對側(cè)翼點入路手術(shù)治療眼動脈段動脈瘤

孫 勇 史錫文 張佳棟 梁慶華

河南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450003

2008－01－2012－02，我院采用對側(cè)翼點入路手術(shù)治療合并眼動脈段動脈瘤的雙側(cè)多發(fā)動脈瘤8例?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

8例患者中女6例，男2例；年齡39～67歲，平均47.3歲。其中雙側(cè)眼動脈段瘤4例，眼動脈段動脈瘤合并對側(cè)出血責(zé)任動脈瘤4例，對側(cè)出血責(zé)任動脈瘤為后交通動脈瘤3例，大腦中動脈瘤1例。臨床表現(xiàn)為：頭痛5例，視力障礙、視野缺損4例，動眼神經(jīng)麻痹4例。術(shù)前Hunt－Hess分級0級2例，Ⅰ級2例，Ⅱ級3例，Ⅲ級1例。CT顯示腦蛛網(wǎng)膜下腔出血6例，體檢發(fā)現(xiàn)2例。所有病人均行頭部CTA或DSA檢查，經(jīng)對側(cè)翼點入路手術(shù)治療的眼動脈段動脈瘤瘤體直徑4～11mm，平均7mm。

2 治療方法

對未破裂動脈瘤采取擇期手術(shù)（本組2例），其余破裂動脈瘤根據(jù)具體情況采取早期或延期手術(shù)。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料選擇手術(shù)入路側(cè)，判斷出血責(zé)任動脈瘤，綜合考慮病人情況、瘤頸位置、動脈瘤、視交叉前池大小決定一期夾閉合并眼動脈段動脈瘤的雙側(cè)動脈瘤。優(yōu)先夾閉入路側(cè)動脈瘤。（1）入路側(cè)動脈瘤夾閉：均采取單側(cè)翼點入路顯微外科手術(shù)，充分咬除蝶骨嵴外側(cè)，剪開硬膜，廣泛打開外側(cè)裂蛛網(wǎng)膜，打開頸內(nèi)動脈池和視交叉池，釋放腦脊液至腦壓下降滿意，顯露頸內(nèi)動脈、視神經(jīng)，尋找確認(rèn)動脈瘤并暴露瘤頸。夾閉同側(cè)眼動脈段瘤要切開前床突和視神經(jīng)管硬腦膜，磨除或咬除前床突及視神經(jīng)管上壁，切開硬腦膜環(huán)，暴露床突段頸內(nèi)動脈，解剖動脈瘤近側(cè)部分頸內(nèi)動脈。夾閉同側(cè)后交通動脈瘤要注意后交通動脈的保護。夾閉大腦中動脈瘤要由近及遠(yuǎn)的分離顯露頸內(nèi)動脈、M1段及其分叉部。小心分離動脈瘤頸并夾閉（圖1）。（2）對側(cè)眼動脈瘤夾閉：進一步打開視交叉池，終板池及對側(cè)頸動脈池，切開視神經(jīng)管口上緣鐮狀硬腦膜韌帶，分離對側(cè)視神經(jīng)粘連，輕柔向外牽拉視神經(jīng)，在視交叉前間隙內(nèi)，經(jīng)過對側(cè)視神經(jīng)下方，探查眼動脈起始部，解剖分離載瘤動脈的遠(yuǎn)近心段，顯露對側(cè)眼動脈瘤瘤頸，選擇合適的動脈瘤夾夾閉動脈瘤。

3 結(jié)果

夾閉入路側(cè)動脈瘤后，8例患者中7例行手術(shù)夾閉對側(cè)眼動脈瘤頸，1例行肌肉包裹加固。1例患者同時行去骨瓣減壓。術(shù)后CTA復(fù)查示包括眼動脈瘤的雙側(cè)多發(fā)性動脈瘤消失，載瘤動脈通暢。本組無死亡術(shù)后6個月隨訪，用格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）評價手術(shù)效果，其中恢復(fù)良好（GOS5級）6例，中度殘疾（GOS4級）2例。無死亡病例。

