七氟烷控制性降壓在顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中的應(yīng)用與護(hù)理※

侯志艷 馬維江

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，河北 張家口 075000)

2008－01—2010－12，我們對(duì)50例顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者進(jìn)行護(hù)理，觀察七氟烷控制性降壓在顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中的應(yīng)用，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組50例均為我院手術(shù)室患者，隨機(jī)分為2組。七氟烷組25例，男17例，女8例;年齡55～72歲，平均(63±1.0)歲;病程 4 ～14 d，平均(9±1.0)d;原發(fā)性高血壓病史18例。異氟烷組25例，男15例，女10例;年齡50～78歲，平均(64±2.0)歲;病程4～14 d，平均(9±2)d;原發(fā)性高血壓病史14例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 均以CT診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血，數(shù)字減影血管造影(DSA)明確為前交通動(dòng)脈瘤，臨床表現(xiàn)頭痛、腦膜刺激征及昏迷［1］。

1.3 麻醉方法 患者禁食8 h，禁水4 h。不用注射術(shù)前藥，進(jìn)入手術(shù)室采用Datex－ohmeda多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓(BP)、心電圖(ECG)、血氧飽和度及心率(HR)，建立靜脈通路，依次靜脈注射地塞米松磷酸鈉注射液(鄭州卓峰制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41020055)5 mg、咪達(dá)唑侖注射液(江蘇恩華藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025)0.04 mg/kg、枸櫞酸芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076)3 μg/kg、丙泊酚注射液(廣東清遠(yuǎn)嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051842)2 mg/kg、羅庫溴銨注射液(浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093186)0.6 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)后，2%鹽酸利多卡因注射液(黑龍江飛峽制藥工業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20013390)行氣管充分表面麻醉后氣管插管。麻醉成功后機(jī)械通氣控制呼吸。設(shè)置潮氣量(VT)=8 mL/kg，調(diào)整呼吸頻率，維持二氧化碳分壓［p(CO2)］為4.67～5.33 kPa(35 ～40 mm Hg)。全麻后行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓(IBP)和右頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)，麻醉維持。2組術(shù)中均靶控輸注丙泊酚注射液3.5 μg/mL，七氟烷組術(shù)中予吸入用七氟烷4%劑量(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172)持續(xù)吸入，使肺泡最低有效濃度(MAC)=1;異氟烷組術(shù)中持續(xù)吸入異氟烷2% ～3%劑量(上海雅培制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20059911)，使MAC=1。2組術(shù)中均使用注射用硝普鈉(北京雙鶴現(xiàn)代醫(yī)藥技術(shù)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11021635)10 μg/(kg·min)持續(xù)控制血壓，使血壓維持在正常偏低于平常血壓30%。術(shù)中麻醉每30 min追加枸櫞酸芬太尼注射液1 μg/kg、羅庫溴銨注射液0.2 mg/kg，術(shù)畢患者帶管入住ICU病房。

1.4 護(hù)理方法

1.4.1 術(shù)前訪視患者 給予患者安慰、鼓勵(lì)以及情感支持。手術(shù)室環(huán)境安靜，溫度23℃，控制各種儀器噪聲。意識(shí)不清的患者采用約束帶防護(hù)，以免譫妄、躁動(dòng)而發(fā)生意外，術(shù)前若血壓過高則先行降壓處理后再開始誘導(dǎo)。

1.4.2 擺放體位 在符合麻醉和手術(shù)要求的同時(shí)，要最大限度減少患者的不適，關(guān)節(jié)應(yīng)保持在功能位置，對(duì)所有用以維持體位的支撐均要加襯墊［2］。麻醉加深后搬動(dòng)患者，擺放體位呈W型，平臥位用顱腦手術(shù)頭架(三頂)時(shí)，手托著頸部保護(hù)頸椎，輕度頭高位。頭部輕微抬高，頭頂下垂20°，肩下墊軟墊，使顴骨隆突處于手術(shù)視野最高點(diǎn)，以利腦的額葉因自然重力下垂離開眶頂，減輕牽拉的力量，便于顯露動(dòng)脈瘤。根據(jù)動(dòng)脈瘤的位置而改變頭部旋轉(zhuǎn)角度，前交通動(dòng)脈瘤向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)15～20°，大腦中動(dòng)脈瘤向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)60°［3］。注意避免過度扭轉(zhuǎn)，以防壓迫氣管、頸靜脈或椎動(dòng)脈。

