局部麻醉下行肩周炎松解術(shù)

曹廣新 焉紅旗

肩周炎是一種肩關(guān)節(jié)囊與關(guān)節(jié)周圍軟組織的粘連性炎癥。以肩部的疼痛和活動(dòng)障礙為特點(diǎn)，多發(fā)于50歲以上女性中老年人。肩周炎通常的治療方法有局部封閉、手法松解、功能鍛煉、口服消炎止痛藥以及肩關(guān)節(jié)鏡治療等。在這些治療方法中，手法松解是改善肩關(guān)節(jié)功能最有效的手段。但單純的手法松解存在可能引起骨折、脫位以及神經(jīng)及周圍組織損傷等方面的不足。而麻醉下手法松解克服了這些不足，在臨床的應(yīng)用取得了長(zhǎng)足的發(fā)展。

1 臨床資料

本組230例中，男90例，女140例，年齡在43～78歲之間，發(fā)病時(shí)間3個(gè)月～3年，一年以內(nèi)的94例，一年以上的136例，左側(cè)121劉，右側(cè)106例，雙側(cè)3例，所有患者都有明顯的肩周炎臨床癥狀。肩關(guān)節(jié)穿刺點(diǎn)即肱二頭肌長(zhǎng)頭附著點(diǎn)，關(guān)節(jié)盂壓痛點(diǎn)。肩關(guān)節(jié)隨著癥狀的加重，活動(dòng)范圍及角度變小，均有不同程度功能障礙，X光片未見關(guān)節(jié)異常，確診為肩周炎。

2 病因病理

2.1 肩關(guān)節(jié)是全身各關(guān)節(jié)中活動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié)，但因“頭大盂淺”肱骨頭關(guān)節(jié)面只有1/3～1/4與肩胛盂接觸其關(guān)節(jié)囊松弛，關(guān)節(jié)的穩(wěn)定大部分靠肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉、肌腱和韌帶的力量來維持，由于肌腱本身的血液供應(yīng)較差，肩關(guān)節(jié)在日常生活和工作中活動(dòng)比較頻繁，周圍軟組織經(jīng)常收到來自各方面的摩擦擠壓，而易發(fā)生慢性勞損。關(guān)節(jié)的硬化和痙攣使關(guān)節(jié)及周圍組織的內(nèi)力改變，張力增加，運(yùn)動(dòng)障礙，代謝受到影響，出現(xiàn)無菌性炎癥反應(yīng)。外力作用，風(fēng)、寒、濕等環(huán)境變化，肌腱、肌肉、關(guān)節(jié)囊、滑囊、韌帶充血水腫，炎性細(xì)胞浸潤，組織液滲出，而形成進(jìn)一步粘連、疤痕、組織攣縮，粘連的程度可達(dá)肩周，軟組織廣泛性粘連、關(guān)節(jié)軟骨間粘連，造成關(guān)節(jié)活動(dòng)的嚴(yán)重受限。

2.2 本病與內(nèi)分泌變化有關(guān)，人50歲左右進(jìn)入更年期，這時(shí)性激素下降80%，腎上腺皮質(zhì)酮減少10%，雌雄激素均有蛋白合成作用。雄激素能使肌肉肥大，較少雄激素肌肉萎縮，關(guān)節(jié)及韌帶纖維體積變小，質(zhì)變致密，彈性變差，硬化攣縮，關(guān)節(jié)被“凍結(jié)”，許多患者無明顯誘因而發(fā)病。

3 治療方法

3.1 患者取仰臥位，患肢與軀干呈30°角，手掌內(nèi)旋，放于床前面，取2%利多卡因10 ml，醋酸潑尼松注射液25 mg+生理鹽水至20 ml，注射關(guān)節(jié)腔內(nèi)，關(guān)節(jié)盂下緣疼痛點(diǎn)注射醋酸潑尼松龍1 ml，加利多卡因5 ml，5 min后待麻醉藥生效后實(shí)施手法:患者取坐位，在患肩做拿、捏、滾法按摩，使藥物充分吸收，按摩同時(shí)將患肩內(nèi)旋放置于頭后枕部，突然后伸，手法要輕快，同樣將前臂旋內(nèi)放置于后背側(cè)，突然上提，以手尖達(dá)至對(duì)側(cè)肩胛部為準(zhǔn)，再用同樣手法外展肩關(guān)節(jié)，達(dá)至功能位，同樣手法要輕快［1］。病情重者在治療過程中，患者和術(shù)者都可以聽到撕扯聲，如此反復(fù)按摩，后身內(nèi)旋上提，肩部外展3～4次，達(dá)至功能位置。所有手法應(yīng)該在患者沒有精神準(zhǔn)備的前提下實(shí)施，以免患者不能配合治療。

3.2 功能鍛煉 肩關(guān)節(jié)功能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后，有條件的患者每天一次按摩，堅(jiān)持兩周，條件不允許，可以自我功能鍛煉，以肩關(guān)節(jié)為軸做旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，按順時(shí)針和逆時(shí)針方向各做數(shù)次患肢上舉內(nèi)旋貼頭后枕部，盡力觸及對(duì)側(cè)面部。前臂內(nèi)旋貼后腰部上提至肩胛部，上肢外展做爬墻動(dòng)作，盡力達(dá)到功能位。功能鍛煉沒有次數(shù)限制，如有時(shí)間就可以堅(jiān)持做上述以上功能鍛煉兩周。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 治療標(biāo)準(zhǔn)［2］優(yōu):肩關(guān)節(jié)疼痛完全消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)正常;良:肩關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，功能明顯改善，基本恢復(fù)正常;可:肩關(guān)節(jié)疼痛減輕，功能部分恢復(fù);無效:無改善。

3.3.2 治療結(jié)果 優(yōu)213例，良11例，可5例，無效1例，其中5例中有4例兩周后行二次松解術(shù)，術(shù)后半月基本痊愈。1例患者術(shù)后功能達(dá)到正常位置，但疼痛較輕，再施手法按摩一個(gè)月痊愈。無效患者屬于關(guān)節(jié)僵直，手法失敗。

4 體會(huì)

4.1 肩周炎在祖國醫(yī)學(xué)上稱為“五十肩”、“凍結(jié)肩”、“肩凝癥”。關(guān)節(jié)粘連后，患肢上舉、外展、內(nèi)旋、后伸等動(dòng)作受到限制，為了充分松解粘連，也可采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者在手術(shù)期間不能感受到疼痛。

4.2 施術(shù)時(shí)，醫(yī)生手法要適當(dāng)度，不能過度外展，以免造成肩關(guān)節(jié)脫位。對(duì)于少數(shù)肩關(guān)節(jié)功能尚可的患者，采取局部封閉，術(shù)后自行功能鍛煉，也可以達(dá)到治療效果。

4.3 對(duì)于嚴(yán)重的高血壓、心臟病禁止使用手法。

［1］ 單杰，郭保利.肩周炎的麻醉下推拿治療.按摩與導(dǎo)引，2003(02).

［2］ 余國芬，邵景漢.異丙酚靜脈麻醉復(fù)合臂叢鎮(zhèn)痛下手法松解術(shù)治療重癥肩周炎的療效觀察.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010(05).