循證醫(yī)學(xué)用于針灸臨床研究的問題與思考

王 飛，楊佃會，房繄恭，劉保延

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南250011;2.中國中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所，北京100700;3.中國中醫(yī)科學(xué)院，北京100700)

循證醫(yī)學(xué)(EBM)是一門新興而嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)學(xué)學(xué)科，針灸學(xué)是一門傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學(xué)，近年隨著臨床實踐的豐富，發(fā)現(xiàn)EBM觀念正逐步被引入針灸臨床研究，且有逐漸占主導(dǎo)地位的趨勢，大大促使了針灸與國際的接軌［1～2］。循證醫(yī)學(xué)在指導(dǎo)針灸臨床研究時，尚存在不少問題，需引起醫(yī)學(xué)工作者的重視，從而促進(jìn)針灸臨床研究的發(fā)展。

1 EBM應(yīng)用于針灸臨床存在的主要問題

據(jù)吳濱等［3～4］和于金娜等［5］研究顯示：1990 ～1999年《針灸臨床雜志》與1991～2004年《中國針灸》中的RCT文章占臨床研究性文章率均不到20%且存在質(zhì)量問題，其主要表現(xiàn)在：①有描述具體隨機(jī)方法的真正隨機(jī)少，盲法的使用率偏低;②診斷、納入/排出標(biāo)準(zhǔn)不明了，療效評判標(biāo)準(zhǔn)沒有采用金標(biāo)準(zhǔn);③有些組間基線情況無描述、組間樣本分配比例不合理、研究結(jié)論等數(shù)據(jù)缺乏規(guī)范的統(tǒng)計學(xué)處理;④針灸術(shù)語應(yīng)用不規(guī)范;⑤論文中缺少甚至沒有方法學(xué)描述，實驗的可重復(fù)性降低;⑥治療結(jié)果陽性率太高，有效率在90%以上的偏多甚至有100%的報道。

以上存在的問題突出集中在隨機(jī)方案及盲法的應(yīng)用不正確，如何解決這兩個問題，是提高針灸臨床研究的關(guān)鍵。國內(nèi)臨床試驗研究多是根據(jù)研究對象的入院時間、門診號或住院號進(jìn)行分組，這是半隨機(jī)法。有些研究雖然提到隨機(jī)分組卻沒有對隨機(jī)的方法進(jìn)行具體的描述，這都會對試驗研究質(zhì)量造成一定的影響。臨床RCT試驗設(shè)計應(yīng)以完全隨機(jī)的方法實施分組，如隨機(jī)數(shù)字表法，而且還要注意對隨機(jī)分配方案進(jìn)行隱藏，具體組別分配方案也要隱匿，確保隨機(jī)分組的方案制定者與具體執(zhí)行者是不同人員［6］。隨機(jī)方案隱匿與盲法相混淆。盲法的目的是消除觀察性或測量性偏倚，然而針灸臨床研究中卻難以做到雙盲、三盲，盲法使用率總體偏低。

2 EBM用于針灸臨床研究的思考

EBM的核心是尋求多中心、大樣本的RCT的最佳證據(jù)。中醫(yī)核心是“天人一體”的整體觀念，“因人、因地、因時制宜”與“同病異治，異病同治”的辨證論治。如果針灸臨床研究證據(jù)的獲得照搬循證醫(yī)學(xué)獲得有效證據(jù)，與中醫(yī)學(xué)的核心精髓是有一定沖突的。而且新近的研究證據(jù)往往有局限性，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如古代醫(yī)籍記載的豐富。

2.1 隨機(jī)

隨機(jī)即將納入研究的合格對象都具有均等的機(jī)會被分配到試驗組或?qū)φ战M，使各種預(yù)后因素(已知的、未知的)均衡的分布于各組當(dāng)中，達(dá)到各組的均衡比，從而避免人為的選擇性偏移，使各組在基線情況盡可能保證一致，以確保試驗結(jié)果的真實性。隨機(jī)的目的是排除掉試驗參與人員的主觀能動性，將其看成單一純粹的物品進(jìn)行隨機(jī)分配。顯而易見，隨機(jī)確實能夠保證試驗干預(yù)措施的特異性。