1.4.3 術(shù)中護(hù)理 均在全麻后進(jìn)行如留置尿管及橈動(dòng)脈、深靜脈穿刺等刺激強(qiáng)烈有創(chuàng)操作。上顱腦手術(shù)頭架、切皮、打開顱骨瓣、切硬腦膜等，適當(dāng)加深麻醉。巡回護(hù)士應(yīng)密切觀察手術(shù)進(jìn)展，配合麻醉師及時(shí)調(diào)整降壓藥物的劑量、速度，注意觀察患者肢端皮膚溫度色澤、心率、降壓時(shí)間與平均動(dòng)脈壓(MAP)的變化，及時(shí)提醒術(shù)者。動(dòng)脈瘤夾閉后，協(xié)助麻醉師緩慢復(fù)壓，避免血壓快速升高繼發(fā)腦血管破裂出血。巡回護(hù)士要密切觀察患者尿量和MAP的變化，注意記錄降壓前、降壓期間和復(fù)壓后3個(gè)階段尿液流速和流量變化，防止降壓引起急性腎衰竭?？刂菩越祲浩陂g不可長(zhǎng)時(shí)間無尿，至少應(yīng)保持1 mL/(kg·h)，準(zhǔn)確記錄出血量。手術(shù)開始后打開硬腦膜，進(jìn)行解剖游離顱內(nèi)動(dòng)脈瘤時(shí)將血壓控制在正常偏低于平常血壓30%，分離和夾閉動(dòng)脈瘤時(shí)將 MAP降到 8.00～9.33 kPa(60～70 mm Hg)，施行控制性降壓可使鉗夾動(dòng)脈瘤時(shí)出血量減少，同時(shí)減小血管壁張力以免破裂。正確使用控制性低血壓麻醉，分離動(dòng)脈瘤時(shí)MAP降至8.00 kPa(60 mm Hg)，動(dòng)脈瘤夾閉后，血壓應(yīng)回升至原有水平。

1.5 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 監(jiān)測(cè)術(shù)前、氣管插管、上頭架、開顱、分離動(dòng)脈瘤夾閉及停止降壓時(shí)的MAP、HR變化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR變化比較 見表1。

表1 2組各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR變化比較±s

表1 2組各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR變化比較±s

與本組術(shù)前比較，*P＜0.05;與本組分離動(dòng)脈瘤夾閉時(shí)比較，△P＜0.05

七氟烷組(n=25)術(shù)前 氣管插管 上頭架 開顱 分離動(dòng)脈瘤夾閉 停止降壓異氟烷組(n=25)術(shù)前 氣管插管 上頭架 開顱 分離動(dòng)脈瘤夾閉 停止降壓MAP(kPa) 14.7±0.32 10.0±0.28 9.86±0.24 9.60±0.21 8.40±0.31*10.0±0.25△ 14.0±0.33 8.66±0.29*8.66±0.19*8.53±0.21*8.66±0.31* 9.20±0.27＊△HR(次/min) 80±9 80±8 75±7 74±5 72±5 80±6 77±7 67±8 65±9 75±10 72±8 80±10

由表1可見，七氟烷組氣管插管、上頭架、開顱時(shí)MAP控制平穩(wěn)(P＞0.05)，異氟烷組氣管插管、上頭架、開顱、分離動(dòng)脈瘤夾閉、停止降壓時(shí)MAP顯著低于本組術(shù)前(P＜0.05);七氟烷組分離動(dòng)脈瘤夾閉時(shí)MAP較本組術(shù)前顯著下降(P＜0.05);2組停止降壓后MAP快速回升(P＜0.05)，無反跳性高血壓。異氟烷組開顱、分離動(dòng)脈瘤夾閉時(shí)HR較平穩(wěn)(P＞0.05);七氟烷組HR基本保持不變，無明顯變化(P ＞0.05)。

