冠狀動脈病變與血漿同型半胱氨酸及載脂蛋白B的相關性研究

左云慧，張 浩，樊彩霞，王興斌，王瑞生

冠心?。–HD）發(fā)病率在全球有逐年上升趨勢，其作為當今威脅人類健康及導致死亡的主要疾病，耗費了巨額的公共衛(wèi)生資源，已成為全球主要的經濟負擔，如何防控成為人們不懈努力的方向。動脈粥樣硬化是冠心病的主要病理基礎，是多因素綜合作用的結果，自1969年McCully［1］提出同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）血癥可能與動脈粥樣硬化有關的觀點以來，高同型半胱氨酸血癥作為CHD發(fā)病的獨立危險因素，越來越受到人們的關注。脂質代謝異常：低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）增高是冠心病的重要危險因素已得到公認，每一個LDL－C在正常情況下，均含有一分子載脂蛋白（Apo）B100，脂蛋白的蛋白部分稱為載脂蛋白，具有結合與轉運脂質及穩(wěn)定脂蛋白結構等功能，有報道顯示載脂蛋白B（ApoB）升高是重要的冠心病危險因素，冠狀動脈造影（CAG）作為冠心病診斷的金標準近年得到廣泛應用。本研究采用冠脈造影作為判斷冠狀動脈病變的標準，對冠心病與血漿Hcy水平及載脂蛋白B的關系進行分析，旨在了解Hcy水平及載脂蛋白B水平與冠狀動脈病變的發(fā)生及嚴重程度的關系。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2009年9月—2010年12月在包頭醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院心內科住院并行CAG檢查和行冠狀動脈介入（PCI）治療的患者共198例，其中冠心病（按冠狀動脈病變中至少1支血管狹窄程度≥50%者方可診斷）組157例，冠狀動脈造影正常者41例作為對照組。

1．2 排除標準 瓣膜性心臟病、心肌病、惡性腫瘤、嚴重肝腎功能不全、明顯腦血管病患者；甲狀腺功能亢進及減退者、嚴重的消化道疾病，且近1個月內未服用維生素B6、葉酸等影響血漿Hcy水平的藥物，長期使用降脂藥、肝素等藥物者。

1．3 冠狀動脈病變嚴重程度的評價 冠心病組根據累及左前降支、左回旋支與右冠狀動脈的支數(shù)，分為1支病變、2支病變、3支病變患者，顯著累及左主干計為2支。

冠脈狹窄程度：采用1984年美國心臟協(xié)會制定的冠脈血管圖像分段評價標準，采用Gensini評分系統(tǒng)對每支血管病變程度進行定量評定，Gensini積分值≥1分者定為有冠狀動脈病變。根據Gensini分值將冠狀動脈病變分為四個級別：0分～2分；3分～20分；21分～40分；＞41分。

1．4 研究方法 所有研究對象均于入院次日清晨采集空腹肘靜脈血4mL，測定總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）、LDL－C、三酰甘油（TG）、載脂蛋白 A（ApoA）、載脂蛋白B及Hcy等指標。

1．5 統(tǒng)計學處理 使用SPSS10．0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，ApoB與Hcy之間的相關性采用線性相關分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2．1 兩組血脂及脂蛋白水平比較 兩組TG差異無統(tǒng)計學意義，冠心病組TC、LDL－C、ApoB水平明顯高于對照組，HDL－C、ApoA水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。詳見表1。

表1 兩組血脂及脂蛋白水平比較（±s）

表1 兩組血脂及脂蛋白水平比較（±s）

組別 TC（mmol／L） TG（mmol／L） LDL－C（mmol／L） HDL－C（mmol／L） ApoA（g／L） ApoB（g／L）對照組 3．52±0．64 1．38±0．72 2．02±0．66 1．20±0．21 1．18±0．56 0．73±0．46冠心病組 5．38±0．721） 1．57±0．89 2．86±0．931） 1．05±0．251） 1．07±0．381） 1．24±0．581）與對照組比較，1）P＜0．05

