中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)全民健康保險(xiǎn)制度運(yùn)行16年的經(jīng)驗(yàn)及啟示

劉 娟，李系仁，周士金，張 鵬

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110001)

世界貿(mào)易組織（WTO）執(zhí)行委員會(huì)在2005年1月的第115次全會(huì)上提出了社會(huì)健康保險(xiǎn)全民覆蓋(universal coverage)的定義，它是指“人人在一個(gè)可以支付得起的水平上，獲得主要的健康促進(jìn)、預(yù)防、治療和康復(fù)的衛(wèi)生干預(yù)措施”[1]。中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)實(shí)施全民健康保險(xiǎn)制度（以下簡(jiǎn)稱(chēng)為全民健康保險(xiǎn)制度）開(kāi)始于1995年3月1日，至今已有16年的豐富經(jīng)驗(yàn)。它的實(shí)施帶領(lǐng)臺(tái)灣社會(huì)福利進(jìn)入一個(gè)新時(shí)代，也是臺(tái)灣醫(yī)療史上的重要里程碑。

當(dāng)前，中國(guó)內(nèi)地醫(yī)療體系存在的問(wèn)題在于醫(yī)療資源總體不足、醫(yī)療資源分布不平均、醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率過(guò)低、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率過(guò)快以及政府投入不足等。臺(tái)灣地區(qū)在實(shí)施全民健康保險(xiǎn)制度以前，也存在著以上類(lèi)似的問(wèn)題，而在全民健康保險(xiǎn)制度實(shí)施后，先后解決了這些問(wèn)題。但由于當(dāng)初倉(cāng)促地實(shí)施全民健康保險(xiǎn)制度，且有些理念基礎(chǔ)尚未完善，進(jìn)而衍生出諸如財(cái)務(wù)危機(jī)、資源浪費(fèi)等眾多問(wèn)題，如今僅能就現(xiàn)況勉為其難地修補(bǔ)制度上的缺失。比較可發(fā)現(xiàn)，臺(tái)灣地區(qū)過(guò)去在醫(yī)療體制上面臨的問(wèn)題是目前中國(guó)內(nèi)地正急需解決的問(wèn)題，而現(xiàn)在臺(tái)灣地區(qū)面臨的問(wèn)題也有可能是中國(guó)內(nèi)地未來(lái)需要面對(duì)的問(wèn)題。日前，新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，筆者借參加“第二屆海峽兩岸醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)高層論壇”的機(jī)會(huì)，總結(jié)臺(tái)灣地區(qū)全民健康保險(xiǎn)制度的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，以期對(duì)現(xiàn)行的醫(yī)改提供一些借鑒。

1 臺(tái)灣地區(qū)全民健康保險(xiǎn)制度取得的成效

1.1 中國(guó)臺(tái)灣與其他國(guó)家的比較

2000年，英國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)人(The Economist Intellig ence Unit, EIU)公布《世界健康排行榜》，臺(tái)灣地區(qū)在健康指標(biāo)、醫(yī)療保健支出、醫(yī)療資源及醫(yī)療品質(zhì)等方面排名全世界第2名，僅次于瑞典。2002年，臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)療財(cái)務(wù)的公平性指標(biāo)達(dá)0.989，高居世界衛(wèi)生組織“會(huì)員國(guó)”之首[2]。2005年，臺(tái)灣地區(qū)與經(jīng)濟(jì)合作發(fā)展組織（OECD）國(guó)家的國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)與居民醫(yī)療保健支出(NHE)統(tǒng)計(jì)，臺(tái)灣地區(qū)平均每人每年醫(yī)療支出949美元，遠(yuǎn)低于美國(guó)的 6347美元；居民醫(yī)療保健支出(NHE)占 GDP比例6.14%，是美國(guó)的2/5[3]，見(jiàn)表1。這表明臺(tái)灣地區(qū)以較低廉的醫(yī)療保障費(fèi)用維護(hù)了衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性。

表1 中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)與OECD國(guó)家的GDP與NHE比較

2006年，瑞士洛桑國(guó)際管理學(xué)院(LausanneInternational Institute for Management Development, IMD)所做《世界競(jìng)爭(zhēng)力評(píng)比》，有關(guān)“醫(yī)療保健基礎(chǔ)建設(shè)是否符合社會(huì)需求”這一項(xiàng)，全球61個(gè)受評(píng)比的國(guó)家（地區(qū)）中臺(tái)灣地區(qū)排名第21名。同年，中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)人均壽命與嬰兒死亡率達(dá)到先進(jìn)國(guó)家水平[4]，見(jiàn)表2。

