基于桂枝湯證談經(jīng)方研究與臨床實(shí)踐

● 周啟明 趙 鈺 梁華龍

《傷寒論》為中醫(yī)經(jīng)典著作，自金·成無(wú)己首家注解《傷寒論》以來(lái)，歷代醫(yī)家對(duì)《傷寒論》的研究及著述對(duì)我們現(xiàn)在學(xué)習(xí)它有很大的幫助，我們要在研讀仲景原文的基礎(chǔ)上，參考諸家之言，以便能夠正確的理解《傷寒論》并指導(dǎo)臨床。學(xué)習(xí)、研究、發(fā)揮、推廣《傷寒論》應(yīng)遵循以下原則:首先是結(jié)合當(dāng)時(shí)時(shí)代背景，研究古籍要結(jié)合作者當(dāng)時(shí)的自然科技條件，比如張仲景在《傷寒論·序》中寫道“乃勤求古訓(xùn)，博采眾方，撰用《素問(wèn)》、《九卷》、《八十一難》、《陰陽(yáng)大論》、《胎臚藥錄》，并平脈辨證，為《傷寒雜病論》”，我們只能以現(xiàn)存的仲景當(dāng)時(shí)的參考書來(lái)解釋《傷寒論》，而不能以后世醫(yī)家的論述為準(zhǔn)，這樣才不至于在錯(cuò)誤的理論指導(dǎo)下得出錯(cuò)誤的結(jié)論。其次要結(jié)合作者的語(yǔ)言環(huán)境，雖然自秦以降“書同文，車同軌”，但在不同的時(shí)代仍有不同的語(yǔ)言風(fēng)格，如“唐詩(shī)宋詞元曲漢文章”，漢代早期文風(fēng)較為直接質(zhì)樸，不似兩晉時(shí)期講究對(duì)仗而辭藻華麗，所以我們應(yīng)該結(jié)合漢代文章寫作的特點(diǎn)，及仲景故里南陽(yáng)地區(qū)方言特點(diǎn)來(lái)直觀的理解《傷寒論》。最重要的一點(diǎn)是要符合臨床實(shí)踐，我們之所以要研究《傷寒論》就是為了將其用之臨床，指導(dǎo)臨床實(shí)踐，不論是歷代諸家之言，或是當(dāng)代名家、教材，只要其論述是不合臨床實(shí)際的，我們要大膽質(zhì)疑?，F(xiàn)結(jié)合對(duì)桂枝湯證的認(rèn)識(shí)談?wù)剬?duì)經(jīng)方的研究及臨床應(yīng)用。

1 太陽(yáng)中風(fēng)證與桂枝湯證的關(guān)系

太陽(yáng)中風(fēng)證是以六經(jīng)命名的，桂枝湯證以方劑命名的，一般認(rèn)為，二者是相等關(guān)系，是同一證侯的兩種命名方式。方證相對(duì)之說(shuō)始自孫思邈，其主張“方證同條，比類相附”來(lái)整理和研究傷寒條文，后世醫(yī)家朱肱、喻嘉言、徐靈胎等均宗此說(shuō)，至今仍為許多醫(yī)家的臨床指導(dǎo)思想。日本古方派也較為推崇此說(shuō)，即所謂一方對(duì)一證，其實(shí)這是最簡(jiǎn)單、最籠統(tǒng)的研究方法，方證辨證方法有很大的局限性。就太陽(yáng)中風(fēng)證與桂枝湯證來(lái)說(shuō)，二者并不完全相等，如果以兩個(gè)圓來(lái)表示二者的范圍，那么二者相交的部分有70%或以上，但不能完全重疊，故不能將二者等同。僅從《傷寒論》本身來(lái)看，桂枝湯12條、13條治療太陽(yáng)中風(fēng)證，53條、54條治療雜病自汗證，276條治療太陰中風(fēng)證，以上均可以稱為桂枝湯證。太陽(yáng)中風(fēng)證除12條、13條之外，還應(yīng)包括桂枝湯加減諸證，如桂枝去芍藥湯證、桂枝加葛根湯證、桂枝加附子湯證、桂枝加厚樸杏子湯證等，后者當(dāng)為桂枝湯類證。桂枝湯為群方之首，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，桂枝、生姜辛溫之品，發(fā)散助衛(wèi)，芍藥、大棗甘平之品，養(yǎng)陰助營(yíng)，且桂枝、甘草辛甘助胃陽(yáng)，芍藥、甘草酸甘化脾陰，生姜、大棗調(diào)補(bǔ)脾胃，五藥合用，不僅能調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，且能調(diào)補(bǔ)脾胃，故桂枝湯有“外證得之解肌散風(fēng)寒，內(nèi)證得之補(bǔ)中和陰陽(yáng)”之說(shuō)。