然而中醫(yī)講求形神一體，患者的精神意愿情志與疾病的發(fā)生發(fā)展預(yù)后密切關(guān)聯(lián)。臨床上針灸醫(yī)師常常要求患者要信任醫(yī)生，否則效果不好，這也是有證可尋的，《素問·湯液醪醴》載：“針石道也，精神不進(jìn)，志意不治，故病不可愈”，是因為“病為本，工為標(biāo)，標(biāo)本不得，邪氣不服也”。又如《素問·五臟別論》中說：“惡于針石者，不可與言至巧。病不許治者，病必不治，治之無功矣……皆標(biāo)本不得之謂?！贬槾桃才c藥物不同，尤其是對初次就診的患者來說，如果不能信賴醫(yī)生，針刺過程中往往容易發(fā)生滯針、暈針等情況，對于治療效果會產(chǎn)生一定影響。對于針灸醫(yī)師來說“治神”、“守神”、“得氣”并不陌生，《靈樞·九針十二原》云：“粗守形，上守神”，“刺之微，在速遲，粗守關(guān)，上守機(jī)”?！端貑枴毭握摗吩唬骸胺泊讨妫叵戎紊瘛?，即通過調(diào)攝病人精神，集中醫(yī)生意念，“神在秋毫，屬意病者”，促使針下得氣，甚至氣至病所，從而提高臨床療效的方法，同時也是衡量針灸醫(yī)生水平高低的標(biāo)準(zhǔn)之一。無可厚非，正確的針灸理論包含一定的言語暗示、心理誘導(dǎo)，針刺過程不應(yīng)該理解為單純的物理刺激過程。然而隨機(jī)的原則試圖將針灸治療過程單一純粹化，僅僅想明確針刺或是灸的作用，卻又把單一純粹化的刺灸當(dāng)做是中醫(yī)講的針灸，進(jìn)行評價找出證據(jù)。這種純粹化了的刺灸失去了中醫(yī)原有的特色。

2.2 盲法

盲法又稱為蒙蔽，是指蒙蔽試驗參與人員，包括對患者、醫(yī)生和資料的收集與分析人員進(jìn)行蒙蔽，使他們不了解臨床干預(yù)方案的分配情況，從而控制對試驗引入的偏倚［7］。

在針灸臨床試驗中，人們采用模擬等方法來設(shè)計安慰對照［8］。在國外針刺試驗中，盲法主要用sham acupuncture(“假針刺”)來實現(xiàn)。sham acupuncture主要有2個特點：非穴、淺刺(較少痛覺或極少痛覺，無得氣感)［9］。人體經(jīng)絡(luò)運行氣血，是聯(lián)系臟腑與體表及全身各部的通道，《靈樞·脈度》云：“經(jīng)脈為里，支而橫著為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”?？梢娊?jīng)絡(luò)溝通內(nèi)外，縱橫交錯，遍布全身。眾所周知，經(jīng)脈、穴位也非一線一點，是有一定的寬度和深度的，而且經(jīng)脈循行“陰陽相貫，如環(huán)無端”。所謂的非穴只是非常用穴或非經(jīng)位，其實并未離開經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)。經(jīng)絡(luò)包括十二皮部，《素問·皮部論》曰：“皮者脈之布也”，浮絡(luò)也分布在淺表部位，可見淺刺也未離開經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)。所以假性針刺存在一定的生理作用，屬于一種有效的治療方案。尤其在疼痛方面的治療，假性針刺的效果雖不如針灸，卻優(yōu)于安慰劑(針灸止痛效果與假性針刺止痛效果比較：前者是 60%，后者是 40% ～50%)［10～14］，這說明假針灸并不嚴(yán)謹(jǐn)，無法普遍應(yīng)用到針灸臨床研究。

現(xiàn)在的患者已經(jīng)不同于以前，獲得信息的途徑非常廣泛，許多患者是查詢了大量信息后來就診的。法律意識也越來越強(qiáng)，而且患病本就是一件痛苦的事，不論是患者還是家人都急于了解病情，希望醫(yī)生能明確診斷，并給予精當(dāng)?shù)闹委煼桨福械幕颊呱踔料Ｍ軈⑴c治療方案的制定。如果患者的要求不能滿足又勢必影響其情緒，對治療效果無益。假如“隨機(jī)化”是為了排除心理作用對治療的正面影響，那么“盲法”對治療的負(fù)面影響又該如何處理?

