中藥飲片調(diào)劑規(guī)范化研究思考＊

董洪根，翟華強，王燕平

(1.江蘇省丹陽市中醫(yī)院，江蘇 丹 陽 212300;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)中藥學(xué)院，北京 100102;3.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700)

中醫(yī)臨床用藥需要合理和規(guī)范，合理是保證用藥療效與安全的基礎(chǔ)，規(guī)范是推動中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化與現(xiàn)代化建設(shè)的關(guān)鍵。臨床調(diào)劑作為影響中藥飲片臨床應(yīng)用的核心技術(shù)環(huán)節(jié)之一，開展其規(guī)范化研究具有重要的現(xiàn)實意義。

1 規(guī)范中藥飲片臨床調(diào)劑技術(shù)的重要意義

中醫(yī)臨證用藥有2個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，即正確處方和合理調(diào)劑。正確處方是中醫(yī)師根據(jù)四診所得辨證、遣藥、組方，方證相符、絲絲入扣。合理調(diào)劑是中藥師對中醫(yī)師處方的后續(xù)處理，包括依照處方正確調(diào)配與給付、科學(xué)炮制與煎煮、合理服用與護理等。中醫(yī)師的處方是上游，中藥師的調(diào)劑是下游，下游是中醫(yī)臨床的出口，是影響中藥發(fā)揮功效的重要環(huán)節(jié)。如果沒有合理調(diào)劑，再恰切的處方也于病無濟。因此，加強中藥飲片調(diào)劑學(xué)與合理用藥研究是推動中醫(yī)藥科學(xué)發(fā)展的重要途徑，是提高中醫(yī)臨床療效、保障其安全性的重要措施。

規(guī)范調(diào)劑是合理用藥的載體。中醫(yī)師處方后交付中藥師，中藥師按照中醫(yī)師的處方意圖，調(diào)配準(zhǔn)確無誤，才能使中醫(yī)的理、法、方、藥與中藥的質(zhì)、工、劑、效取得一致[1]。“質(zhì)”是中藥飲片質(zhì)量有保證、品種清晰，“工”是中藥煎煮炮制科學(xué)、加工技術(shù)得當(dāng)，“劑”是中藥方劑合理、劑量準(zhǔn)確，“效”是中藥調(diào)劑的核心，包括處方審核、處方腳注、處方應(yīng)付、調(diào)劑復(fù)核以及發(fā)藥交代等內(nèi)容。各步驟需環(huán)環(huán)相扣、嚴勤準(zhǔn)確，才能確保臨床調(diào)劑的高效合理。因此，“質(zhì)、工、劑、效”是中藥飲片臨床調(diào)劑研究的主要內(nèi)容，是在中醫(yī)學(xué)“理、法、方、藥”基礎(chǔ)上進行的藥學(xué)研究。

中藥調(diào)劑學(xué)是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，以臨床用藥為核心，研究中藥的調(diào)配、應(yīng)付及服用等相關(guān)理念知識與操作技術(shù)的一門學(xué)科[2]。中藥調(diào)劑學(xué)自古以來備受重視，歷史上“醫(yī)藥一體”、“前醫(yī)后館作坊”的發(fā)展模式，強調(diào)中藥調(diào)劑與中醫(yī)處方同等重要。目前，中藥臨床應(yīng)用不規(guī)范已成為嚴重影響中醫(yī)臨床療效的羈絆。準(zhǔn)確調(diào)配、科學(xué)煎煮，使中藥飲片臨床應(yīng)用合理化、系統(tǒng)化、規(guī)范化，是完善藥學(xué)服務(wù)、促進臨床合理用藥的重要措施。

2 規(guī)范中藥飲片臨床調(diào)劑技術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

合理用藥是臨床藥學(xué)服務(wù)的核心，中藥師在中醫(yī)整個臨床用藥過程中是藥品的提供者和合理用藥的監(jiān)督者。因此，中藥飲片調(diào)劑人員需要正確調(diào)配、認真審核、科學(xué)煎煮、嚴格給付，保障中藥的“質(zhì)、工、劑、效”，才能確保臨床調(diào)劑的工作質(zhì)量(見圖1)。

圖1 中藥飲片臨床調(diào)劑關(guān)鍵環(huán)節(jié)示意圖

2.1 臨床調(diào)劑首重中藥飲片的品種質(zhì)量

“質(zhì)”，即中藥飲片的品種質(zhì)量，對中醫(yī)用藥能否發(fā)揮正常的防治疾病作用影響重大。中醫(yī)開出處方后，藥房給予中藥飲片，其質(zhì)量的真?zhèn)蝺?yōu)劣重在中藥師調(diào)劑。