2 深入闡述營(yíng)衛(wèi)是如何不調(diào)的

太陽(yáng)中風(fēng)證、太陽(yáng)傷寒證與雜病自汗證，其病機(jī)均為營(yíng)衛(wèi)不和，但其營(yíng)衛(wèi)不和的情況不同。首先來(lái)看營(yíng)衛(wèi)是如何調(diào)和的，營(yíng)衛(wèi)二氣，一行脈中，一行脈外，具行陽(yáng)二十五度，行陰二十五度，一晝夜五十度于周身，共同完成對(duì)機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)與溫煦作用。營(yíng)衛(wèi)之間具有相互吸引、相互約束的作用，正常情況下，營(yíng)氣在內(nèi)吸引衛(wèi)氣，不使其外散，衛(wèi)氣在外，約束營(yíng)氣，不使其外泄，二者之間，猶如星體之運(yùn)行，不離軌道，誠(chéng)如《內(nèi)經(jīng)》所言“營(yíng)在內(nèi)，衛(wèi)之守也，衛(wèi)在外，營(yíng)之使也”。

當(dāng)外來(lái)邪氣侵襲時(shí)，營(yíng)衛(wèi)之運(yùn)行失去了正常的協(xié)調(diào)關(guān)系，則為營(yíng)衛(wèi)不和。或?yàn)樵趦?nèi)的營(yíng)氣對(duì)衛(wèi)氣的吸引力不足，衛(wèi)氣外散，而偏于體表，《靈樞·本藏》云:“衛(wèi)氣者，所以溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開(kāi)合者也”，衛(wèi)氣偏向肌表，其本身的熱象就表現(xiàn)于體表，故有發(fā)熱，衛(wèi)氣外散，腠理不密，同時(shí)對(duì)營(yíng)氣的約束力減弱，致使?fàn)I氣外泄，故見(jiàn)汗出，此即為太陽(yáng)中風(fēng)證，以氣機(jī)開(kāi)泄太過(guò)為主;或?yàn)閮?nèi)在營(yíng)氣對(duì)衛(wèi)氣吸引太過(guò)，衛(wèi)氣偏向于里，體表失去衛(wèi)氣溫煦，則見(jiàn)惡寒，同時(shí)腠理閉塞，衛(wèi)氣對(duì)營(yíng)氣的約束力增強(qiáng)，營(yíng)陰內(nèi)閉不得外泄，故無(wú)汗，此即為太陽(yáng)傷寒證，以氣機(jī)閉闔太過(guò)為主。此外，《傷寒論》中有雜病自汗證，即使沒(méi)有外邪侵襲，營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行失常，外在衛(wèi)氣功能失調(diào)，不能“溫分肉”、“肥腠理”，對(duì)營(yíng)陰的約束不足，可致?tīng)I(yíng)陰外泄，繼而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)陰不足，對(duì)衛(wèi)氣的約束不足，可進(jìn)一步導(dǎo)致衛(wèi)氣外散，以致形成惡性循環(huán)，即為臨床所見(jiàn)的自汗證，臨床一般將自汗證歸于氣虛，最常用的方子是玉屏風(fēng)散，當(dāng)一些自汗證用玉屏風(fēng)散治療效果不好時(shí)，我們可以考慮從營(yíng)衛(wèi)不和著手，用桂枝湯治療。