4 討論

眼動脈段動脈瘤發(fā)生率占顱內(nèi)動脈瘤0.5%～11.0%，多數(shù)來源于頸內(nèi)動脈眼段的兩個分支：眼動脈和垂體上動脈［1－2］。具有多發(fā)性，有在對側(cè)部位對稱發(fā)生的現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)多以頭痛，視力視野障礙、蛛網(wǎng)膜下腔出血為表現(xiàn)［3］。對于多發(fā)動脈瘤，如能一次手術(shù)夾閉所有的動脈瘤，可以免除二次手術(shù)，對于降低患者的致殘、致死率及醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高治愈率有重要的臨床應(yīng)用價值。

眼動脈段動脈瘤常見的手術(shù)入路為經(jīng)同側(cè)翼點入路。而大約7 9%的眼動脈起源于頸內(nèi)動脈上內(nèi)側(cè)面，對于最常見的視交叉下型眼動脈段動脈瘤來說，動脈瘤位于視神經(jīng)下方，頸內(nèi)動脈眼段內(nèi)側(cè)，向內(nèi)側(cè)突出，經(jīng)同側(cè)入路手術(shù)顯露瘤頸比較困難，因為同側(cè)視神經(jīng)和前床突的阻礙，術(shù)中多需磨除同側(cè)前床突，打開視神經(jīng)管及硬膜環(huán)，然后牽拉頸內(nèi)動脈和視神經(jīng)才能顯露瘤頸。此過程可能損傷視神經(jīng)、動眼神經(jīng)或頸內(nèi)動脈，導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥。對于ICA眼段內(nèi)側(cè)動脈瘤，對側(cè)入路提供了更好的暴露，術(shù)中對視神經(jīng)的牽拉降低到最小程度，且不用磨除ACP，可使瘤頸顯露充分，利于夾閉，不失為一種相對安全簡單的手術(shù)方法［4］。

自從Yasargil等［2］在1977年首次應(yīng)用對側(cè)入路夾閉眼動脈瘤后，國外多位學(xué)者對此入路進行了臨床和解剖研究，充分肯定其臨床應(yīng)用價值，國內(nèi)關(guān)于對側(cè)入路夾閉眼動脈瘤的臨床報道不多。Vajda等［5］通過大量的眼動脈瘤臨床對側(cè)手術(shù)病例證實，對于嚴(yán)格選擇的雙側(cè)多發(fā)的眼動脈瘤病例，對側(cè)入路是合理安全而且有效。

對于雙側(cè)多發(fā)動脈瘤，術(shù)前要根據(jù)動脈瘤的形狀、大小、出血部位及臨床體征等確認(rèn)責(zé)任動脈瘤，優(yōu)先處理責(zé)任動脈瘤［6］。以責(zé)任動脈瘤側(cè)為首選手術(shù)入路側(cè)，同時謹(jǐn)慎選擇一期夾閉對側(cè)動脈瘤。部分眼動脈瘤適合對側(cè)入路夾閉。眼動脈瘤對側(cè)入路的術(shù)前選擇非常重要，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查綜合評估。病例選擇：（1）宜選擇Hunt－Hess分級Ⅳ級以下病例，腦腫脹及腦血管痙攣相對輕，易于顯露［7］。蛛網(wǎng)膜下腔出血、粘連及腦腫脹均會影響手術(shù)的操作。（2）存在一次手術(shù)夾閉雙側(cè)動脈瘤的可能性，術(shù)前應(yīng)用三維DSA和CTA檢查詳細(xì)了解動脈瘤及其與周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，判斷對側(cè)入路夾閉的可能性。（3）對側(cè)動脈瘤未破裂，因為動脈瘤破裂后，病變周圍粘連重，分離瘤頸困難，危險性加大。（4）對側(cè)動脈瘤不大，顯露瘤頸容易。對于較大的動脈瘤采用對側(cè)入路，首先可能會遇到瘤頂，即使增加對周圍結(jié)構(gòu)的牽拉，也很難清楚地暴露瘤頸，而且增加了操作的危險性。（5）評估視交叉前池的大小，包括前后及左右徑。kak－izawa等［8］為對側(cè)入路夾閉眼動脈段動脈瘤設(shè)定了6個參數(shù)，作為衡量動脈瘤周圍結(jié)構(gòu)位置關(guān)系的指標(biāo)，提高了對側(cè)入路選擇的可靠性和科學(xué)性。（6）對側(cè)動脈瘤主要向內(nèi)側(cè)面突出。Fries等［9］認(rèn)為 起源于內(nèi)側(cè)、上內(nèi)側(cè)或上部使視神經(jīng)向上、上外側(cè)、外側(cè)移位的動脈瘤 亦可采取對側(cè)入路。如瘤體指向外側(cè)，不宜選擇對側(cè)入路夾閉。