一方面，中藥商品中“同名異物”、“同物異名”現(xiàn)象普遍存在，臨床調(diào)劑若稍有不慎，就會嚴重影響中藥質(zhì)量，甚至出現(xiàn)不良反應(yīng)。關(guān)木通、川木通、白木通并非同一品種科屬，其有毒成分馬兜鈴酸及其衍生物的含量依次遞減，臨床調(diào)劑給付時如誤把關(guān)木通作白木通，會損傷腎小管及間質(zhì)，長期使用會導(dǎo)致急性腎功能衰竭[3]。又五加皮有南、北之異，兩者雖在功效上相似，但南五加皮無毒，北五加皮有毒，如不加以區(qū)別會造成中毒。

另一方面，藥房中藥飲片品種質(zhì)量問題包括偽品、摻偽品、劣質(zhì)品及非藥用部位等情況，偽品和摻偽品情況較為突出。在具體品種分布上，問題較多集中于貴細藥材以及不常用的果實、種子或全草類藥材[3]。多數(shù)藥房存在一些共性問題，如水半夏充半夏，它種蛇類動物的干燥體充烏梢蛇等。地區(qū)性用藥充斥正品的情況較為突出，如廣金錢草代替金錢草等。因此，建立飲片質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)管理中藥飲片，保證中藥飲片質(zhì)量的穩(wěn)定和可靠十分必要，這是關(guān)系中藥飲片真正發(fā)揮卻病療疾作用的基礎(chǔ)。

2.2 臨床調(diào)劑貴在中藥飲片的煎煮加工科學(xué)

“凡服湯藥，雖品物專精，修治如法，而煎藥者，魯莽造次，水火不良，火候失度，則藥也無功”。明·李時珍在《本草綱目》一語道出了“工”的重要性。中藥煎煮包括操作要求、器具選擇、火候、浸泡時間、煎煮時間、煎藥用水及加水量、特殊藥物處理等。

縱觀目前的中藥煎煮，多用煎藥機器代煎，既不分先煎與后下，又不別武火與文火，沒有標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)范，故難以保證所煎中藥的藥性和藥效。分析當(dāng)今不重視煎藥的原因有三:其一是處方醫(yī)師不重視。有些年輕中醫(yī)師處方結(jié)束后，對用法及煎服遠不及古人重視及嚴謹，草草了事，忽視臨床調(diào)劑的重要性;其二是煎藥人員的缺陷。從事代煎中藥的職業(yè)人員多為非醫(yī)非藥行業(yè)外人士，他們大多不具備中醫(yī)藥的知識背景，缺乏煎藥方法與藥物療效密切相關(guān)的認識，所煎之藥難以合乎治病之需;其三是中藥學(xué)教育的不足。近年來，中藥的毒副反應(yīng)及藥源性疾病日漸增多，中藥臨床應(yīng)用的安全性受到質(zhì)疑。究其原因，主要是由于目前中藥學(xué)教育與臨床實際需要相互脫節(jié)，其專業(yè)教學(xué)計劃缺乏對中藥臨床使用的教育，中藥治療學(xué)及合理用藥、安全用藥等醫(yī)學(xué)知識近乎闕如。中醫(yī)與中藥脫離導(dǎo)致專業(yè)的臨床藥學(xué)人才匱乏，缺少能對臨床用藥進行合理分析的中藥師。因此，如何傳承中醫(yī)藥學(xué)優(yōu)秀人才“醫(yī)藥兼通”的優(yōu)良傳統(tǒng)，使我國的中藥學(xué)教育由目前的化學(xué)模式向化學(xué)-生物-醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)換，培養(yǎng)臨床中藥師，架起中醫(yī)與中藥的和諧橋梁，合理規(guī)劃中藥學(xué)人才的知識體系和培養(yǎng)模式顯得尤為重要[5]。

2.3 臨床調(diào)劑保證中藥飲片劑型劑量準(zhǔn)確

中藥數(shù)千年來都是以膏、丹、丸、散以及湯劑的形式口服或外用，其中又以湯劑的使用最為廣泛，這就是所謂的“劑”。在相同的中藥方劑中，由于其配制劑型的不同，患者服藥后所產(chǎn)生的藥效、持續(xù)時間、作用特點都會出現(xiàn)不同的差異?！皽呤幰?，去大病用之。散者散也，去急病用之。丸者緩也，不能速去之”，充分說明了古人用藥選擇劑型的重要性。只有充分認識到劑型與療效間內(nèi)在的聯(lián)系，才能夠正確選擇中藥劑型，以便在治療中更好地增強療效。

此外，方劑由藥物與其“劑量”共同組成，各藥物的用量不僅影響方劑效果，亦影響臨床功效，與用藥安全息息相關(guān)。國家中醫(yī)藥管理局于1996年5月10日在《醫(yī)療機構(gòu)中藥飲片質(zhì)量管理辦法》中要求，中藥飲片調(diào)劑每劑重量誤差應(yīng)在±5%以內(nèi)。因此，在臨床調(diào)劑中必須遵循處方稱量，規(guī)范調(diào)配操作，確保方劑功效。藥效以劑量為前提，受劑量制約;劑量不同，療效不同;劑量的增減變化會造成處方功能、主治的改變;劑量得當(dāng)，是確保用藥安全有效的重要因素，調(diào)劑準(zhǔn)確才能保證療效[6、7]。

