供依據(jù)。

1.3.2 注意呼吸節(jié)律與頻率 注意呼吸節(jié)律與頻率的變化，尤其是夜間睡眠時迷走神經(jīng)興奮性增高，咳嗽、咳痰反射減弱，呼吸道分泌物難以排出，加重了呼吸困難。以心電監(jiān)護儀檢測與床前觀察相結合較為理想。

1.3.3 注意神志 注意神志的變化，肺心病頑固性心衰常可并發(fā)肺性腦病，其電解質紊亂、酸堿失衡等都可產(chǎn)生精神、神經(jīng)癥狀，如頭昏頭痛、神志恍惚、表情淡漠、失眠、嗜睡、譫妄、昏迷，等。因老年患者常同時伴有腦動脈硬化，腦組織供血不足，肺心病血液流變學改變，這些都對患者不利，加之心衰，長期臥床等，易并發(fā)腦血栓，因此應注意肺性腦病與腦血管病或冠心病的鑒別。

1.4 護理

1.4.1 一般護理 (1)注意保暖，防止受涼。受涼感染是誘發(fā)本病的主要因素，因此肺心病患者一定要根據(jù)氣候變化增減衣服，避免感冒，防止感染。(2)合理補充水分，鼓勵進食飲水。因為充足的水分可使痰液易于咳出，還可增加患者的食欲，排除毒素，且單純靠葡萄糖維持水分和營養(yǎng)，數(shù)日后即易發(fā)生低磷血癥，抑制白細胞吞噬殺菌作用，增加感染機會和氮平衡紊亂。(3)清潔口腔并做好皮膚護理，2～3次/d。

1.4.2 保持呼吸道通暢 除補充水分之外，應定期翻身拍背，1次/1～2 h，以利于痰液的體位引流。如有氣管插管，切開或使用呼吸機則按各自的護理規(guī)范進行護理。

1.4.3 吸氧及其護理 肺心病補氧有兩個目的，一是改善組織缺氧引起的癥狀，二是緩解缺氧引起的肺血管收縮。因為肺心病肺動脈高壓并發(fā)呼吸衰竭時，過高的PaCO2不但不能刺激呼吸中樞，反而引起抑制作用，對患者極為不利，缺氧便成為對呼吸的必要刺激，但缺氧嚴重，PaO2降至30 mm Hg時將出現(xiàn)意識障礙，降至25 mm Hg時腦細胞不能攝取氧，可危及生命。因此，為了既改善缺氧，又不至減弱低氧對呼吸的刺激興奮作用，需嚴格掌握吸氧的方法。當患者滿足以下情況：在呼吸室內(nèi)空氣的情況下PaO2低于55 mm Hg，有水腫，細胞比積大于55%，選擇長時間吸氧，吸氧時間≥16～18 h/d，氧濃度維持在30%～40%。輕中度缺氧者用鼻導管或鼻塞，重度缺氧者用面罩。吸氧時經(jīng)常檢查鼻導管鼻塞是否通暢、脫落。每12小時更換1次。根據(jù)血氣變化調節(jié)氧流量，如吸氧后PaO2增加的幅度大于10 mm Hg，就要降低氧流量，若PaO2提高的幅度小于5 mm Hg，就要提高氧流量。

1.5 療效評價標準 參考第二次肺心病專業(yè)會議修訂的綜合療效判斷標準。顯效：臨床癥狀緩解，心肺功能改善達Ⅱ級；好轉：臨床癥狀好轉，心肺功能改善達Ⅰ級；無效：臨床癥狀及心肺功能無明顯改善[3]。

2 結果

120例患者經(jīng)過治療與護理，顯效42例，好轉68例，無效10例，總有效率為91.67%，臨床效果滿意。

3 討論

慢性肺源性心臟病是我國的常見病、多發(fā)病，繼發(fā)于COPD者約占80%以上[4]。肺心病頑固性心衰常規(guī)治療病情難以緩解。多種原因引起肺動脈高壓，持續(xù)到一定程度可影響右心室收縮功能，右心發(fā)揮其代償能力，克服肺動脈高壓的阻力，久而久之，心肌肥厚。早期右心室尚能代償，舒張末壓仍正常。肺心病心衰時的心臟重量增加，右心肥大，右心室肌肉增厚，心室腔擴大，心臟順時針方向轉位，心前大部分為右心室占有。鏡下可見心肌細胞多數(shù)肥大、少數(shù)則萎縮、間質充血水腫、脂肪浸潤、灶性壞死、纖維化和瘢痕形成[5]。

肺心病心衰時以右心衰為主。癥狀為患者有心悸、心率增快、呼吸困難、紫紺加重。體征為頸靜脈明顯怒張，肝腫大伴壓痛，肝-頸靜脈回流征陽性，下肢水腫，可有脫水。三尖瓣區(qū)可聞及右室擴大的相對性收縮期雜音，房性心律失常，嚴重者可發(fā)生休克。

心力衰竭的治療原則為在控制感染、緩解缺氧及二氧化碳潴留、糾正酸堿平衡失調和電解質紊亂的基礎上進行充血性心力衰竭的治療。在控制感染、改善呼吸功能后，一般肺心病患者心功能可以好轉，不需要利尿藥和強心藥，但較重患者或經(jīng)治療無效者可適當選用。

筆者選擇了氨溴索、酚妥拉明、多巴酚丁胺聯(lián)合治療肺心病頑固性心衰，取得了較為滿意的療效，而嚴密的病情觀察與有效的護理為患者的康復、存活提供了重要的保證。

[1] 汪利妹.64例慢性肺心病合并心力衰竭患者護理體會[J].中國初級衛(wèi)生保健，2009，23(5):98.

[2] 張振明，黃瓊霞，何莉衍.氨溴索，酚妥拉明，多巴酚丁胺治療肺心病頑固性心衰療效觀察[J].中國醫(yī)藥導刊，2011，13(2)：283-285.

[3] 陳明菊.慢性肺心病合并心衰的觀察及護理[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學專業(yè))，2011，34(13):256.

[4] 曹慧平.慢性肺心病合并急性左心衰竭通氣治療的護理研究[J].河北醫(yī)學，2011，17(9):1252-1253.

[5] 張久玲，王麗霞.86例肺心病合并心衰的搶救及護理體會[J].當代醫(yī)學，2009，15(24):137.