對側(cè)入路夾閉眼動脈瘤術(shù)中操作深度增加，必要時可旋轉(zhuǎn)手術(shù)臺來獲得直視效果。注意骨窗不宜過小，并使前中顱窩盡可能低的顯露，利于牽開腦組織，擴大手術(shù)野。應(yīng)用加長的顯微器械、動脈瘤鉗以及多種型號的動脈瘤夾有利于對側(cè)動脈瘤的夾閉［8］。不要刻意選擇經(jīng)對側(cè)入路夾閉眼動脈瘤，對側(cè)入路夾閉眼動脈瘤有一定風(fēng)險和難度。主要是：（1）術(shù)中動脈瘤破裂處理困難。（2）動脈瘤近端顯露和近端頸內(nèi)動脈阻斷困難。（3）操作位置深，狹小，可能損傷細(xì)小穿支血管。

對側(cè)入路夾閉眼動脈瘤手術(shù)區(qū)路徑深，可視范圍小，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，操作困難，需要手術(shù)醫(yī)師有嫻熟的技巧和應(yīng)對意外情況的能力。對于經(jīng)過嚴(yán)格選擇的眼動脈段動脈瘤病例，對側(cè)入路是合理安全而且有效的。

［1］Nishio S，Mstsushima T，F(xiàn)ukui M，et al.Microsurgical anatomy around the origin the ophthalmic arery with reference to contralateral pterional surgical approach to the carotid－ophthalmic aneursm［J］.Acta Neurochi rurgica，1985，76：82－89.

［2］Yasargil MG，Gasser JC，Hodosh RM，et al.Carotid－ophthalmic aneursms：Direct microsurgical approach［J］.Surg Neurol，1977，8：155－165.

［3］Meyer FB，F(xiàn)riedman JA，Nichols DA，et al.Surgical repair of clinical segment carotid artery aneurysms unsuitable for endovascular treatment［J］.Neurosurgery，2001，48（3）：476－486.

［4］孫曉峰，闞志生 .頸內(nèi)動脈－眼動脈瘤對側(cè)人路的顯微外科解剖［J］.中華顯微外科雜志，2006，29：126－128.

［5］Vajda J，Janos Juhasz J，Pasztor E，et al.Contralateral approach to bilateral and ophthalmic aneursms［J］.Neurosurgery，1988，22：662－668.

［6］周毅，敖祥生，黃星，等 .顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤的手術(shù)治療［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2007，12：330－332.

［7］洪濤，汪陽 .單側(cè)入路夾閉顱內(nèi)雙側(cè)多發(fā)性動脈瘤［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2007，23：816－818.

［8］Kakizawa Y，Tanaka Y，Orz Y，et al.Parameters for contralateral approach to ophthalmic segment aneurysms of the internal carotid artery［J］.Neurosurgery，2000，47（5）：1 130－1 137.

［9］Fries G，Perneczky A，van Lindert E，et al.Contralateral and ipsilateral microsurgical approaches to carotid－ophthalmic aneurysms［J］.Neurosurgery，1997，41：333－342.