床旁經(jīng)左鎖骨下靜脈臨時心臟起搏治療緩慢性心律失常的臨床應(yīng)用

孫守剛，王瓊英，許廣莉，常鵬，胡浩，白鋒

臨時心臟起搏術(shù)是預(yù)防和搶救各種緩慢性心律失常的重要方法，以往安置臨時起搏大多采用股靜脈途徑，但此方法需要在X線下進(jìn)行操作，費(fèi)時較多，不利于急診患者的搶救。部分緩慢性心律失常患者常并發(fā)血流動力學(xué)改變，情況緊急，床旁緊急臨時心臟起搏器術(shù)能為搶救患者贏得寶貴時間。鎖骨下靜脈較為粗大，變異性小，易于穿刺，具有耗時短、成功率高的優(yōu)點(diǎn)，特別是左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺安置臨時起搏是一種快速、便捷和安全有效的方法。

1 資料與方法

1.1研究對象入選2008年3月至2009年7月在我院住院的嚴(yán)重竇性心動過緩或病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟驟停、三度房室阻滯的需緊急臨時心臟起搏63例患者，排除穿刺局部有外傷、感染的患者。其中男性37例，女性26例。年齡40～83(58±1.24)歲。其中竇性心動過緩，需要進(jìn)行外科手術(shù)的12例;心臟驟停進(jìn)行搶救的6例;三度房室阻滯的18例;病竇綜合征的25例;長QT間期并發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)室性心動過速的2例，所有患者均以左鎖骨下靜脈為穿刺徑路。

1.2方法術(shù)前建立靜脈通道，連接心電血壓監(jiān)護(hù)，采用Medtronic 5348型單腔臨時起搏器，ST.JUDE公司6F臨時起搏電極，18號普通穿刺針、6F動脈鞘、除顫儀、靜脈切開包、局麻和搶救藥品等。取左鎖骨中、外1/3交界下方2 cm處為穿刺點(diǎn)并局部麻醉，穿刺針在穿過皮膚及皮下組織后，在負(fù)壓下沿著鎖骨下緣，針尖指向胸骨上凹方向進(jìn)針。見抽出有暗紅色血液時，判定為靜脈血后，送入導(dǎo)引鋼絲，在送入導(dǎo)絲過程中要盡量將導(dǎo)絲送入多一些，且沒有阻力后，再送入6 F動脈鞘，然后沿動脈鞘送入臨時起搏電極，在送入過程中，開啟臨時起搏器，以高于自身心率20次/分的起搏頻率，起搏電壓3 V，緩慢送入起搏電極至右心室。途中監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)有室性早搏，表明電極已跨過三尖瓣進(jìn)入右心室。在出現(xiàn)起搏心律后，測定起搏閾值2 V左右即可，反復(fù)測試起搏功能無障礙后固定臨時起搏電極。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以(s)表示，計數(shù)資料以例數(shù)(頻率)表示。

2 結(jié)果

2.1穿刺結(jié)果63例行左鎖骨下靜脈穿刺均獲成功，其中有1例在穿刺成功后，送入導(dǎo)絲的過程中，導(dǎo)絲并未進(jìn)入上腔靜脈，而進(jìn)入了頸外靜脈，患者自覺耳后有異物感，回撤導(dǎo)絲并調(diào)整導(dǎo)絲方向后成功。

2.2起搏效果臨時起搏器留置時間最短為1 d，最長為14 d。在起搏治療期間，沒有出現(xiàn)電極導(dǎo)管脫位，亦沒有出現(xiàn)起搏功能或感知功能不良;起搏闡值為0.5～5(1.95±0.12)V。

2.3操作時間操作時間計算為從鎖骨下靜脈穿刺開始到起搏電極到位并有效起搏，為3～20(7.3±0.37)min。

2.4電極位置根據(jù)體表心電圖Ⅱ?qū)?lián)QRS主波向上，提示右心室流出道起搏，Ⅱ?qū)?lián)QRS主波向下，提示右心室心尖部起搏來判斷［1］。右心室尖部起搏9例(14.3%，9/63)，右室流出道起搏 53例(84.1%，53/63)，另1例(1.6%，1/63)起搏心電圖在胸前導(dǎo)聯(lián)呈右束支阻滯形態(tài)，起搏及感知功能良好，后在X線下證實(shí)起搏電極位于冠狀靜脈竇內(nèi)，故為左心室起搏。