針灸治療屬于復(fù)雜的干預(yù)模式，針灸醫(yī)生必須親自操作，需要與患者進(jìn)行面對面的溝通并取得患者的信任，這種治療措施是中醫(yī)學(xué)核心價值觀念的體現(xiàn)。針灸醫(yī)師不同于其他的中醫(yī)師，不但需要深厚的中醫(yī)基礎(chǔ)理論，扎實的診斷能力，還需要熟練精準(zhǔn)甚至是獨到的針刺技巧及與患者的溝通能力。針刺強(qiáng)調(diào)得氣，《靈樞·九針十二原》云：“刺之要，氣至而有效”，《標(biāo)幽賦》云：“氣速至而速效，氣遲至而不治”。而得氣的指證不僅包括施術(shù)者的手下感覺還包括患者的主觀感覺和反應(yīng)，是需要醫(yī)患的配合及溝通的。而從盲法的定義和分類來看，應(yīng)用于針灸臨床研究是困難的。

3 討論

不可否認(rèn)，循證醫(yī)學(xué)有其強(qiáng)大的生命力，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难C醫(yī)學(xué)是針灸臨床研究一個很大的挑戰(zhàn)，然而針灸歷經(jīng)千年，現(xiàn)在更是被視為“綠色療法”，同樣生機(jī)勃勃。如果說針灸是不科學(xué)的，那是不公正的。針灸臨床研究質(zhì)量不高，是因為沒有找到合適的評價標(biāo)準(zhǔn)。

臨床防治性研究方法的金標(biāo)準(zhǔn)是RCT，包括解釋性 RCT(explanatory randomized controlled trials，explanatory clinical trials)和實用性RCT(pragmatic randomized controlled trials，pragmatic clinical trials)這兩種設(shè)計模式［15］。大家意識里的 RCT被解讀為解釋性RCT，其在藥物研究方面確實具有不可磨滅的作用，但是在應(yīng)用于臨床復(fù)雜干預(yù)的研究中存在著不足，而實用性RCT卻能夠達(dá)到循證的這種需求，從而彌補(bǔ)了解釋性RCT在應(yīng)用于像針灸這種臨床復(fù)雜干預(yù)研究中的設(shè)計缺陷。實用性RCT更關(guān)心給予臨床干預(yù)后最終的整體療效，隨機(jī)分組相對靈活，根據(jù)實際研究情況，可以組群隨機(jī)也可以個人隨機(jī)，還可以結(jié)合患者意愿的隨機(jī)以及基于專家的隨機(jī)。由于針灸臨床很難做到醫(yī)生和患者的雙盲，實用性RCT強(qiáng)調(diào)對結(jié)果測量者、數(shù)據(jù)收集者及其統(tǒng)計分析者進(jìn)行盲法，盡可能的實施盲法。可惜的是實用性RCT還未引起國內(nèi)研究者的足夠關(guān)注，截止2007年10月，在MEDLINE數(shù)據(jù)庫中可檢索到標(biāo)題為“pragmatic trial”的臨床研究報告有157篇，國內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)題名為實用性RCT的針灸臨床研究報告［15］。

針灸是一項復(fù)雜的干預(yù)措施，實用性RCT將復(fù)雜干預(yù)“捆綁”，著重評價復(fù)雜干預(yù)的最終總療效。臨床醫(yī)生或患者在治療上可有選擇性的傾斜，允許臨床醫(yī)生根據(jù)實際情況有變化處方的權(quán)利，這就意味著可以根據(jù)不同患者提供不同的治療方案，這正符合中醫(yī)的整體觀念和辨證論治，應(yīng)當(dāng)引起醫(yī)學(xué)工作者的重視。

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