表2 2006年中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)人均壽命與嬰兒死亡率

1.2 中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)健康保險(xiǎn)運(yùn)行情況

1.2.1 提高了健康保險(xiǎn)的覆蓋率

在實(shí)施健康保險(xiǎn)制度以來(lái)，除受刑人員之外，島內(nèi)民眾都已經(jīng)納保。截止2008年6月底，臺(tái)灣地區(qū)參加全民健康保險(xiǎn)制度的總?cè)藬?shù)為 22891972人，投保單位有674589家，投保比率大于99.5%。

1.2.2 擴(kuò)大了給付的范圍

如艾滋病給付、孤兒藥給付、促進(jìn)山地離島服務(wù)、海洋性貧血給付等，每年需增加約20億元新臺(tái)幣；藥品部分，每年“中央健康保險(xiǎn)制度局”均會(huì)根據(jù)藥品的療效與成本效益新增給付藥品，每年需要增加約 15億元。

1.2.3 推進(jìn)了分級(jí)醫(yī)療及轉(zhuǎn)診制度

分級(jí)醫(yī)療和轉(zhuǎn)診制度有效克服了“小病大醫(yī)”及競(jìng)相在高級(jí)醫(yī)院看病的弊端，促進(jìn)了基層醫(yī)療的發(fā)展。同時(shí)，加快醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，讓投保者在最短時(shí)間知道健康保險(xiǎn)制度相關(guān)信息，亦提高相關(guān)部門(mén)工作效率。

1.2.4 島內(nèi)民眾滿意度穩(wěn)中有升

1995年9月，全民健康保險(xiǎn)制度最初施行時(shí)，島內(nèi)民眾的滿意度僅為39.0%，到2001年l2月，就達(dá)到70%以上。其后，雖然曾因?yàn)?002年9月施行全民健康保險(xiǎn)制度雙漲，導(dǎo)致2002年11月滿意度下降至58.7%，不滿意度上升至29.6%，但是很快民眾滿意度又逐漸回升。以2005年12月所做的一次民調(diào)顯示，全民健康保險(xiǎn)制度的滿意度又高達(dá)76.6%[4]。總體來(lái)看，全民健康保險(xiǎn)制度實(shí)施后滿意度水平呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，但由于政策的不斷調(diào)整，呈現(xiàn)起伏不定的狀態(tài)。

2 中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)全民健康保險(xiǎn)制度運(yùn)行中的問(wèn)題

盡管臺(tái)灣地區(qū)全民健康保險(xiǎn)制度相對(duì)健全且較為完善，但由于它先天有著國(guó)營(yíng)企業(yè)的特殊體制和龐大的民眾需求，所以仍存在以下諸多問(wèn)題：

2.1 中央健康保險(xiǎn)制度局的定位混淆，影響決策公平

全民健康保險(xiǎn)制度的買(mǎi)方希望在一定醫(yī)療品質(zhì)下，醫(yī)療費(fèi)用總額越低越好，賣(mài)方則希望醫(yī)療費(fèi)用總額越高越好。而健康保險(xiǎn)制度局作為單一的保險(xiǎn)人，一方面需要確保被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)利益(即一定程度以上的醫(yī)療服務(wù))；另一方面又必須向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供合理的醫(yī)療給付費(fèi)用，兩者間若有偏頗，皆為不妥。但最讓人擔(dān)憂之處就是健康保險(xiǎn)制度局本身也是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(6個(gè)聯(lián)合門(mén)診中心)，這樣就形成了裁判員兼運(yùn)動(dòng)員的荒謬情況。由于健康保險(xiǎn)制度局同時(shí)扮演買(mǎi)賣(mài)雙方，因而造成角色的混淆與沖突，最終也會(huì)影響健康保險(xiǎn)制度局公平地做出決策[5]。

