甲狀腺癌切除術(shù)預(yù)防喉返神經(jīng)損傷及并發(fā)癥的處理

房務(wù)云

河南方城縣第二人民醫(yī)院 方城 473200

甲狀腺癌是頭頸部常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率占全身惡性腫瘤的1%［1］，近幾年有增多趨勢(shì)。甲狀腺因特殊的解剖生理位置，周邊豐富復(fù)雜的血管、神經(jīng)、氣管、食管、淋巴等組織器官，致使甲狀腺癌手術(shù)難度大，術(shù)后出現(xiàn)傷口出血、血管神經(jīng)損傷、低鈣血癥、淋巴瘺、呼吸困難等并發(fā)癥的幾率增高長(zhǎng)［2］。我院從2007－01—2011－12手術(shù)治療甲狀腺癌患者129例。通過(guò)采取有效的預(yù)防處理措施，減少或解決了術(shù)后并發(fā)癥，患者均順利出院，取得較滿意的治療效果?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組129例患者，男41例，女88例；年齡16～72歲，平均45歲。其中乳頭狀甲狀腺癌121例，濾泡狀甲狀腺癌3例，髓樣甲狀腺癌5例。

1.2 手術(shù)方法 患側(cè)甲狀腺全切；患側(cè)甲狀腺全切，同側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)；患側(cè)甲狀腺次全切，對(duì)側(cè)甲狀腺大部切，同側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 患者常在無(wú)意間發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，病史短無(wú)心理準(zhǔn)備，或因已存有多年的腫塊短期內(nèi)增大明顯，多擔(dān)憂性質(zhì)及預(yù)后，表現(xiàn)為驚恐、焦慮和不安。我們用既專業(yè)又通俗的語(yǔ)言向其講解該病的特點(diǎn)、治療及較好的預(yù)后等，使其在較短的時(shí)間內(nèi)熟知并接受該疾病，消除緊張心理，并積極主動(dòng)配合治療。

1.4 術(shù)前檢查內(nèi)容 常規(guī)抽血化驗(yàn)甲狀腺功能、血常規(guī)、肝腎功等必要項(xiàng)目，做藥物過(guò)敏試驗(yàn)，查心電圖、頸部彩超，必要時(shí)做心臟彩超和同位素掃描，床旁準(zhǔn)備氣切包等急救設(shè)施。

2 結(jié)果

術(shù)后出現(xiàn)傷口出血11例（8.5%），床旁切開(kāi)止血清創(chuàng)縫合3例（2.3%），呼吸困難行氣管切開(kāi)2例（1.6%），暫時(shí)性神經(jīng)損傷4例（3.1%），短期內(nèi)低鈣血癥7例（5.4%），淋巴瘺3例（2.3%），采取積極有效的預(yù)防處理措施，均全部治愈順利出院。

3 討論

甲狀腺癌是頭頸部常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率占全身惡性腫瘤的1%［2］。因解剖復(fù)雜、血供豐富、血管、神經(jīng)、氣管、食管、淋巴管等組織器官密集，甲狀腺癌手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥較多，觀察和處理不及時(shí)不妥當(dāng)?？晌＜吧蛞鸺m紛［1－3］。提高醫(yī)務(wù)人員的理論知識(shí)、觀察搶救技能和敏銳的思維判斷意識(shí)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情發(fā)展中的各種異常情況，并能及時(shí)有效的給與妥善處理，能較好地預(yù)防和處理甲狀腺癌手術(shù)后并發(fā)癥，使患者順利出院，提高治療效果和病人滿意度。

3.1 喉上喉返神經(jīng)損傷預(yù)防 喉上喉返神經(jīng)損傷多由于手術(shù)的直接損傷、過(guò)度牽拉、鉗夾、縫扎和廣泛分離至缺血所致，常為單側(cè)損傷，且多為暫時(shí)性的神經(jīng)麻痹，發(fā)生率2.3%［3－5］，術(shù)中操作輕柔，力求保留腺體和后膜的完整，結(jié)扎上級(jí)血管時(shí)應(yīng)盡可能靠近腺體，且避免過(guò)分牽拉血管，有很好的預(yù)防作用［4］。若患者出現(xiàn)不同程度的聲音嘶啞癥狀，可采用：（1）地塞米松5mg加糜蛋白酶4 000U加生理鹽水至10mL行霧化吸入，2次／d，連續(xù)7d。（2）口服邁之靈2片／次，2次／d；彌可保2片／次，3次／d。（3）囑患者避免過(guò)多說(shuō)話，進(jìn)食飲水不要過(guò)猛，讓聲帶休息。

3.2 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及處理 （1）傷口出血：是甲狀腺癌手術(shù)后最常見(jiàn)和最險(xiǎn)的并發(fā)癥，醫(yī)護(hù)人員要高度認(rèn)識(shí)和重視，從各個(gè)環(huán)節(jié)減少出血的發(fā)生，術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征、保持傷口引流管通暢并觀察引流液的顏色和量、頸部傷口皮膚有無(wú)腫脹等異常情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生妥善分析判斷情況并做出正確的處理，減少并發(fā)癥，提高治愈率和滿意度。（2）出血的常見(jiàn)原因包括術(shù)中和術(shù)后兩方面：術(shù)中主要為解剖層次分離不到位血管暴露不清晰，致使縫扎和止血不徹底、不牢固；因病人血小板或凝血機(jī)制較低、手術(shù)創(chuàng)面大等致使傷口或皮瓣廣泛滲血；術(shù)后包括血壓較高、病人躁動(dòng)、咳嗽嘔吐等引起頸部壓力增高的因素致使傷口內(nèi)出血或滲血［4－6］。

