袁建軍，闞世廉，賈宇濤，劉 洋，田 融

1.天津醫(yī)科大學(xué)研究生院（天津 300070）

2.天津醫(yī)院手顯微外科（天津 300211）

3.天津市人民醫(yī)院脊柱外科（天津 300121)

脊柱內(nèi)固定術(shù)后遲發(fā)性感染，是指脊柱內(nèi)固定融合術(shù)后經(jīng)過一段正常的康復(fù)期,術(shù)后數(shù)月到數(shù)年出現(xiàn)患處疼痛、不適等。這些非特異性癥狀持續(xù)數(shù)月后，出現(xiàn)原手術(shù)切口處腫脹,最終形成竇道并流膿。有些患者臨床表現(xiàn)并不典型，未出現(xiàn)竇道，影響對感染的診斷，延誤治療。2003年1月—2010年1月天津市人民醫(yī)院共完成腰椎內(nèi)固定術(shù)2200例，其中23例發(fā)生不典型遲發(fā)感染，現(xiàn)就23例感染發(fā)生原因進(jìn)行分析，并探討臨床診斷及治療。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 本組共23 例，年齡40～65 歲，平均53 歲。其中男9 例，女14 例；原發(fā)病為腰椎間盤突出癥10例，腰椎滑脫6例，腰椎管狹窄癥7例。手術(shù)節(jié)段：2 節(jié)段14 例，3 節(jié)段7 例，4 節(jié)段2 例。均行全椎板減壓、椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)，其中椎間融合4例。感染癥狀發(fā)生于術(shù)后1～3年，平均1.3年。

1.2 臨床表現(xiàn)及與感染可能相關(guān)的因素 23 例均表現(xiàn)為傷口局部疼痛、壓痛，腰骶部牽涉痛，10 例（44%）下肢放射痛，15 例（65%）體溫升高。實(shí)驗(yàn)室檢查：23例白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例均在正常范圍，血沉增快15 例（65%），C 反應(yīng)蛋白升高(CRP)18例（78%）。入院后常規(guī)行腰椎X光片、CT、MRI檢查，影像學(xué)顯示植骨均已融合。未發(fā)現(xiàn)手術(shù)部位膿腫形成。4例X光片顯示釘?shù)乐車泄俏铡?/p>

合并糖尿病10 例（44%），慢性支氣管炎1 例（4%），手術(shù)時間大于3 h14例（60%），術(shù)中失血量大于500 mL 的16 例（69%）。第1 次手術(shù)后有腦脊液漏病史者5 例（22%），第1 次術(shù)后有發(fā)熱病史者14例（61%）。

1.3 臨床診斷 根據(jù)患者手術(shù)病史，及與手術(shù)有關(guān)的臨床表現(xiàn)：傷口局部疼痛、壓痛，腰骶部牽涉痛，下肢疼痛，體溫升高，影像學(xué)顯示內(nèi)植物周圍有骨吸收等作出遲發(fā)傷口感染的臨床診斷。

1.4 治療方法 23例均行內(nèi)固定取出術(shù)，內(nèi)植物取出后注意騷刮釘?shù)?，去除?nèi)植物周圍炎性肉芽組織，并用稀釋碘伏、過氧化氫液、新潔爾滅、大量生理鹽水沖洗，一期關(guān)閉傷口，置管引流[1]。術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素，或根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)用敏感抗生素。保持負(fù)壓引流3～5 d，術(shù)中取內(nèi)植物周圍肉芽組織及分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)?？股赝Ｓ弥刚鳛轶w溫正常，連續(xù)3次復(fù)查血常規(guī)、ESR、CRP正常。平均抗生素使用時間13 d。

2 結(jié)果

再手術(shù)治療的23 例中，4 例術(shù)中發(fā)現(xiàn)部分椎弓根螺釘松動，釘?shù)乐車蓄愃颇撔苑置谖铩? 例內(nèi)植物周圍水腫肉芽組織，顏色晦暗，發(fā)黑。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：表皮葡萄球菌5例，大腸桿菌2例，類白喉?xiàng)U菌1例。余15例細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性。

23 例患者術(shù)后體溫均在2～3 d 內(nèi)恢復(fù)正常，腰背部酸痛、肢體麻木、疼痛無力及其他不適癥狀緩解。傷口均一期愈合。

隨訪1年～3年無復(fù)發(fā)。

3 討論

脊柱內(nèi)固定術(shù)后遲發(fā)感染的發(fā)生率各家報道不一,一般認(rèn)為為1.0%～6.7%。因癥狀缺乏特異性，早期診斷較困難,往往被醫(yī)生忽視。只有當(dāng)感染發(fā)展到有局部腫塊、竇道形成、流膿時,才易做出診斷。本組23例患者，就診時均無竇道形成、流膿等，僅表現(xiàn)為低熱、腰骶部酸痛、下肢麻木疼痛，甚至頭面部發(fā)脹等癥狀。無1例在發(fā)病早期即得以診治,部分在行內(nèi)固定取出術(shù)并作細(xì)菌培養(yǎng)時證實(shí)有感染存在。所以，對于腰椎術(shù)后，尤其是內(nèi)固定術(shù)后的患者，如果出現(xiàn)反復(fù)腰骶部酸痛、下肢麻木疼痛、發(fā)熱等癥狀時，要警惕不典型遲發(fā)感染的存在。