3 桂枝湯非為止汗劑

《傷寒論》中太陽(yáng)中風(fēng)證“汗出、惡風(fēng)”，治以桂枝湯，傷寒證“惡寒、無(wú)汗”，治以麻黃湯，且原文16條“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也?！?1條“汗家重發(fā)汗，必恍惚心亂，小便已陰疼，予禹余糧丸?！笔救酥酗L(fēng)不可予麻黃湯，傷寒不可予桂枝湯，故后世一般認(rèn)為外感證，有汗不得用麻黃湯，無(wú)汗不得用桂枝湯，考之《傷寒論》原文，12條方后注云“溫覆令一時(shí)許，遍身漐漐微似有汗者益佳。”25條“服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯，如前法?！?5條“當(dāng)須解外則愈，宜桂枝湯?！?3條“復(fù)發(fā)其汗，營(yíng)衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯?！?4條“先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯?！?7條“可更發(fā)汗，宜桂枝湯?！币陨蠗l文均說(shuō)明桂枝湯具有發(fā)汗作用，且其發(fā)汗作用不可小覷。53條、54條本為自汗證，仲景治以桂枝湯，發(fā)其汗，且曰“營(yíng)衛(wèi)和則愈”。桂枝湯的作用是調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，其既能發(fā)汗，又能止汗，其止汗作用實(shí)際上是通過(guò)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，借發(fā)汗來(lái)實(shí)現(xiàn)的。

4 考證芍藥并無(wú)斂汗作用

芍藥最早見(jiàn)于《神農(nóng)本草經(jīng)》，其載云:“芍藥，一名白木，味甘平，有小毒，治邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積寒熱、疝瘕，止痛，利小便，益氣。生川谷及丘陵?！痹趶堉倬皶r(shí)代芍藥并不分赤、白，且無(wú)味酸之說(shuō)。自梁·陶弘景，芍藥始分赤、白，現(xiàn)代一般用栽培芍藥的根作白芍，其根肥大平直，加工的成品質(zhì)量好，有鎮(zhèn)痙、鎮(zhèn)痛、通經(jīng)作用。野生芍藥其根瘦小用作赤芍，有活血、散瘀、止痛之功。據(jù)現(xiàn)代藥理研究，芍藥根中含有芍藥甙和安息香酸等，有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)痙、抗驚厥作用，此即為芍藥緩急止痛的功效。

結(jié)合《神農(nóng)本草經(jīng)》，從仲景對(duì)芍藥的運(yùn)用來(lái)看，桂枝湯中用芍藥養(yǎng)營(yíng)益脾陰;芍藥甘草湯、桂枝加芍藥湯、小柴胡湯方后注腹痛加芍藥，取芍藥緩急止痛之功;真武湯用芍藥利肌肉筋脈之水，如曹穎甫云“芍藥以泄孫絡(luò)”;四逆散中芍藥有助肝疏泄作用，另外《金匱要略》中桂枝芍藥知母湯、黃芪桂枝五物湯用以通絡(luò)行痹。由此可以發(fā)現(xiàn)，仲景是基于《神農(nóng)本草經(jīng)》等早期醫(yī)藥知識(shí)來(lái)運(yùn)用芍藥的，芍藥是不能斂的。芍藥味酸能斂之說(shuō)始自成無(wú)己，以為“芍藥之酸收，斂津液而益榮?！薄八?，收也，泄也;芍藥之酸，收陰氣而泄邪氣。”“芍藥白補(bǔ)而赤瀉，白收而赤散”，后世多從此說(shuō)。我們不能以芍藥酸斂來(lái)解釋仲景在《傷寒論》中對(duì)芍藥的運(yùn)用，現(xiàn)代方劑學(xué)教材，雖然將桂枝湯列為辛溫解表之汗劑，但在解釋方義時(shí)，均曰芍藥味苦酸，斂陰益營(yíng)，在分析真武湯時(shí)說(shuō)芍藥酸而微寒，斂陰緩急，能緩解姜、附剛燥之性，這種有關(guān)芍藥酸斂的解說(shuō)是值得商榷的。

5 分析“嗇嗇惡寒、淅淅惡風(fēng)、翕翕發(fā)熱”的方式、部位、程度

《傷寒論》第12條“嗇嗇惡寒、淅淅惡風(fēng)、翕翕發(fā)熱”，我們一般將其視為并列的癥狀，認(rèn)為“惡寒”“惡風(fēng)”“發(fā)熱”是同時(shí)存在的癥狀，其實(shí)不然，在這里仲景全面論述了太陽(yáng)中風(fēng)證的脈象及臨床表現(xiàn)。仲景講的是太陽(yáng)中風(fēng)證的證侯，與我們所說(shuō)的證是有區(qū)別的，證是對(duì)疾病過(guò)程中當(dāng)前狀況的病因、病位、病性、病機(jī)等的概括，所以說(shuō)證是時(shí)間性的。而證侯是空間性的，它是疾病發(fā)病后隨時(shí)間變化的全過(guò)程，是所有證的集合。證侯使我們對(duì)疾病有全面的認(rèn)識(shí)，我們不僅要了解疾病當(dāng)前的狀況，還要了解其隨時(shí)間變化的過(guò)程，甚至推測(cè)疾病的發(fā)展趨勢(shì)及預(yù)后。

