經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床研究

黎新憲 肖筱武 謝 軍 黎海波 周平專

湖南省瀏陽(yáng)市人民醫(yī)院骨科 410300

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折是一種常見(jiàn)病，它的發(fā)病率非常高，容易復(fù)發(fā)，對(duì)患者造成持久的疼痛。傳統(tǒng)的治療措施為臥床休息、藥物促進(jìn)骨質(zhì)吸收、減少骨溶解及鎮(zhèn)痛等處理，但療程長(zhǎng)，療效不確切。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）具有簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、高效緩解疼痛等特點(diǎn)［1］，在其基礎(chǔ)上，改良的經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)（PKP）逐漸受到重視，它將生物材料注入病變椎體，使椎體高度恢復(fù)并增加椎體的抗壓強(qiáng)度、減輕患者疼痛，具有操作簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、療效可靠等特點(diǎn)。筆者所在醫(yī)院2009年4月－2012年1月對(duì)21例骨質(zhì)疏松單椎體壓縮性骨折患者行經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組選取42例骨質(zhì)疏松胸腰椎單椎體壓縮性骨折患者，男20例，女22例，平均年齡（68.3±4.5）歲。有明顯外傷史者28例，患者均有中度至重度腰背部疼痛，嚴(yán)重影響日?；顒?dòng)和作息，脊柱活動(dòng)受限。查體均發(fā)現(xiàn)傷椎壓痛及棘旁肌肉壓痛，但均無(wú)明顯神經(jīng)科陽(yáng)性體征。具體病變椎體如下：T114例，T128例，L14例，L28例，L312例，L46例。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各21例，觀察組采用PKP術(shù)式，對(duì)照組采用PVP術(shù)式。兩組資料無(wú)差異性，P＞0.05。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備。兩組患者術(shù)前常規(guī)行胸腰椎X線和CT檢查觀察椎體骨質(zhì)情況，CT檢查了解椎體后壁是否完整并輔助定位，所有患者行MRI檢查確定引起癥狀的椎體。術(shù)前對(duì)存在內(nèi)科疾病患者給予有關(guān)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診，積極治療并存的內(nèi)科疾病，并積極糾正貧血、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡等外科情況。

1.2.2 觀察組行經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)（PKP）。手術(shù)方法：所有患者術(shù)前作心肺功能評(píng)估后均能耐受手術(shù)，并可耐受俯臥位30min以上?；颊吒┡P位，術(shù)野常規(guī)消毒，給予心電監(jiān)護(hù)，入路采用雙側(cè)經(jīng)椎弓根入路，C形臂X光機(jī)監(jiān)視下確定椎弓根位置，進(jìn)針點(diǎn)位于椎弓根投影左10點(diǎn)，右2點(diǎn)，用皮質(zhì)開(kāi)口器穿透皮質(zhì)，插入導(dǎo)針，透視下證實(shí)導(dǎo)針進(jìn)入椎弓根內(nèi)，建立工作通道，以導(dǎo)針為中心在皮膚上作0.5cm切口，插入擴(kuò)張管至椎體的前中1／3交界處，置入工作套管，并用填充器反復(fù)進(jìn)出數(shù)次行通道成形，使通道內(nèi)壁光滑，避免刺破球囊，然后置入球囊加壓直到將終板抬高，椎體高度恢復(fù)滿意，將球囊回縮至真空最小體積，將pmma調(diào)和至適當(dāng)黏度，用填充器加壓注入椎體，側(cè)位監(jiān)視pmma的充填和擴(kuò)散情況，術(shù)中注意觀察生命體征，術(shù)后用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后3d可下地行走，常規(guī)行攝片及CT復(fù)查。每個(gè)椎體注射骨水泥量為2～4ml。術(shù)后患者臥床休息1d，24h后可讓患者腰圍護(hù)腰下床活動(dòng)。