2.2 政治力的過(guò)度介入，影響制度運(yùn)作

由于健康保險(xiǎn)制度的財(cái)務(wù)、費(fèi)率是有其專(zhuān)業(yè)的領(lǐng)域，必須通過(guò)極其繁瑣的精算，制定適當(dāng)?shù)馁M(fèi)率才能有效地維系健康保險(xiǎn)制度的質(zhì)量與財(cái)務(wù)。而過(guò)度政治力介入專(zhuān)業(yè)的判斷會(huì)導(dǎo)致健康保險(xiǎn)制度無(wú)法有效地回歸專(zhuān)業(yè)。從以往的預(yù)算風(fēng)波可以看出，少數(shù)幾位民意代表就可能影響整個(gè)制度的運(yùn)作。為了讓健康保險(xiǎn)制度正常化永續(xù)經(jīng)營(yíng)，應(yīng)讓健康保險(xiǎn)制度體制回歸自主經(jīng)營(yíng)，以專(zhuān)業(yè)角度取代政治化操控，以醫(yī)療服務(wù)的提供者(醫(yī)療機(jī)構(gòu))、消費(fèi)者(病患)之間的協(xié)調(diào)制衡，取代政黨、立委的政治角力。

2.3 制度本身的缺陷，導(dǎo)致嚴(yán)重的財(cái)務(wù)收支失衡、醫(yī)療資源浪費(fèi)

自1995年實(shí)施全民健康保險(xiǎn)制度以來(lái)，醫(yī)療費(fèi)用支出增長(zhǎng)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于保險(xiǎn)費(fèi)用的增長(zhǎng)率，由原先的“稍有結(jié)余”轉(zhuǎn)變?yōu)椤笆罩Р黄胶狻薄?據(jù)有關(guān)方面統(tǒng)計(jì)，僅健康保險(xiǎn)制度實(shí)施的前3年和2000年健康保險(xiǎn)制度財(cái)務(wù)收入大于支出，其余每年的財(cái)務(wù)幾乎都是入不敷出，而近幾年健康保險(xiǎn)制度財(cái)務(wù)收支失衡的現(xiàn)象越發(fā)嚴(yán)重。據(jù)臺(tái)灣地區(qū)衛(wèi)生署統(tǒng)計(jì)調(diào)查顯示，2009年每人每年平均就醫(yī)次數(shù)達(dá)32.4次，遠(yuǎn)高于實(shí)施全民健康保險(xiǎn)制度的德國(guó)(10.5次)；由于臺(tái)灣地區(qū)現(xiàn)行的全民健康保險(xiǎn)制度藥品不必額外付費(fèi)，各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)顯示民眾用藥泛濫,門(mén)診每一處方平均所開(kāi)藥品高達(dá)4.1種，是美國(guó)的2倍以上。1/4的民眾自稱(chēng)其門(mén)診藥物沒(méi)有服用過(guò)半，每20人就有1人取藥后根本沒(méi)有服用[6]。民眾利用這項(xiàng)制度本身的漏洞，普遍濫用健康保險(xiǎn)制度資源，加劇了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

2.4 健康保險(xiǎn)制度僵化，被保險(xiǎn)人保費(fèi)負(fù)擔(dān)不公

依據(jù)全民健康保險(xiǎn)制度法，每個(gè)人的健康保險(xiǎn)制度費(fèi)，是由“費(fèi)基”乘上“費(fèi)率”得出的結(jié)果，而“費(fèi)基”是以工資作為計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)，高薪者繳交的保費(fèi)高、低薪者保費(fèi)低。但健康保險(xiǎn)制度費(fèi)對(duì)于資本利潤(rùn)、紅利、董監(jiān)事報(bào)酬等所有其他收入不予計(jì)算或以最低標(biāo)準(zhǔn)計(jì)費(fèi)。近年來(lái)因?yàn)樯鐣?huì)環(huán)境結(jié)構(gòu)的變遷，工資占總收入的比例已從健康保險(xiǎn)制度開(kāi)辦時(shí)超過(guò)62%，降至近年的55%，且持續(xù)下降。一旦工資占民眾總收入比例過(guò)低時(shí)，就會(huì)變成全民健康保險(xiǎn)制度是由以工資收入為主的工薪階層來(lái)支撐整個(gè)全民健康保險(xiǎn)制度，這就違背了社會(huì)保險(xiǎn)的意義[7]。

此外，全民健康保險(xiǎn)制度沿襲了過(guò)去勞保、公?；蜣r(nóng)保的承保措施，目前約有 55%的民眾是以其職業(yè)身份作為保費(fèi)計(jì)算根據(jù)，即不考慮這些民眾實(shí)際收入狀況，而是根據(jù)職業(yè)身份訂定一個(gè)“固定金額”的保費(fèi)，譬如工會(huì)會(huì)員、農(nóng)漁業(yè)從業(yè)者等少數(shù)民眾的定額保費(fèi)。當(dāng)這55%民眾的保費(fèi)保持不變時(shí)，其他45%的民眾就得扛下大部分付費(fèi)的責(zé)任。由此可看出現(xiàn)行制度不夠公平與完善之處。