就“嗇嗇惡寒、淅淅惡風(fēng)、翕翕發(fā)熱”而言，“嗇嗇惡寒”是外感病初起癥狀，此時(shí)機(jī)體正氣奮起抗邪，其程度較重，病人自覺(jué)發(fā)冷，猶發(fā)自心，有如瑟瑟秋風(fēng)，其冷感持續(xù)不止?！颁冷缾猴L(fēng)”由“嗇嗇惡寒”發(fā)展而來(lái)，病人“惡風(fēng)”感覺(jué)偏在體表，有如冷雨淋身時(shí)猛然一抖，亦如突然受寒時(shí)打一寒戰(zhàn)，一下即過(guò)，持續(xù)不久，即所謂當(dāng)風(fēng)則惡，避之則緩?！棒怍獍l(fā)熱”為病人自覺(jué)體表發(fā)熱，如有熱氣向內(nèi)鉆頂，像天冷時(shí)穿上羽絨服一樣，成氏所謂“若合羽所覆”，其程度較輕，部位偏表，自外向內(nèi)而發(fā)。這是仲景對(duì)外感證侯的詳細(xì)描述，我們對(duì)此應(yīng)有正確的認(rèn)識(shí)，全面的理解。疾病是不斷發(fā)展變化的，臨床表現(xiàn)也是復(fù)雜多變的，因此我們應(yīng)該抓住疾病的主要證侯，這樣才能更全面地認(rèn)識(shí)疾病，指導(dǎo)臨床。

6 病發(fā)于陰陽(yáng)與體質(zhì)的關(guān)系

《傷寒論》第7條“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也;無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也。發(fā)于陽(yáng)，七日愈，發(fā)于陰，六日愈，以陽(yáng)數(shù)七，陰數(shù)六故也?！贝藯l論述了外感病的不同發(fā)病情況，可以說(shuō)是仲景關(guān)于體質(zhì)學(xué)說(shuō)的論述，也是中醫(yī)辨證論治、因人制宜的具體體現(xiàn)。體質(zhì)強(qiáng)壯的人外感風(fēng)寒，人體正氣較為旺盛，感受外邪時(shí)正氣奮起抗邪，臨床表現(xiàn)較為明顯，癥狀嚴(yán)重，即所謂“發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也”。體質(zhì)偏弱的人，體內(nèi)正氣相對(duì)不足，感受外邪時(shí)，機(jī)體表現(xiàn)癥狀不典型，如外感傷寒可見(jiàn)到病人僅惡寒，熱勢(shì)不高，或不發(fā)熱，容易與陽(yáng)虛的畏寒混淆，臨床上見(jiàn)到怕冷的病人不要忘記不發(fā)熱的外感證。

關(guān)于“發(fā)于陽(yáng)，七日愈，發(fā)于陰，六日愈”，可以說(shuō)是仲景臨床謹(jǐn)慎觀察的心得，若我們細(xì)心觀察，就不難發(fā)現(xiàn)，往往體質(zhì)好的人，不易外感，而一旦感冒，則不容易痊愈，與此相反，體質(zhì)偏弱的人，雖然經(jīng)常感冒，但往往也易于痊愈?！瓣?yáng)數(shù)七，陰數(shù)六故也”涉及古代哲學(xué)及《易經(jīng)》，對(duì)臨床指導(dǎo)意義不大，不必過(guò)于追究，其具體內(nèi)涵有待進(jìn)一步研究。