1.2.3 對(duì)照組行經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）。手術(shù)方法：在C臂透視下定位傷椎并做好標(biāo)記后，在X線引導(dǎo)下經(jīng)皮自椎弓根外上方（即左側(cè)10點(diǎn)鐘位，右側(cè)2點(diǎn)鐘位）、與矢狀面成約15°穿刺達(dá)椎體前1／3。透視下確認(rèn)穿刺針位置，拔出針芯。加入消毒生理鹽水調(diào)制pmma骨水泥直至糊狀，在X線透視下，用50ml注射器接上穿刺針，抽吸骨水泥并緩緩注入傷椎。X線透視下可見(jiàn)骨水泥沿著骨小梁間隙緩慢浸潤(rùn)，邊緣逐漸呈毛刺狀散開(kāi)直至骨皮質(zhì)，骨水泥如浸潤(rùn)至椎體后緣或者已經(jīng)向椎體外滲出，立即停止推注。確認(rèn)骨水泥完全硬化后完全拔出穿刺針，壓迫傷口數(shù)分鐘。

1.3 評(píng)估指標(biāo)

1.3.1 疼痛評(píng)分。視覺(jué)模擬評(píng)分（visua lanalog scale，VAS）是劃一條長(zhǎng)10cm直線，左端代表無(wú)疼痛（0分），右端代表劇烈疼痛（10分），評(píng)分時(shí)先讓患者在直線上劃點(diǎn)，然后測(cè)量無(wú)疼痛端至劃點(diǎn)間的距離，該距離即為實(shí)際得分。

1.3.2 椎體高度測(cè)量。根據(jù)比例尺在側(cè)位X線片上測(cè)量手術(shù)前后最大塌陷處椎體高度變化。

1.3.3 Cobb’s角測(cè)量。在側(cè)位X線片上，于患椎上位椎體的上緣和下位椎體的下緣各畫(huà)一條平行于椎體終板的直線，與這兩條線各畫(huà)一條垂直線，測(cè)量?jī)蓷l垂直線的夾角Cobb’s角度數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將術(shù)前、術(shù)后的所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，設(shè)定檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05。計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均取得了良好的臨床效果，但觀察組優(yōu)于對(duì)照組，兩組患者術(shù)后的評(píng)估指標(biāo)對(duì)比，術(shù)后48h評(píng)估記錄，見(jiàn)表1。

表1 42例老年骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折患者治療后評(píng)估指標(biāo)比較〔n（%）〕

所有患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為6～48個(gè)月，平均20.1個(gè)月。觀察組患者疼痛癥狀均有不同程度的改善，椎體高度明顯恢復(fù)，后突成角明顯改善，隨訪期間椎體高度無(wú)明顯丟失，未出現(xiàn)肺栓塞、骨水泥滲漏等并發(fā)癥。對(duì)照組發(fā)生3例骨水泥滲漏并發(fā)癥，經(jīng)補(bǔ)充手術(shù)，治愈出院。

3 討論

經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)是在經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）的基礎(chǔ)上發(fā)展的脊柱外科微創(chuàng)新技術(shù)，它是在椎體內(nèi)建立工作通道，插入可擴(kuò)張的球囊，將壓縮的椎體恢復(fù)高度，并形成一個(gè)四壁是骨組織的空腔后，填充聚甲基丙烯酸甲酯（pmma）——“骨水泥”后達(dá)到緩解骨質(zhì)疏松性椎體骨折引起疼痛的效果，維持椎體穩(wěn)定性，比PVP技術(shù)更進(jìn)一步達(dá)到矯正脊柱后突畸形的目的，已成為治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折新的有效方法。

3.1 適應(yīng)證與禁忌證 為減少術(shù)后并發(fā)癥與提高治療效果，經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證與禁忌證。適應(yīng)證：（1）骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折；（2）創(chuàng)傷性中老年胸腰椎骨折；（3）椎體后緣完整沒(méi)有神經(jīng)損傷的新舊椎體骨折。手術(shù)禁忌證：病椎椎體已發(fā)生嚴(yán)重壓縮骨折，塌陷超過(guò)原椎體高度75%；影像檢查椎體骨折線經(jīng)過(guò)椎體后緣，椎體后緣破壞不完整；伴有脊髓神經(jīng)損傷的骨折，凝血功能障礙，有出血傾向；全身狀況差，不能耐受手術(shù)；無(wú)條件行急診椎管減壓手術(shù)［1］。