2.4 臨床調(diào)劑工作核心在于合理高效

“效”是中藥調(diào)劑的核心，包括處方審核、處方腳注、處方應(yīng)付、調(diào)劑復(fù)核以及發(fā)藥交代等內(nèi)容，各步驟環(huán)環(huán)相扣，才能確保臨床調(diào)劑的效率和質(zhì)量[7]。

2.4.1 處方審核 中藥處方是中醫(yī)臨床用藥的具體實施，是給藥劑工作者的書面文件，具有法律、技術(shù)與經(jīng)濟上的重要意義。衛(wèi)生部2007年頒布的《處方管理辦法》第十五條明確規(guī)定，藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)劑處方藥品時要認真審核處方。審核處方是中藥飲片調(diào)配過程中第一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是中藥調(diào)劑人員的首要職責(zé)，其審核內(nèi)容包括項目審核、規(guī)范化書寫以及配伍審核等。

2.4.2 處方腳注 中藥處方腳注是指醫(yī)師開寫中藥處方時在某味藥的右上角或右下腳處所加的簡明要求。其目的是指導(dǎo)調(diào)劑人員配方和患者合理用藥。腳注內(nèi)容包括炮制方法、煎法、服用方法等。中藥飲片處方腳注的特殊處理，直接影響著藥物療效的發(fā)揮。對有煎法、用法腳注處方如先煎、后下、包煎、溶化或烊化、另燉或另煎、沖服等，均應(yīng)先稱取總量，再用遞減法分劑量后分別包裝，并寫明煎服或外用等要求，使其合理應(yīng)用，保證療效。

2.4.3 處方應(yīng)付 中藥飲片處方應(yīng)付是指調(diào)劑人員根據(jù)醫(yī)師處方和傳統(tǒng)習(xí)慣調(diào)配中藥，處方應(yīng)付必須符合《藥典》要求。應(yīng)付內(nèi)容包括分清生熟運用，調(diào)配時處方中未加腳注或炮制品名時應(yīng)給炮制品，寫生品名時給生品;明確藥用部位，有些藥物藥用部位不同，作用亦異，調(diào)劑人員不可概念不清應(yīng)付混淆。

2.4.4 調(diào)劑復(fù)核 調(diào)劑復(fù)核是中藥調(diào)劑工作中最重要的把關(guān)環(huán)節(jié)。處方調(diào)配完畢，應(yīng)由經(jīng)驗豐富、認真負責(zé)的高年資藥師按處方要求逐項復(fù)核，認真做到“三查十對”。一查處方的前記，包括科別、姓名、性別等;二查飲片的質(zhì)量、真假優(yōu)劣;三查處方藥味是否漏配、多配、腳注是否執(zhí)行、配伍禁忌、毒劇藥品的劑量以及醫(yī)師雙簽名、劑數(shù)與處方是否一致。復(fù)核是調(diào)劑的把關(guān)環(huán)節(jié)，處方調(diào)配完畢，核對無誤后方可發(fā)藥。

2.4.5 發(fā)藥交待 發(fā)藥交待是指藥劑人員在調(diào)劑工作中用語言或文字將所配發(fā)藥品的用法、用量、禁忌及注意事項等明確、詳細地告訴病人?！端幤饭芾矸ā?、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》明確規(guī)定，藥師的藥學(xué)專業(yè)知識就是為病人提供與用藥有關(guān)的技術(shù)服務(wù)。隨著臨床藥學(xué)的發(fā)展，藥師不能只停留在簡單的照方發(fā)藥、審查藥物用量用法等常規(guī)內(nèi)容上，需要進一步拓寬知識面，指導(dǎo)病人正確服用藥物。

3 結(jié)語

中藥飲片臨床調(diào)劑直接關(guān)系到中醫(yī)的臨床療效。對中藥飲片臨床調(diào)劑常見的審方、調(diào)劑、復(fù)核、交待等關(guān)鍵技術(shù)環(huán)節(jié)進行規(guī)范化探討，有利于健全和完善藥學(xué)服務(wù)體系。中藥調(diào)配人員需要首重中藥飲片品種質(zhì)量，科學(xué)煎煮加工，力保中藥劑型劑量準(zhǔn)確，才能保證中藥臨床應(yīng)用的合理高效，保證中藥“質(zhì)、工、劑、效”與中醫(yī)“理、法、方、藥”的一致，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在防治疾病中的重要作用。

[1]翟華強，高明超，劉迪謙，等.基于中藥“質(zhì)工劑效”的臨床調(diào)劑技術(shù)規(guī)范研究思考[J].實用藥物與臨床，2010，13(4):307-309.

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[3]郜紅利.淺談中藥的不良反應(yīng)及預(yù)防措施[J].國醫(yī)論壇，2006，21(1):42.

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[6]楊木英，劉茂柏.門診藥師在處方審核中的作用與問題[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2011，31(14):1217-1219.

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