2.5 醫(yī)療給付方式造成醫(yī)療品質(zhì)堪憂

全民健康保險(xiǎn)制度在醫(yī)生的給付標(biāo)準(zhǔn)上，并未考慮到醫(yī)師的工時(shí)、醫(yī)病看診的困難度與所承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)等因素，而產(chǎn)生不公平的現(xiàn)象，甚至扭曲資源，例如婦產(chǎn)科、外科等相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較高的科別，因全民健康保險(xiǎn)制度的給付偏低，致使醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)學(xué)生敬而遠(yuǎn)之，這樣的現(xiàn)象嚴(yán)重影響臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)療生態(tài)。此外，健康保險(xiǎn)制度局對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)醫(yī)療新技術(shù)和設(shè)備，在醫(yī)療給付上是不支持的，造成許多大醫(yī)院“多做多虧”的現(xiàn)象。如此一來(lái)，導(dǎo)致臺(tái)灣地區(qū)的醫(yī)療行為轉(zhuǎn)趨保守，醫(yī)療品質(zhì)與技術(shù)也將會(huì)大幅下降，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者將會(huì)是最大的受害者[8]。

另外，以健康保險(xiǎn)制度支付住院自然生產(chǎn)為例，產(chǎn)婦住院以3天為準(zhǔn)，但如果病人有需要，醫(yī)院可以申報(bào)其它費(fèi)用允許延長(zhǎng)住院天數(shù)，不過(guò)要經(jīng)過(guò)健康保險(xiǎn)制度局審查，一旦通不過(guò)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就得承擔(dān)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不愿自虧，可能要求病人在限定日期后必須出院或以自費(fèi)方式支付醫(yī)療費(fèi)用，結(jié)果導(dǎo)致需要延長(zhǎng)住院天數(shù)的病人誤以為只能住3天，或自己不需再住院，或因無(wú)力負(fù)擔(dān)住院費(fèi)用，而無(wú)法獲得健康保險(xiǎn)制度保障的醫(yī)療服務(wù)[9]。

3 臺(tái)灣地區(qū)全民健康保險(xiǎn)制度對(duì)中國(guó)內(nèi)地的啟示

中國(guó)內(nèi)地和臺(tái)灣同祖、同根，政治、經(jīng)濟(jì)尤其是文化傳統(tǒng)方面有許多相似之處。因而，臺(tái)灣地區(qū)較為健全的醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度有借鑒之處。

3.1 加大立法力度，推動(dòng)全面健康保險(xiǎn)體系的實(shí)施

任何一項(xiàng)制度的實(shí)施，都需要強(qiáng)硬的法律手段作為保障，才能做到有法可依、規(guī)范化管理。臺(tái)灣地區(qū)全民健康保險(xiǎn)制度在推行的時(shí)候，也是經(jīng)過(guò)反復(fù)修訂，最終才出臺(tái)實(shí)施的。中國(guó)內(nèi)地由于立法滯后，醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)法律法規(guī)還不健全，以至于無(wú)法保證醫(yī)療保險(xiǎn)的順利進(jìn)行。

3.2 發(fā)揮政府的職能作用

3.2.1 加大對(duì)衛(wèi)生領(lǐng)域的投入

目前，中國(guó)內(nèi)地的醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)，由于信息不對(duì)稱(chēng)、外部性等問(wèn)題，造成不公平的現(xiàn)象。因此，政府應(yīng)針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的弊端制定改革方向，并針對(duì)市場(chǎng)化醫(yī)療保險(xiǎn)制度不能提供大眾醫(yī)療保障的部分給予充分補(bǔ)充，將醫(yī)療保險(xiǎn)制度的最終目的提高到滿足全民醫(yī)療衛(wèi)生福利的層次。這就意味著政府要加大投入，不能以犧牲民眾的正當(dāng)醫(yī)療需求和衛(wèi)生資源配置嚴(yán)重失衡為代價(jià)來(lái)解決醫(yī)療成本問(wèn)題。相比臺(tái)灣地區(qū)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的投入比例, 中國(guó)內(nèi)地目前資金投入十分有限，醫(yī)療保障制度作為一種公共產(chǎn)品，必須得到政府干預(yù)和支持，通過(guò)加大公共投入力度以彌補(bǔ)市場(chǎng)供給的不足。