2．2 兩組Hcy水平比較 冠心病組Hcy水平為（1 1．5 6±1．49）μmol／L，對照組 Hcy水平為（20．42±5．33）μmol／L，冠心病組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。

2．3 載脂蛋白、Hcy與冠脈病變的關系 冠心病組隨著受累冠狀動脈病變支數(shù)的增加，ApoA水平逐漸降低，即三支病變＜雙支病變＜單支病變；ApoB水平逐漸升高，即三支病變＞雙支病變＞單支病變；Hcy水平隨著受累冠狀動脈病變支數(shù)的增加而增加，即三支病變＞雙支病變＞單支病變。詳見表2。

表2 載脂蛋白、Hcy與冠脈病變的關系（±s）

表2 載脂蛋白、Hcy與冠脈病變的關系（±s）

組別 n ApoA（g／L） ApoB（g／L） Hcy（μmol／L）對照組 41 1．18±0．56 0．73±0．46 11．56±1．49單支病變組 38 1．29±0．241） 1．18±0．361） 17．06±2．311）雙支病變組 57 1．04±0．271） 1．26±0．431） 18．53±3．111）三支病變組 62 0．95±0．211） 1．31±0．411） 22．16±3．692）與對照組比較，1）P＜0．05，2）P＜0．01

2．4 載脂蛋白、Hcy與冠脈病變Gensini評分的關系 隨冠脈病變Gensini分值的增加，ApoA水平逐漸降低，ApoB與Hcy逐漸增加，不同組間比較均有統(tǒng)計學意義（P＜0．05或P＜0．01）。詳見表3。

表3 載脂蛋白、Hcy與冠脈病變Gensini評分的關系（±s）

表3 載脂蛋白、Hcy與冠脈病變Gensini評分的關系（±s）

Gensini評分 n ApoA（g／L） ApoB（g／L） Hcy（μmol／L）0分～2分 41 1．18±0．56 0．73±0．46 11．56±1．49 3分～20分 32 1．13±0．35 1．20±0．271） 15．06±2．821）21分～40分 58 1．07±0．391） 1．30±0．231） 19．03±2．111）＞41分 67 0．89±0．311） 1．37±0．461） 23．24±3．422）與0分～2分比較，1）P＜0．05，2）P＜0．01