3.2 PKP手術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折的注意要點(diǎn) 通過(guò)對(duì)本組21例手術(shù)的分析總結(jié)，筆者認(rèn)為在經(jīng)皮球囊擴(kuò)張PKP手術(shù)過(guò)程中，以下幾點(diǎn)問(wèn)題要注意，經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)入路操作要求術(shù)者有熟練的脊柱外科技術(shù)及椎弓根螺釘技術(shù)，確保穿刺針準(zhǔn)確的通過(guò)椎弓根進(jìn)入椎體，穿刺針應(yīng)抵達(dá)椎體的前1／3［2］，因?yàn)楣琴|(zhì)疏松性椎體壓縮骨折極少涉及后柱結(jié)構(gòu)，pmma注入椎體前1／3可使椎體前柱強(qiáng)度增加，提高負(fù)載能力，有利于椎體穩(wěn)定，還可以減少pmma滲漏入椎管的可能性。在理論上行雙側(cè)椎弓根途徑注入pmma可以提高椎體充填程度，但也有研究表明通過(guò)一側(cè)椎弓根注入與通過(guò)雙側(cè)椎弓根注入在生物力學(xué)上無(wú)差別［3］，緩解疼痛的效果也較好。筆者認(rèn)為行雙側(cè)椎弓根途徑能增加病變椎體強(qiáng)度，所以本臨床研究采用雙側(cè)椎弓根途徑。掌握好注入物黏稠度與注入壓力，過(guò)干無(wú)法注入椎體，過(guò)稀呈液態(tài)容易滲漏，并且極其細(xì)粉粒可引起肺栓塞等并發(fā)癥，水／粉比例為2∶3的pmma比較合適，當(dāng)注射感到壓力增大或者注入物達(dá)到椎體后緣時(shí)，即可停止。注入量和充盈率與疼痛的緩解并不成正比，而與注入物在椎體中的分布有關(guān)，不應(yīng)過(guò)分追求充填量或者完全充滿椎體，注入物越過(guò)中線達(dá)到對(duì)側(cè)即可，不可盲目增加pmma的用量［4］，增加并發(fā)癥的發(fā)生幾率。本組的注入量為3.1ml，結(jié)果理想［5，6］。

3.3 PKP優(yōu)點(diǎn) 經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）和經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)（PKP），對(duì)骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮骨折手術(shù)治療前、后疼痛（VAS）評(píng)分效果改善明顯，觀察組改善更明顯，有顯著性差異；兩組傷椎體高度和Cobb角手術(shù)后均有明顯的改善，并且觀察組在手術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的椎體高度壓縮率和Cobb角均明顯好于對(duì)照組，而且PKP組手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率會(huì)明顯低于PVP組，說(shuō)明經(jīng)皮球囊擴(kuò)張PKP手術(shù)更有利于治療骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮骨折。國(guó)外學(xué)者［7］對(duì)2 000余病例的Meta分析顯示，經(jīng)皮椎體成形術(shù)與經(jīng)皮球囊擴(kuò)張PKP手術(shù)對(duì)骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮骨折均有良好效果，對(duì)疼痛緩解有相似的療效，但經(jīng)皮球囊擴(kuò)張PKP手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)病率較經(jīng)皮椎體成形術(shù)低。本研究證實(shí)在椎體高度恢復(fù)方面，椎體后凸成形術(shù)明顯優(yōu)于經(jīng)皮椎體成形術(shù)，有利于減少后凸畸形，經(jīng)皮球囊擴(kuò)張PKP手術(shù)用球囊擴(kuò)張椎體時(shí)進(jìn)一步增加了椎體的高度，與張軼群等［8］的報(bào)道結(jié)果相似。而經(jīng)皮球囊擴(kuò)張PKP手術(shù)相對(duì)于經(jīng)皮椎體成形術(shù)其Cobb角的減少更明顯。并且，骨水泥的用量觀察組明顯少于對(duì)照組，這樣，有利于降低并發(fā)癥的發(fā)生幾率。

綜上所述，經(jīng)皮球囊擴(kuò)張成形術(shù)是治療老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的微創(chuàng)手術(shù)，具有復(fù)位效果好、畸形矯形效果明顯、疼痛緩解好的優(yōu)點(diǎn)，顯著提高老年患者的生活質(zhì)量。在嚴(yán)格掌握手術(shù)指征和操作技術(shù)的前提下，是治療骨質(zhì)疏松性骨折的一種有效方法。

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