小劑量低分子肝素和硫酸鎂聯(lián)合治療妊娠期子宮肌瘤變性的臨床療效研究

徐雪蓮 曲文潔 山東省平度市人民醫(yī)院 266700

子宮肌瘤是婦科常見腫瘤，近年來由于晚婚晚育和高齡初產(chǎn)婦明顯增多，妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)生率也隨之升高，當肌瘤局部血液供應(yīng)不足時就可發(fā)生各種退行性變。對于妊娠期肌瘤變性的處理，原則上是采用以抗感染、對癥、預(yù)防流產(chǎn)和早產(chǎn)為主的保守治療方案。我院在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用了小劑量低分子肝素來研究這種方法的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2005年2月－2011年7月期間我科子宮肌瘤變性的患者46例，其入院時均表現(xiàn)為持續(xù)性下腹劇痛，少數(shù)病例有惡心、嘔吐和脈搏增快。查體發(fā)現(xiàn)腹肌緊張，子宮肌瘤所在部位有明顯的壓痛和反跳痛。白細胞計數(shù)明顯升高、發(fā)熱，血漿凝血酶原時間、活化的部分凝血活酶時間、血小板計數(shù)均正常?；颊呒韧鶡o出血性疾病史，近期無陰道流血史。將其隨機分為肝素組28例和對照組18例。

1.2 方法 兩組患者均臥床休息，對照組采用一般常規(guī)治療方法，應(yīng)用25%硫酸鎂治療抑制宮縮，用法：硫酸鎂20ml加入100ml生理鹽水中，30min內(nèi)滴完，后用40ml加入5% GNS 500ml中持續(xù)靜脈滴注，1次／d，腹痛消失1d后可以停藥。若行血常規(guī)檢查，白細胞數(shù)及中性粒細胞百分率升高，或出現(xiàn)發(fā)熱，通常需要使用頭孢類抗生素預(yù)防感染，一般患者血白細胞數(shù)及體溫正常后3d停用抗生素；肝素組是在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上添加了小劑量低分子肝素，具體用法：將小劑量低分子肝素50mg溶于5%濃度的葡萄糖溶液500ml中，靜脈途徑滴注，時間持續(xù)4～6h，30滴／min，一般患者用藥3h后腹痛減輕，3d后腹痛緩解，肝素連續(xù)使用7d后或者臨床癥狀出現(xiàn)明顯緩解可以停藥。治療期間需要檢測肝素組和對照組患者的凝血情況。

2 結(jié)果

兩者基本情況比較無差異（見表1）。肝素組均未發(fā)生因肌瘤變性所誘發(fā)的早產(chǎn)、流產(chǎn)，亦無單純行急診肌瘤切除術(shù)者。且治療期間凝血功能檢查無明顯變化（見表3）。肝素組的腹痛減輕、腹痛緩解及壓痛緩解時間比對照組明顯縮短，對照組時間相對較長（見表2）。肝素組患者在使用小劑量低分子肝素進行治療的過程中沒有出血等任何不良反應(yīng)產(chǎn)生。肝素組孕期未再發(fā)生子宮肌瘤變性，而對照組孕期有4例孕婦再次發(fā)生子宮肌瘤變性。對照組有4例患者出現(xiàn)流產(chǎn)征兆，最后流產(chǎn)。未流產(chǎn)的所有患者均在我院分娩，其中10例行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中行子宮肌瘤剔除術(shù)，病理檢查結(jié)果示子宮平滑肌瘤伴紅色變性。

表1 肝素組和對照組患者基礎(chǔ)情況比較

表2 肝素組和對照組患者治療前后臨床癥狀變化比較（±s）

表2 肝素組和對照組患者治療前后臨床癥狀變化比較（±s）

注：與對照組比較，P＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義。

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表3 肝素組和對照組治療前后凝血功能指標（PT／APTT）變化（x±s）