3 討 論

3．1 冠狀動脈病變與同型半胱氨酸的相關性 冠心病作為嚴重危害人類健康的常見病及多發(fā)病，診斷及治療已取得了長足的進步，但有關病因學的研究進展較慢，已知的高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖、吸煙等傳統(tǒng)的危險因素大約50%冠心病患者并不具備。剩余的冠心病患者病因及發(fā)病機制研究也成為眾多學者關注的課題。隨著分子生物學的研究進展，金屬蛋白酶、白細胞介素、P選擇素、腫瘤壞死因子等都成為動脈粥樣硬化的研究熱點，Hcy亦日益受到人們關注。近十年來，有關同型半胱氨酸的研究迅速增加，大量文獻表明，同型半胱氨酸與心血管疾病的發(fā)生密切相關［2－4］。同型半胱氨酸于1931年由Vigneaud首次從膀胱結石中分離得到，又稱高半胱氨酸，為一種含硫氨基酸，其結構式為HSCH2（NH2）CO2H，是蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程中的一個重要中間產物。體內70%～80%Hcy以二硫鍵形式與血漿蛋白結合，20%～30%自身結合成二聚體Hcy，約1%以自由硫醇形式存在于循環(huán)中。同型半胱氨酸轉化主要有兩種途徑：甲基化過程，通過葉酸循環(huán)途徑，由甲基四氫葉酸作為甲基供體，維生素B12作為輔因子，在蛋氨酸合成酶的催化下形成L－蛋氨酸。葉酸循環(huán)中的限速酶為5．10－甲基四氫葉酸還原酶。轉硫過程，由維生素B6依賴的胱硫醚合成酶催化完成，代謝產物進入三羧酸循環(huán)或由尿排出。在細胞內，蛋氨酸代謝脫去甲基后形成Hcy，正常情況下細胞外液（血漿）含量很少。如果Hcy的代謝發(fā)生障礙，血漿中的Hcy含量會發(fā)生明顯的改變，高Hcy血癥可直接、間接導致血管內皮損傷及血管平滑肌增殖。Hcy還加速低密度脂蛋白的氧化，激活血小板的黏附聚集，從而啟動及加速動脈粥樣硬化的形成、發(fā)展過程。近年國外大規(guī)模臨床研究認為血漿高Hcy血癥是冠心病的獨立危險因素［5－9］。本研究結果也證明冠心病病人血漿 Hcy水平較對照組明顯升高，并且隨著累及冠狀動脈病變血管支數(shù)越多血漿Hcy水平越高，與劉凌云等［10］研究結果一致。血漿Hcy水平越高，冠脈嚴重程度Gensini評分越高，即冠脈嚴重程度與血漿Hcy水平呈正相關。與李呂棣等［11］研究結果一致。Hcy可能通過以下途徑影響CHD的發(fā)生發(fā)展過程：Hcy的氧化應激對內皮細胞具有直接的毒性作用，同時，Hcy可通過影響內皮細胞基因的表達，促進內皮細胞的凋亡；刺激血管平滑肌細胞增生，Hcy可以通過激活MAPK途徑，使平滑肌細胞由靜止期進入增殖期；激活血小板，誘導產生凝血物質，促進局部血栓的形成；增加單核細胞白細胞介素－6（IL－6）的釋放，促進局部的炎性反應。在那些無脂質代謝障礙、血壓不高也無其他常見傳統(tǒng)危險因素的冠心病患者中，它可部分地解釋冠心病的發(fā)生原因。有人對14 916例無明顯動脈粥樣硬化受試者測定血漿Hcy濃度并進行前瞻性研究，結果表明，5年后高Hcy組比正常組心肌梗死的危險性高3倍。國外有學者證實［12］，冠心病患者Hcy升高的水平與冠脈病變的支數(shù)呈線性相關。因此高Hcy血癥是一種新的獨立的冠心病危險因素。

3．2 冠狀動脈病變與載脂蛋白B的相關性 動脈粥樣硬化發(fā)生的原因和機制復雜，大量研究表明高血脂、高血壓、糖尿病、吸煙是動脈粥樣硬化的主要危險因素，高LDL－C水平是致動脈粥樣硬化的主要危險因素，而LDL－C中的主要結構蛋白是ApoB，約占LDL－C總蛋白的98%，因此ApoB是否可以替代LDL－C作為動脈粥樣硬化形成的危險因素的研究得到眾多學者的關注。ApoB位于人類第二號染色體短臂的23－24區(qū)，全長43KB，含有28個內含子和外顯子，其基因表達產物為ApoB100和ApoB48，它們分別在肝臟和小腸黏膜上皮細胞中合成。ApoB100為極低密度脂蛋白、低密度脂蛋白的蛋白成分，功能為轉運內源性三酰甘油和膽固醇。ApoB表達產物在體內脂類運輸和代謝中起著極其重要的作用。當其基因結構異常或表達各環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙時可致體內脂質運輸和代謝障礙，引起相應的脂質代謝紊亂的發(fā)生［13］。本研究顯示，隨著冠脈病變由單支病變發(fā)展到雙支病變、三支病變，且冠脈嚴重程度隨Gensini評分逐漸升高，ApoB水平逐漸增高，ApoA水平逐漸降低，與對照組相比差異有統(tǒng)計學意義，LDL－C增高作為冠心病的高危因素已得到公認，每一個LDL－C在正常情況下，均含有一分子載脂蛋白B100，脂蛋白的蛋白部分稱為載脂蛋白，具有結合與轉運脂質及穩(wěn)定脂蛋白結構等功能。因LDL－C顆粒居多，大約近90%的ApoB100分布在LDL中，故血清中ApoB主要代表LDL－C水平，與LDL－C呈正相關。因此代表LDL－C水平的指標主要是LDL－C與ApoB。LDL－C指LDL攜帶的膽固醇量，它反映了膽固醇的代謝狀態(tài)；ApoB反映了LDL－C的顆粒數(shù)。其中LDL－C與ApoB的含量比，決定了LDL－C的物理特性，小而密LDL－C含膽固醇比例相對較少，而含ApoB較多。目前認為小而密LDL－C具有更強的致動脈粥樣硬化的作用。介導LDL－C與外因組織LDL－C受體結合引起動脈粥樣硬化。目前，我國臨床常采用測定LDLC的方法來代表LDL，因而并不能全面評價人體LDL－C的代謝是否異常。有不少學者提出，應以ApoB代替LDL－C與TG作為一線的冠心病危險性篩選指標。ApoB的主要機制是作為LDL－C的受體識別標記，對膽固醇的代謝也有調節(jié)作用。血漿內ApoB水平升高，其對冠心病的危險大約比低ApoB者高90%，本研究顯示，冠狀動脈病變嚴重程度與ApoB升高相關，提示ApoB升高是重要的冠心病危險因素。