7 太陽(yáng)中風(fēng)證與太陽(yáng)傷寒證的不同

《傷寒論》11條“病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也;身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也?！贝藯l歷代醫(yī)家多將其釋為仲景對(duì)真熱假寒證與真寒假熱證的鑒別，其實(shí)不然。從條文序列來(lái)看，本條位于太陽(yáng)篇，上有1條、2條、3條仲景對(duì)太陽(yáng)病提綱及中風(fēng)證與傷寒證的分類，其下緊接12條太陽(yáng)中風(fēng)證，分析條文內(nèi)容，由“欲得衣”來(lái)看，病人自覺(jué)發(fā)冷，而“身大熱”當(dāng)為他覺(jué)癥狀，外感傷寒初期，病人感覺(jué)非常冷，如12條之“嗇嗇惡寒”，但觸摸病人體表，則非常熱，認(rèn)識(shí)此為傷寒表實(shí)證較為容易。“身大寒，反不欲近衣者”，極似真熱假寒證，寒熱真假辨多由此產(chǎn)生。觀仲景前用“欲得衣”后用“不欲近衣”，得，得到;近，接近，二者之間當(dāng)有不同。結(jié)合臨床對(duì)外感病的觀察，認(rèn)為本條實(shí)為仲景對(duì)太陽(yáng)中風(fēng)證與太陽(yáng)傷寒證的具體描述，是臨床鑒別二者的重要依據(jù)。

臨床上外感病人，雖然體溫一般都升高，但病人自覺(jué)對(duì)寒熱喜惡，與他覺(jué)體表涼熱相反。凡病人感覺(jué)熱時(shí)，撫之皮膚則涼，病人感到?jīng)鰰r(shí)，撫之皮膚則熱，且自覺(jué)寒熱與他覺(jué)寒熱程度成正比。外感風(fēng)寒，影響營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行，體表氣機(jī)閉闔太過(guò)時(shí)，衛(wèi)氣對(duì)營(yíng)陰約束增強(qiáng)，且腠理閉塞，故而無(wú)汗;營(yíng)氣對(duì)衛(wèi)氣吸引太過(guò)，衛(wèi)氣偏行于里，體表皮膚失于溫煦，故惡寒，病人感覺(jué)非常冷，如12條之“嗇嗇惡寒”;衛(wèi)氣不得外散，其熱氣熏于皮膚，觸摸病人體表則全身各處均非常熱，此時(shí)病人以惡寒為主要感覺(jué)，欲要添加衣被，但加之不能緩解，此即為太陽(yáng)傷寒證。體表氣機(jī)開(kāi)泄太過(guò)時(shí)，營(yíng)氣對(duì)衛(wèi)氣吸引不足，衛(wèi)氣弛張，偏向與體表，其熱表現(xiàn)于體表，病人自覺(jué)發(fā)熱;衛(wèi)氣對(duì)營(yíng)陰約束不足，營(yíng)陰不能內(nèi)守，外泄腠理，出于肌表，故周身汗出，散失熱量，且耗散體表衛(wèi)氣，溫煦作用減弱，觸之病人體表皮膚濕冷，此即為太陽(yáng)中風(fēng)證。此時(shí)病人不欲衣服貼身，衣服貼身則有礙衛(wèi)氣外散，病人自覺(jué)“翕翕發(fā)熱”，身體不適，去之則又惡風(fēng)，病人不想接近衣服，但不是不想要，仲景妙用“不欲近衣”，恰到好處，與“欲得衣”不同，由此可見(jiàn)仲景行文用字之慎。真寒假熱證與真熱徦寒證之說(shuō)不辨自明，所以，將本條釋為太陽(yáng)中風(fēng)證與傷寒證的鑒別較為恰當(dāng)。

綜上，對(duì)外感證的辨治，我們應(yīng)結(jié)合病人的體質(zhì)，所謂“實(shí)人傷寒發(fā)其汗，虛人傷寒建其中”。桂枝湯的作用是調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，可用于太陽(yáng)中風(fēng)證、雜病自汗證及素體偏虛之人的外感證的治療，又有調(diào)補(bǔ)脾胃的功能，臨床用于病后恢復(fù)期對(duì)脾胃的調(diào)理效果較好。學(xué)習(xí)傷寒，應(yīng)遵循結(jié)合其時(shí)代背景、語(yǔ)言環(huán)境及臨床實(shí)踐的原則，不脫離傷寒原文，只有在對(duì)原文正確理解的基礎(chǔ)上，正確認(rèn)識(shí)經(jīng)方，這樣，我們才能用好經(jīng)方，取得意想不到的臨床療效。