腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥防治

張進(jìn)法

葉縣人民醫(yī)院，河南平頂山 467200

腹腔鏡是治療膽囊疾病的重要手段，具有創(chuàng)口小、疼痛輕、恢復(fù)快的特點(diǎn)。該研究將該院2011年2月—2012年2月收治的22例行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的患者做為研究對象，對其手術(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，探討行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的并發(fā)癥的預(yù)防與治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以該院收治的200例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者作為研究對象。其中共有男性78例，女性122例，患者的年齡跨度為18～82歲，平均年齡為54.89歲?；颊叩牟∈窌r間跨度為0.5～24年。其中有慢性膽囊炎合并結(jié)石181例（90.5%），膽囊息肉19例（9.5%），合并高血壓31例（15.5%）。200例患者中有32例（16%）患者具有腹部手術(shù)經(jīng)歷。

1.2 手術(shù)方法

對所有患者均實(shí)施全麻，采用氣管插管或者喉罩置管。建立氣腹，使壓力保持在10～15 mmHg。采用2人4孔膽囊切除術(shù)的方法，對患者的膽囊進(jìn)行切除。

2 結(jié)果

所有患者均成功進(jìn)行手術(shù)，其中共有1例出現(xiàn)腹壁穿刺口出血，1例出現(xiàn)粘連腸管損傷，2例患者出現(xiàn)熱力損傷，并發(fā)癥的發(fā)生率為2%。該組患者均未出現(xiàn)明顯的血管損傷、臟器穿孔等并發(fā)癥情況。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)具備創(chuàng)口小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，成為外科腔鏡使用頻度最高的微創(chuàng)手術(shù)。但是，手術(shù)并發(fā)癥總會存在，在手術(shù)中的任何輕微疏忽都會導(dǎo)致并發(fā)癥的出現(xiàn)。該研究即對200例患者進(jìn)行有針對性的并發(fā)癥預(yù)防和治療，共有1例出現(xiàn)腹壁穿刺口出血，1例出現(xiàn)粘連腸管損傷，2例患者出現(xiàn)熱力損傷，并發(fā)癥的發(fā)生率為2%。因此，進(jìn)行有針對性的預(yù)防與治療，能夠有效防治患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。在該病的手術(shù)中，應(yīng)注意防治腹壁穿刺口出血、粘連腸管損傷、電力損傷、心血管意外、膽管損傷、膽漏等[1]。

3.1 防治腹壁穿刺口出血

由于在穿刺中會用到腹壁穿刺器，該器械的使用會造成小血管的輕微損傷，但是一般情況下血液能夠沿著穿刺器流至腹腔內(nèi)部，之后出血情況就會消失。但是，如果在手術(shù)過程中血液一直流向腹腔，就會在腹腔內(nèi)產(chǎn)生積血，不僅會影響手術(shù)的順利操作，還會影響術(shù)后腸道功能恢復(fù)。如果患者的出血十分嚴(yán)重，其血液循環(huán)的功能也會受到一定的影響，因此，在手術(shù)結(jié)束后、關(guān)閉腹腔之前，應(yīng)密切觀察傷口，對一般的切口出血使用電凝刀止血即可，對情況嚴(yán)重的應(yīng)當(dāng)以直針對全層腹壁進(jìn)行縫合，強(qiáng)化止血效果[2]。該組患者中僅有1例出現(xiàn)腹壁穿刺性出血，即是由于穿刺器對腹直肌以及圓韌帶血管造成損傷而導(dǎo)致的，采用白線穿刺就會止血。

3.2 防治粘連腸管損傷

在進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的過程中，打開腹腔后可能發(fā)現(xiàn)有粘連物包裹膽囊。一旦發(fā)現(xiàn)這種情況，應(yīng)當(dāng)保持鎮(zhèn)定，采用“卷心菜”樣對包裹物進(jìn)行逐步剝離。即使用電鉤將每層粘連物提起進(jìn)行仔細(xì)辨別，發(fā)現(xiàn)無腸管后進(jìn)行電灼[3]。電鉤分離中一定要注意避免所有組織一并灼斷，這會造成腸管受損。該組中即有1例患者出現(xiàn)粘連腸管損傷。

