腦卒中患者下肢深靜脈血栓抗凝、溶栓療效分析

張 偉

鄭州市第一人民醫(yī)院介入科 鄭州 450004

下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）臨床上并非少見，文獻(xiàn)報(bào)道的尸檢發(fā)現(xiàn)率為35%～52%［1－2］，經(jīng)靜脈造影證實(shí)有癥狀的DVT發(fā)病率為1．6%［3］?？鼓⑷芩ㄊ腔镜乃幬镏委煟?－5］，我院介入科在2007－07—2010－07對(duì)15例抗凝、溶栓禁忌的DVT患者進(jìn)行治療，并取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告并分析如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 15例單側(cè)DVT患者，男7例，女8例，年齡28～76歲，平均67．4歲；所有患者最初癥狀均為住院期間出現(xiàn)下肢腫脹，其中左下肢9例，右下肢6例，起病時(shí)間2～7 d，平均3．8d；患者均有下肢腫脹、皮色變深、皮溫增高等下肢深靜脈阻塞的臨床表現(xiàn)；所有患者均經(jīng)彩色多普勒檢查明確血栓范圍及類型，其中中央型6例，混合型9例。15例患者中大面積腦梗死急性期、亞急性期9例，腦出血4例，剖腹產(chǎn)術(shù)后1例，顱腦外科術(shù)后1例，所有患者均屬抗凝、溶栓禁忌。

1．2 治療方法 所有患者均經(jīng)左側(cè)頸內(nèi)靜脈途徑穿刺，穿刺成功后引入5F直頭側(cè)孔導(dǎo)管至下腔靜脈腰4水平行高壓造影，除1例左側(cè)下肢深靜脈血栓向下腔靜脈內(nèi)延伸2cm外，其余患者下腔靜脈通暢；將下腔靜脈濾器釋放于腎靜脈開口部下方3～4cm處，濾器均展開完全，無移位、傾斜，技術(shù)成功率為100%?；颊叻祷夭》亢蠹纯蛇M(jìn)行患肢按摩，護(hù)理人員用雙手拇指及其余四指對(duì)合圍攏于患者下肢同一水平，在患者下肢不感覺很痛的情況下盡量合攏壓緊，然后雙手有節(jié)律地做捏擠及放松運(yùn)動(dòng)，每一下肢平面捏擠3～5次，雙手可邊沿下肢周徑作緩慢滑行，邊實(shí)施按摩操作，盡量將整個(gè)周徑都充分按摩一下，以小腿后部腓腸肌群及大腿部肌群為主。操作手法一定先要輕柔和緩，待整個(gè)下肢按摩2～3遍后，下肢疼痛感覺普遍減退時(shí)，逐步加重按摩力度，將下肢靜脈系統(tǒng)及毛細(xì)血管叢積存的大量淤血，向近心端推擠而促進(jìn)其回流［6］。實(shí)施按摩時(shí)，一定要先從足部等遠(yuǎn)心端開始，由下至上疊瓦樣操作，力度由輕到重?；颊吲P床時(shí)患肢抬高（高于心臟水平20～30cm）或使抬高的患肢與床面成30°角。下床活動(dòng)時(shí)穿著三級(jí)高壓型醫(yī)用循序減壓彈力襪，鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)患側(cè)膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)。

療效判定：排除因腦血管病長期臥床引起的單側(cè)肢體肌肉萎縮的基礎(chǔ)上，以治療前及治療后2周兩側(cè)下肢周徑差判斷肢體腫脹減輕程度；根據(jù)患者的自主癥狀、肢體運(yùn)動(dòng)狀況和復(fù)發(fā)情況以判定遠(yuǎn)期療效。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理由SPSS 11．0統(tǒng)計(jì)軟件包完成。治療前及治療后2周兩側(cè)大小腿需徑差采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用配對(duì)樣本的t檢驗(yàn)分析，P＜0．05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患肢腫脹于治療開始后第2～3天開始明顯消退，皮膚張力減低，第1周完全消退10例（66．7%），第2周完全消退13例（86．7%）。治療前健側(cè)和患側(cè)大腿、小腿平均周徑差分別為（5．73±2．89）cm、（6．41±1．97）cm，治療后兩側(cè)大腿、小腿平均周徑差分別為（1．89±1．21）cm、（2．71±1．65）cm。治療前、后大小腿兩側(cè)患肢周徑差值皆有顯著差異（P＜0．01）。所有患肢未見癥狀性復(fù)發(fā)。本組無1例發(fā)生肺梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