3.2.2 堅(jiān)定改革公立醫(yī)院，完善管理和監(jiān)督

政府應(yīng)堅(jiān)定改革財(cái)政與公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制，轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院的營(yíng)利性質(zhì)，從而改變壟斷現(xiàn)象，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。同時(shí)，可通過(guò)立法對(duì)公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利和義務(wù)進(jìn)行界定，并引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域、醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管辦分開(kāi)、政事分開(kāi)；加強(qiáng)對(duì)基金籌集和支付情況的審查，使整個(gè)制度的運(yùn)作過(guò)程公開(kāi)化，防止腐敗事件發(fā)生。

3.3 改革醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付方式

臺(tái)灣地區(qū)在實(shí)行全民健康保險(xiǎn)制度之初，也出現(xiàn)了類(lèi)似中國(guó)內(nèi)地現(xiàn)在所面臨的情形，即個(gè)人和政府承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用急劇攀升，醫(yī)保基金收支難以平衡。為了改變這種狀況，臺(tái)灣地區(qū)實(shí)施的是以總額預(yù)付制為主，輔以按服務(wù)量和病例計(jì)酬制的支付制度，這種多元化的、多種支付方式的混合使用將醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)控制在合理范圍內(nèi)，有效解決醫(yī)療資源分配不均的問(wèn)題。

3.4 分階段的開(kāi)放醫(yī)療保險(xiǎn)給付業(yè)務(wù)

中國(guó)內(nèi)地和臺(tái)灣地區(qū)都屬于單一的保險(xiǎn)人，即社保局和健康保險(xiǎn)制度局，他們有獨(dú)占的權(quán)力，長(zhǎng)久可能造成權(quán)力過(guò)大，行政僵化等狀況。由于行政法人本身仍是單一的營(yíng)運(yùn)體制，獨(dú)占的結(jié)果也缺乏市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)力。因此，應(yīng)分階段的開(kāi)放醫(yī)療保險(xiǎn)給付業(yè)務(wù)給民間私營(yíng)制保險(xiǎn)人，賦予保險(xiǎn)人更大的自主權(quán)和空間。若在多元競(jìng)爭(zhēng)上無(wú)可行性的狀況下，應(yīng)該要從制度的內(nèi)部與外部落實(shí)監(jiān)督的機(jī)制，確定績(jī)效評(píng)量的標(biāo)準(zhǔn)，減少貪腐的可能性[10]。

[1]胡善聯(lián).中國(guó)何時(shí)走向全民健康保險(xiǎn)—兼論世界衛(wèi)生組織衛(wèi)生籌資改革的策略[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2005,24(6):5-9.

[2]勇素華.臺(tái)灣全民健康保險(xiǎn)制度制度績(jī)效論析[J].經(jīng)濟(jì)研究導(dǎo)刊,2009,(2):192-193.

[3]符振中.臺(tái)灣健康保險(xiǎn)制度制度的評(píng)價(jià)[C].第二屆海峽兩岸醫(yī)院醫(yī)保管理高層論壇,江蘇:南京,2010.

[4]李偉強(qiáng).全民健康保險(xiǎn)制度制度對(duì)醫(yī)療品質(zhì)的影響[C].第二屆海峽兩岸醫(yī)院醫(yī)保管理高層論壇,江蘇:南京,2010.

[5]何艾蕓.臺(tái)灣社會(huì)健康保險(xiǎn)制度之研究[D].上海:復(fù)旦大學(xué),2009.

[6]林雨靜.全民健康保險(xiǎn)制度支付制度的改革一總額預(yù)算:財(cái)團(tuán)法人國(guó)家政策研究基金會(huì)一國(guó)政分析[EB/OL]. [2001-11-8].http://www.doh.gov.tw.

[7]Lu J.R, Hsiao W.C. Development of Taiwan’s National Health Accounts [J]. Taiwan Economic Review, 2001,29(4):547–576.

[8]Cheng T.M.Taiwan’s New National Health Insurance Program:Genesis And Experience So Far [J].Health Affairs,2003,22(3):61-76.

[9]Lu J.R, Hsiao W.C. Does Universal Health Insurance Make Health Care Unaffordable? Lessons From Taiwan [J].Health Affairs,2003,22(3):77-88.

[10]Eichemhofer, Eberhard. The Social Insurance in Germany:The Bismarck Model and its Challenge in the 21 Century[R].臺(tái)北:國(guó)立政治大學(xué),2000.