2.2 2組術(shù)中嚴(yán)重低血壓發(fā)生情況比較 七氟烷組25例，術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓2例，血壓低于基礎(chǔ)血壓30%以上，降低注射用硝普鈉速度，同時(shí)減淺麻醉，補(bǔ)液后緩解。異氟烷組25例，術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓5例，經(jīng)相同處理后緩解。所有患者無1例腦血管破裂、痙攣。術(shù)后恢復(fù)良好。

3 討論

前交通動(dòng)脈顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)因其操作部位的特殊性，手術(shù)難度大，危險(xiǎn)性高。應(yīng)用七氟烷與硝普鈉聯(lián)合靜脈麻醉術(shù)中控制性降壓技術(shù)以減少術(shù)中的出血量，方便術(shù)者術(shù)中操作。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中預(yù)防瘤體破裂、避免腦血管痙攣是重點(diǎn)，而動(dòng)脈瘤的跨壁壓過大是動(dòng)脈瘤破裂的主要危險(xiǎn)因素，MAP太高或顱內(nèi)壓(ICP)過低均會(huì)增加跨壁壓。手術(shù)全程中需要術(shù)者嫻熟的顯微操作技術(shù)、麻醉師維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定、手術(shù)室護(hù)士術(shù)前充分做好患者心理護(hù)理。術(shù)前訪視患者應(yīng)重點(diǎn)評(píng)估患者的心理狀態(tài)，解釋麻醉的重要性和積極意義，以此消除患者緊張焦慮的情緒，可以避免患者術(shù)前血壓和HR的過度波動(dòng)，為術(shù)中平穩(wěn)控制血壓奠定了基礎(chǔ)。術(shù)前病情評(píng)估主要針對(duì)腦動(dòng)脈血管再出血的先兆，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可因情緒波動(dòng)、過度緊張、疼痛而破裂再出血，減少引起顱內(nèi)壓波動(dòng)的因素對(duì)防止動(dòng)脈瘤破裂具有重要意義［4］。因此，向患者說明保持情緒穩(wěn)定的重要性，使其主動(dòng)配合。

擺放體位要符合麻醉和手術(shù)要求，麻醉加深后搬動(dòng)患者配合術(shù)中護(hù)理重點(diǎn)，將醫(yī)療操作刺激性降到最小。應(yīng)急措施、器械物品的完備，術(shù)中細(xì)致的病情觀察，降壓麻醉過程中規(guī)范的護(hù)理配合，才能保證手術(shù)與麻醉、護(hù)理取得安全滿意的效果。

王秋筠等［5］發(fā)現(xiàn)，七氟烷的降壓作用起效和恢復(fù)快，當(dāng)MAP降至基礎(chǔ)值的50% ～60%維持30 min時(shí)，腦的氧攝取率、動(dòng)靜脈氧含量差顯著降低，根據(jù)術(shù)中監(jiān)測(cè)控制使MAC=1的七氟烷組腦血管擴(kuò)張低于異氟醚組，將血壓維持在比較滿意的水平，避免了麻醉過深和明顯低血壓的發(fā)生。說明進(jìn)行控制性降壓時(shí)，使用七氟烷能降低腦代謝，使腦組織氧供和灌注良好，且能很好地維持腦的能量代謝，不產(chǎn)生乳酸堆積，腦內(nèi)氧自由基代謝正常，降壓作用更加安全。儲(chǔ)曉英等［6］研究證明，再灌注前吸入MAC=1的七氟烷對(duì)腦缺血再灌注損傷具有保護(hù)作用，加強(qiáng)護(hù)理配合使控制性降壓的應(yīng)用更加有效，降低了術(shù)前、術(shù)中腦血管破裂出血和術(shù)后腦血管痙攣的發(fā)生。

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