3．3 冠狀動脈病變與Hcy、ApoB的相關性 本研究結果顯示，隨冠脈病變Gensini分值的增加，ApoA水平逐漸降低，ApoB與Hcy逐漸增加。動脈粥樣硬化的潴留反應學說指出，ApoB－C潴留于動脈內皮下是發(fā)生動脈粥樣硬化的關鍵始動環(huán)節(jié)，Tabas等［14］指出：持續(xù)增高的ApoB對動脈內膜產生功能性損傷，并在動脈內皮下潴留沉積，T細胞和肥大細胞及其他炎癥因子一起在病變部位發(fā)生炎癥反應，此過程不斷發(fā)展，繼而發(fā)生壞死，病變部位充滿細胞碎片，膽固醇結晶，蛋白酶及促血栓形成物質，平滑肌細胞移行增生并產生大量膠原纖維及基質成分，使血管內膜增厚并硬化，隨著病變進展，斑塊形成并破裂導致血栓及心血管事件發(fā)生。Hcy可能通過多種機制導致冠心病，其中包括引起內皮損傷和功能異常，刺激血管平滑肌細胞增生，破壞機體凝血和纖溶的平衡，影響脂質代謝，使機體處于血栓前狀態(tài)，從而增加冠心病的發(fā)病危險。從作用機制上ApoB與Hcy似有相似性，但真正的致病機制尚不完全清楚。本研究顯示：冠脈病變越重，ApoB與 Hcy均會越高，表明ApoB與Hcy水平在一定程度上可反映冠心病的嚴重程度，可成為評判冠心病嚴重性的指標。

3．4 Hcy與ApoB的相關性 本研究使用冠狀動脈Gensini分值評價冠狀動脈病變程度，Gensini評分法對患者心臟功能作出了更為精細的分層，在冠狀動脈病變評價上更為詳細，在評價冠狀動脈病變的嚴重程度上更為敏感。本研究顯示隨冠脈病變Gensini分值的增加，ApoB與Hcy逐漸增加，似提示ApoB與Hcy之間可能會存在相關性，故本研究使用直線相關分析結果表明：兩者間并無相關性。目前，ApoB與Hcy在作用機制方面是否相關至今仍未知，本實驗經相關性檢驗發(fā)現(xiàn)并無線性相關，而在致病機制上是否相互影響尚需今后臨床及基礎研究進一步探索。

同為冠心病的相關危險因素，本研究以ApoB、Hcy這兩個相對獨立的因素為研究的兩個主要方面，深入了解ApoB、Hcy水平在致冠心病中的作用強度，這必將對冠心病的診斷、預防及治療產生一定的影響。由此可見，ApoB、Hcy水平的升高對冠心病的發(fā)生和發(fā)展都起著一定的作用，若能及早降低它們的濃度，將延緩動脈粥樣硬化的進展，有效地預防冠心病的發(fā)生發(fā)展。

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