DVT多見于產(chǎn)褥期婦女、中老年及臥床患者，其主要危害包括患肢高度腫痛和致命性肺栓塞，未經(jīng)積極治療者在患肢腫脹部分消退后即進(jìn)入慢性期，絕大多數(shù)將遺留深靜脈瓣膜功能不全的癥狀，包括患者肌肉泵功能和深靜脈瓣膜完整性的不可逆受損［7］。所以在最大程度避免致命性肺栓塞、肺梗死的基礎(chǔ)上盡早疏通受阻的下肢靜脈、建立足以代償功能的側(cè)支循環(huán)，以保護(hù)靜脈瓣的功能盡可能少受損。隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，插管接觸性溶栓、球囊擴(kuò)張、下腔靜脈濾器置入等多種介入治療的方式有效改善DVT的預(yù)后。

據(jù)報(bào)道美國每年因DVT和肺梗死的住院病人有30萬～50萬例，其中5萬例病人因肺梗死死亡［7］。Mostbeck報(bào)道55%～60%的DVT可并發(fā)肺動(dòng)脈栓塞，國內(nèi)文獻(xiàn)［1－2］報(bào)道也在45%～50%，其中4%～8%為致死性肺栓塞［3］。置入下腔靜脈濾器手術(shù)操作簡單、安全，其本身雖對(duì)DVT的治療無任何作用，但可以有效截留血栓又能保持下腔靜脈血流通暢，是一種有效預(yù)防致命性肺栓塞、肺梗死的裝置［8－9］。

對(duì)于有嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)的近期腦梗死、腦出血、顱腦及脊髓外科術(shù)后等患者，出現(xiàn)DVT往往使臨床醫(yī)生面臨是否抗凝、溶栓、按摩、功能鍛煉的矛盾選擇，治療棘手。關(guān)于抗凝、溶栓的禁忌問題再次不再贅述，從本組研究中可以看出，對(duì)于抗凝、溶栓禁忌的DVT患者，在下腔靜脈濾器置入的基礎(chǔ)上積極地對(duì)患肢進(jìn)行按摩、功能鍛煉，對(duì)于受阻靜脈的再通、側(cè)支循環(huán)的建立有很大幫助。能自主活動(dòng)但不能下床的病人，盡量自己活動(dòng)下肢，特別是用力活動(dòng)膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)，對(duì)于不能自主活動(dòng)的患者由護(hù)理人員對(duì)患肢進(jìn)行按摩，可以充分調(diào)動(dòng)小腿肌肉泵或“第二心臟”的作用，能加速下肢靜脈血的流動(dòng)速度，提高靜脈內(nèi)壓力，以促進(jìn)血栓的崩解和脫落，并加快側(cè)支循環(huán)的建立，以顯著減輕下肢腫脹等癥狀；在治療期間穿著彈力襪，可以用外部壓力來抵消因深靜脈堵塞所導(dǎo)致的靜脈壓力增高，促進(jìn)靜脈血回流，達(dá)到控制和延緩病情發(fā)展、改善局部皮膚營養(yǎng)不良、減輕水腫的目的。

本組病例中有14例系腦梗死、腦出血、顱腦外科術(shù)后患者，發(fā)病不超過2個(gè)月（0．5～1．4個(gè)月），其并發(fā)DVT的主要原因如下：（1）腦卒中患者臥床期間肢體缺乏主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)而使下肢血流速度減慢，血管內(nèi)正常的層流狀態(tài)被改變，血液中的有形成分特別是血小板更多地接近血管壁，極易形成血栓［10］。（2）脫水治療造成機(jī)體水分大量丟失，促使血液呈高凝狀態(tài)。（3）因長期輸液對(duì)靜脈血管有較強(qiáng)刺激的藥物，可造成靜脈壁受損，從而誘發(fā)DVT的發(fā)生，尤其在下肢進(jìn)行靜脈輸液、輸血時(shí)更易發(fā)生［12］。文獻(xiàn)關(guān)于永久性濾器或臨時(shí)性濾器的適應(yīng)證［9，13］報(bào)道很多，我們認(rèn)為對(duì)于抗凝、溶栓禁忌的DVT患者應(yīng)常規(guī)放置下腔靜脈濾器。

國內(nèi)未見關(guān)于抗凝、溶栓禁忌的DVT治療方面的報(bào)道，從本組病例的總結(jié)來看，此類患者先行下腔靜脈濾器置入以最大程度避免血栓脫落的危害，對(duì)患肢進(jìn)行科學(xué)的按摩、功能鍛煉可以顯著改善患者臨床癥狀，方法簡單，無不良反應(yīng)，且降低了患者的住院費(fèi)用。

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