3 討論

近年來妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)生率越來越多，當子宮肌瘤局部血液供應(yīng)不足時就可發(fā)生各種變性。0.5%～5.0%為妊娠合并子宮肌瘤變性的發(fā)生率，子宮肌瘤紅色變性是子宮肌瘤變性的一種，產(chǎn)褥期或妊娠期比較多見。妊娠期肌瘤變性的治療，原則上是采用以抗感染、抑制子宮收縮等保守治療方案。手術(shù)不作為首選方案，因為術(shù)中不但容易出血，而且手術(shù)畢竟是一種侵入性操作，可能導(dǎo)致早產(chǎn)、流產(chǎn)、孕期子宮破裂等［1］。而一旦經(jīng)嚴格保守治療，患者仍出現(xiàn)疼痛劇烈、誘發(fā)宮縮、陰道流血、持續(xù)發(fā)熱、肌瘤體積過大甚至出現(xiàn)嵌頓影響繼續(xù)妊娠時，需及時手術(shù)治療。

本研究中，回顧性分析了近6年醫(yī)院收治的妊娠期子宮肌瘤變性患者的臨床資料。肝素是一種黏多糖硫酸脂，是一種十分重要的抗凝物質(zhì)，在體內(nèi)外均有強大抗凝作用［2］。而子宮肌纖維受體內(nèi)雌孕激素的影響而肥大是妊娠時子宮肌瘤變性的主要病理生理改變，肌瘤生長比較快，另外妊娠時體內(nèi)血液處于高凝狀態(tài)，容易導(dǎo)致局部血液灌流障礙從而使肌瘤內(nèi)小血管發(fā)生退行性變，最終導(dǎo)致肌瘤組織缺血壞死和炎癥反應(yīng)的發(fā)生。而小劑量肝素的應(yīng)用可滅活多種凝血因子和抗血小板聚集，激活抗凝血酶Ⅲ，同時使纖溶有效增強并降低血黏度，不但可以加強血液流動性、使微循環(huán)疏通，而且使炎癥反應(yīng)［3］得到抑制。肝素的這一功效不僅可以有效解決肌瘤局部微循環(huán)障礙和血容量不足的問題，而且可以大大改善肌瘤的血液灌注，從根本上起到治療肌瘤變性的效果。肝素組經(jīng)過治療后用藥前后血小板計數(shù)、PT及APTT等指標無明顯變化，不增加全身出血等不良反應(yīng)的風(fēng)險。而且孕期根據(jù)隨訪，肝素組孕婦孕期未再發(fā)生子宮肌瘤變性。而對照組有4例孕期再次發(fā)生子宮肌瘤變性而住院，給患者造成極大的心理負擔(dān)，其中2例流產(chǎn)。這也充分說明了小劑量低分子肝素在保胎治療的有效性。未流產(chǎn)的所有患者均在我院分娩，其中32例順娩，產(chǎn)程順利，10例行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中行子宮肌瘤剔除術(shù)，病理檢查結(jié)果示子宮平滑肌瘤伴紅色變性。

綜上所述，聯(lián)合應(yīng)用小劑量肝素和硫酸鎂治療妊娠期肌瘤變性的效果優(yōu)于單用硫酸鎂，值得臨床推廣使用。

［1］ 顧靜，夏春玲.肝素治療妊娠合并子宮肌瘤紅色變性的臨床療效〔J〕.實用藥物與臨床，2009，12（5）：375.

［2］ Mohafir MD，Shroff M，Stephens D，et al.Anticoagulants in pediatric cerebra！sinovenous thrombosis：a safety and outcome study〔J〕.Ann Neurol，2010，67（5）：590－599.

［3］ Mitic G，Kovac M，Povazan L，et al.Eficacy and safety of nadroparin and unfractionated heparin for the treat ment of venous thromboembolism during pregnancy andpuerperium〔J〕.Srp Arh Celok Lek，2010，138（suppl1）：18－22.