遲發(fā)性感染的診斷有兩大線索:(1)脊柱內(nèi)固定融合術(shù)后,經(jīng)過一段正常的恢復(fù)期，出現(xiàn)患處疼痛或疼痛加劇。 (2)多數(shù)患者血沉升高。血沉是一種簡單易行的試驗(yàn),為遲發(fā)性感染的診斷提供了有力依據(jù)。CRP[2]可能也是診斷脊柱器械內(nèi)固定術(shù)后遲發(fā)性感染的一項(xiàng)有用的輔助診斷檢查。本組患者臨床癥狀很不典型，主要表現(xiàn)為傷口局部疼痛及壓痛、低熱、下肢麻木疼痛癥狀，而沒有出現(xiàn)典型的傷口潰破、局部腫塊、竇道形成、流膿等。但部分患者仍然表現(xiàn)為ESR 增快，CRP 升高，故術(shù)后ESR 和CRP 升高，尤其術(shù)后3 個月仍高于正常，即使是輕度升高，也應(yīng)該考慮是否存在遲發(fā)傷口感染的可能。

在影像學(xué)方面,遲發(fā)性感染并沒有特異性表現(xiàn)[3]，其在診斷上的作用不是很明確。一般情況下很難發(fā)現(xiàn)典型膿腫形成。本組僅4例發(fā)現(xiàn)部分釘?shù)乐車泄俏?，其釘?shù)乐車l(fā)現(xiàn)膿液。影像學(xué)檢查的目的主要是鑒別引起癥狀的原因，在排除了引起疼痛、麻木等癥狀的其他原因后，間接地提示不典型遲發(fā)性傷口感染的可能。

由于本組23 例均未出現(xiàn)竇道形成、流膿等癥狀，術(shù)前細(xì)菌培養(yǎng)無法進(jìn)行，術(shù)中取材行細(xì)菌培養(yǎng)是很有必要的，可以為術(shù)后抗生素應(yīng)用提供依據(jù)，也可為遲發(fā)感染的術(shù)后確診提供依據(jù)。細(xì)菌培養(yǎng)至少培養(yǎng)7 d為宜。本組8例細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性，占總數(shù)的35%。均為致病力較低的條件致病菌，細(xì)菌毒力弱，所以患者臨床癥狀多不典型，造成早期診斷困難。細(xì)菌培養(yǎng)陰性結(jié)果占63%，可能與術(shù)中取材部位不恰當(dāng)或細(xì)菌分布濃度低有關(guān)，部分與患者自行使用抗菌藥物有關(guān)。

內(nèi)固定物取出是治療遲發(fā)傷口感染的關(guān)鍵。多數(shù)學(xué)者[4]認(rèn)為,內(nèi)固定物必須取出。由于內(nèi)固定物表面常被一層多糖蛋白膜所包繞，成為細(xì)菌繁殖的場所，多糖蛋白膜降低了白細(xì)胞的吞噬殺菌作用，也阻礙了抗生素的作用，不取出內(nèi)固定物無法去除此膜，感染也很難治愈。本組患者治療時，距第1 次手術(shù)時間均已超過1年，植骨均已融合，故均行內(nèi)固定物取出，取得了滿意的療效。但有的學(xué)者[5]認(rèn)為,內(nèi)固定取出不是治療感染的必要條件，尤其是對于植骨沒有融合的患者。手術(shù)同時應(yīng)清除內(nèi)固定周圍炎性肉芽組織，對釘?shù)肋M(jìn)行徹底騷刮處理也很重要。在本組部分患者釘?shù)纼?nèi),甚至可以發(fā)現(xiàn)膿液，所以取出椎弓根螺釘后，應(yīng)徹底對釘?shù)辣谶M(jìn)行騷刮沖洗，清除殘存的細(xì)菌及炎性組織。本組患者經(jīng)過如上方法處理，術(shù)后傷口均一期愈合，隨訪3個月～1年無復(fù)發(fā)。

脊柱內(nèi)固定術(shù)后遲發(fā)感染是一個嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，其原因可能與下列因素有關(guān)：（1）切口引流不暢，血腫形成，軟組織對內(nèi)固定物的反應(yīng)；（2）手術(shù)時間過長，術(shù)中失血過多，術(shù)區(qū)局部軟組織破壞；（3）患者其他部位感染；（4）免疫力低下或合并系統(tǒng)性疾病等。微創(chuàng)及嚴(yán)格的無菌操作，充分止血，防止過度使用電刀等，是預(yù)防該并發(fā)癥的根本措施[6]?？s短手術(shù)時間，減少出血及軟組織損傷，術(shù)前控制系統(tǒng)性疾病也很重要。如果內(nèi)固定取出后出現(xiàn)失穩(wěn)癥狀并進(jìn)行性加重，則應(yīng)考慮行翻修手術(shù)，重新裝入內(nèi)固定。但要在感染治愈一定時間后施行，以免感染復(fù)發(fā)。

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