2.5并發(fā)癥63例患者操作均順利，無氣胸、血胸、鎖骨下動脈損傷、電極脫位、室壁穿孔及傷口感染等并發(fā)癥，無其它心律失常發(fā)生。

3 討論

臨時心臟起搏在沒有X線設(shè)備而又需緊急起搏時，是最有效的搶救措施［2］，可以有效維持心臟除極和收縮功能，保證心臟輸出量［3］。以往安置臨時起搏大多采用股靜脈途徑，不利于急診患者的搶救。而鎖骨下靜脈較為粗大，易于穿刺，且與上腔靜脈之間以及右心房與三尖瓣環(huán)之間的兩個夾角方向一致，只要借助普通電極前端的彎度即可將電極迅速送達(dá)右心室，可以縮短操作時間;同時，由于距離心腔近，電極插入深度淺，易于固定和體外調(diào)整電極方向，術(shù)后不必嚴(yán)格限制肢體活動，感染機(jī)會少，是床旁安置臨時心臟起搏器的最佳途徑［4］。漂浮電極雖然容易進(jìn)入心腔，但有時電極在心腔內(nèi)打圈，與室壁接觸能力差，難以達(dá)到理想的起搏域值，且術(shù)后電極易出現(xiàn)移位，心跳驟停無自主心率者，達(dá)不到漂浮功能［5］。本研究中63例患者均穿刺成功，所有患者均達(dá)到了起搏目的，有效起搏所需最短時間為3 min，最長時間為20 min，有一例患者電極被送入冠狀靜脈竇內(nèi)，但起搏功能良好。

正確選擇穿刺點(diǎn)是鎖骨下靜脈穿刺成功的關(guān)鍵。方法是選擇左鎖骨中、外1/3交界下方2 cm處為穿刺點(diǎn)，針尖斜面向下并指向胸骨上窩與環(huán)狀軟骨之間，帶負(fù)壓進(jìn)針，若穿刺失敗，緩慢退出穿刺針，調(diào)大或調(diào)小穿刺針與鎖骨之間的夾角分別進(jìn)針1次，采用所謂的“三針穿刺法”［6］，穿刺多能獲得成功，且可避免氣胸、血胸等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。老年患者常因骨質(zhì)增生，鎖骨與第一肋間隙在胸內(nèi)側(cè)有時很窄或根本沒有間隙而無法進(jìn)針，即使穿刺成功，插送鞘管也常遇到困難，因此穿刺點(diǎn)要外移一些，這樣不僅可以提高成功率，而且有利于外鞘管的置入。但要注意，鎖骨下動脈和鎖骨下靜脈毗鄰，靜脈穿刺時有誤穿動脈的可能。為了避免誤將鞘管放入鎖骨下動脈，通常根據(jù)血液的顏色、血管內(nèi)壓力來判斷是動脈還是靜脈，即動脈血液為鮮紅色，穿刺動脈后注射器柄上感到有壓力推動，當(dāng)撥去注射器后，穿刺針尾有鮮血涌出或噴出可確認(rèn)為動脈。同時，針管內(nèi)最好不帶鹽水穿刺，因?yàn)椴徽撌庆o脈血還是動脈血與鹽水混合后顏色均呈鮮紅色，當(dāng)難以區(qū)別是動脈血還是靜脈血時，不要輕易送入鞘管，以免造成鎖骨下動脈損傷。

鎖骨下靜脈穿刺行床旁臨時起搏器安置術(shù)是一種方法簡單、安全、穿刺效率和成功率均高的方式，本研究所選63例患者均為未發(fā)生并發(fā)癥，且在短時間內(nèi)均達(dá)到心臟起搏目的，因此，只要有一定鎖骨下靜脈穿刺經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，可在臨床實(shí)踐中常規(guī)采用。

［1］張敬明，謝鵬，高琪，等.心電圖引導(dǎo)定位緊急床旁心臟起搏術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2007，16(1):96-98.

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［3］Harrigan RA，Chan TC，Moonblatt S，et al.Temporary transvenous pacemaker placement in the Emergency Department［J］.J Emerg Med，2007，32(1):105-111.

［4］李宜富，羅林杰，石丹，等.經(jīng)左鎖骨下靜脈床旁緊急臨時起搏33例［J］.中國心臟起搏與電生理雜志，2003，17(1):14.

［5］李學(xué)斌，郭繼鴻.床旁心臟臨時起搏的臨床應(yīng)用［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2002，22(2):113-114.

［6］王社臨，王岳松，章萍.射頻消融治療心律失常88例回顧性分析［J］. 臨床心血管病雜志，2002，18(9):458-459.