3.3 防治電力損傷

在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，由于熱力損傷造成的漸進(jìn)性膽管狹窄和臟器穿孔很難治療。通常，在手術(shù)過程中，醫(yī)生應(yīng)在膽囊管近端放置兩只鈦夾，遠(yuǎn)端放置一只鈦夾，對膽囊管進(jìn)行離斷。如患者膽囊管較短，就有可能會與鈦夾形成電弧效應(yīng)，損傷膽管。因此，在膽囊管近端應(yīng)當(dāng)使用聚合物替代鈦夾，避免電弧效應(yīng)的產(chǎn)生損傷膽管。此外，對于較為復(fù)雜、歷時較長的手術(shù)，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前對術(shù)野使用生理鹽水進(jìn)行電熱蒸汽的沖洗[4]，降低腹腔溫度，避免臟器由于熱力效應(yīng)受到損傷。該組患者中就有2例因?yàn)闊崃p傷造成了膽管受損。

3.4 防治心血管意外

如果患者有高血壓、冠心病等合并基礎(chǔ)病癥，醫(yī)生在圍手術(shù)期一定要謹(jǐn)慎處理。對于高血壓患者，在手術(shù)前應(yīng)當(dāng)保證血壓維持在90～150 mmHg的范圍之內(nèi)，這樣才能促進(jìn)手術(shù)的順利進(jìn)行。對于冠心病患者，應(yīng)當(dāng)以CO2建立氣腹，使腹腔內(nèi)的壓力保持在12 mmHg以內(nèi)。這是因?yàn)?，較大的腹腔壓力以及CO2吸入量會造成患者血壓突然下降，心律產(chǎn)生紊亂，增加高血壓患者、冠心病患者的手術(shù)風(fēng)險[5]。

3.5 防治手術(shù)中膽管損傷以及膽漏

相關(guān)資料顯示，腹腔鏡膽囊切除術(shù)較之傳統(tǒng)開腹切除膽囊，并發(fā)癥的概率大大提高，這是因?yàn)槎S平面的操作不夠立體，且沒有手指直接參與，切除操作不夠精準(zhǔn)。為了有效防止在手術(shù)中造成的膽管損傷，醫(yī)生在手術(shù)中應(yīng)當(dāng)對鏡下操作進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，手術(shù)成員之間的配合度也應(yīng)當(dāng)提高。如有必要，醫(yī)生可使用核磁共振膽胰管成像來作為重要的影像資料參考，對膽囊及周邊區(qū)域進(jìn)行仔細(xì)辨別。若患者的肝膽三角區(qū)出現(xiàn)嚴(yán)重的粘連、膽囊管較短，醫(yī)生在操作中應(yīng)當(dāng)采用由易到難、由淺入深的方法，盡量沿著膽囊頸，貼著膽囊壁進(jìn)行分離操作。在術(shù)中還可使用不同器械以達(dá)到最佳分離效果，最大程度保護(hù)膽管。該組患者中沒有出現(xiàn)膽管損傷。

膽漏是由于使用鈦夾對膽囊管進(jìn)行閉合時損傷膽囊管，以及在對膽囊床的分離過程中造成細(xì)小膽管的損傷而致。因此，在使用鈦夾閉合膽囊管后，應(yīng)當(dāng)用剪刀將鈦夾之間的膽囊管進(jìn)行離斷，嚴(yán)禁使用電灼刀對膽囊管進(jìn)行灼斷，因?yàn)檫@樣會產(chǎn)生電弧效應(yīng)損傷膽囊管，使術(shù)后患者的膽管變狹窄或者后發(fā)穿孔造成膽漏。在對膽囊床進(jìn)行分離時，應(yīng)當(dāng)使用電鉤，結(jié)合膽囊床平面的推剝操作，最大程度避免膽囊床纖維組織膜的損傷，及其導(dǎo)致的細(xì)小膽管損傷所引起的膽漏。在手術(shù)中如果出現(xiàn)膽漏的可能，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)盡快進(jìn)行中轉(zhuǎn)開腹。

[1]鄭成竹.腹腔鏡膽囊切除術(shù)常見并發(fā)癥分析及預(yù)防[J].肝膽胰外科雜志，2001，13（1）:3-4.

[2]楊彪，徐子平.腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥防治體會[J].肝膽胰外科雜志，2006，18（2）:110-111.

[3]保紅平，方登華，高瑞崗，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的危險因素分析[J].中華普通外科雜志，2004，19（10）:598-599.

[4]張陽德，李堅(jiān)，李年豐.腹腔鏡膽囊大部分切除術(shù)32例臨床應(yīng)用[J].中國內(nèi)鏡雜志，2006，10（6）:1-2.

[5]鐘立明，葉建宇，彭毅.等.腹腔鏡膽囊大部分切除手術(shù)在復(fù)雜膽囊手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2002，2（4）:260-261.