3.3 出血的常見(jiàn)表現(xiàn)及處理 （1）引流管通暢，引流液突然增多且顏色為鮮紅色應(yīng)考慮為活動(dòng)性動(dòng)脈出血，應(yīng)緊急行床旁傷口切開(kāi)止血術(shù)。（2）引流管通暢，引流液呈暗紅色且量持續(xù)增多應(yīng)考慮為活動(dòng)性靜脈出血，應(yīng)早期行床旁傷口切開(kāi)止血術(shù)。（3）引流管通暢或不通暢，引流管內(nèi)無(wú)引流液流出，頸部出現(xiàn)不同程度的腫脹且有增加趨勢(shì)，伴或不伴有不同程度的呼吸不暢等表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)行床旁傷口切開(kāi)止血清創(chuàng)縫合術(shù)。（4）引流管通暢，引流液為淡紅色24h后無(wú)明顯減少的趨勢(shì)，應(yīng)考慮為創(chuàng)面滲血較多，可采取傷口加壓同時(shí)靜脈應(yīng)用止血藥物觀察。（5）以上需行床旁傷口切開(kāi)，若病情許可需進(jìn)手術(shù)室者，應(yīng)及時(shí)通知手術(shù)室、麻醉科、派專人在急診電梯口等候、攜帶氧氣、呼吸氣囊和縫合包，準(zhǔn)備完善后盡早與醫(yī)生一同送入手術(shù)室。

3.4 體位訓(xùn)練 入院后即給病人講解甲狀腺疾病的相關(guān)知識(shí)，體位訓(xùn)練的目的意義和重要性，使其主動(dòng)配合和自覺(jué)堅(jiān)持。如果患者術(shù)前缺乏有效的體位訓(xùn)練，術(shù)中耐受力下降，頸過(guò)伸體位因壓迫頸部神經(jīng)、血管使頸椎周圍組織疲勞而引起患者術(shù)中煩躁不安，既影響術(shù)中操作，又易誤傷周圍組織、神經(jīng)和血管，引起嚴(yán)重并發(fā)癥［5－6］。方法：給予心理安慰讓患者放松，學(xué)會(huì)在練習(xí)的過(guò)程中怎樣分散注意力。入院后即讓患者循序漸進(jìn)的練習(xí)頸部過(guò)伸體位：患者取仰臥位，雙肩下放軟枕墊高20～30cm，頭后仰充分暴露頸部，2～4次／d，根據(jù)每人的反應(yīng)和耐受性不同，從20～30min／次可逐漸延長(zhǎng)至1.5～2.5h／次。體位訓(xùn)練過(guò)程中注意循序漸進(jìn)，逐步延長(zhǎng)訓(xùn)練時(shí)間，肩下枕頭亦可根據(jù)情況逐步增厚，在鍛煉時(shí)囑患者精神放松，體位調(diào)整舒適，防止術(shù)前過(guò)度訓(xùn)練引起患者不適，造成對(duì)手術(shù)的恐懼心理。

3.5 出血的預(yù)防措施 （1）術(shù)后血壓高者應(yīng)及時(shí)采用有效的降壓措施：①硝酸甘油5mg加生理鹽水至5mL稀釋后滴于棉簽頭上放入患者鼻腔內(nèi)行黏膜吸收。②硝酸甘油10～20mg加入到5%葡萄糖250～500mL內(nèi)靜脈泵入，根據(jù)血壓調(diào)泵入速度。③若以上兩種方法效果不佳者可采用硝普鈉5mg加入到5%葡萄糖500mL內(nèi)泵入，每8h更換1次，根據(jù)血壓調(diào)泵入速度。（2）禁止感冒咳嗽、打噴嚏，惡心、嘔吐等使頸部張力增大的因素，如確需要可自行弧形張開(kāi)手掌按壓頸部傷口，力量要大以不影響呼吸為宜。（3）術(shù)后1個(gè)月內(nèi)頭頸部禁止劇烈扭動(dòng)。（4）預(yù)防便秘，術(shù)后首次排便可用開(kāi)塞露協(xié)助［4－5］。

3.6 呼吸困難的處理 若病人因手術(shù)后喉頭水腫、聲帶麻癖、喉返神經(jīng)損傷、氣管塌陷、呼吸肌無(wú)力等各種原因引起的呼吸困難，應(yīng)早期靜脈應(yīng)用激素、霧化吸入、中高流量吸氧、取半坐臥位等綜合治療，經(jīng)積極治療效果不佳者應(yīng)及時(shí)采取氣管切開(kāi)緩解呼吸困難癥狀［2－3］。

3.7 低鈣血癥處理 多由于甲狀旁腺一過(guò)性血運(yùn)障礙、旁腺血管痙攣、壓迫以及損傷或切除了部分腺體所致，多表現(xiàn)為手足及面部麻木、僵硬或抽搐，應(yīng)及時(shí)抽血查電解質(zhì)，靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10～20mL，可同時(shí)口服葡萄糖酸鈣，3次／d，2～4g／次，癥狀重者可適當(dāng)加量和次數(shù)。

3.8 淋巴瘺處理 淋巴瘺是淋巴結(jié)清掃術(shù)后少見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率占1%～3%，術(shù)后1～3d出現(xiàn)淡黃色、渾濁或乳白色引流液，引流量與飲食有直接關(guān)系，量較滲出液多，即可診斷［5］。我們采用引流管接負(fù)壓引流，傷口加壓包扎，壓力要大以不影響呼吸為宜。禁食脂肪類食物，應(yīng)流質(zhì)清淡飲食。囑患者減少或限制頸部活動(dòng)。

［1］ 席成璽，王景鋒，趙霖 .預(yù)防喉返神經(jīng)損傷在甲狀腺再次手術(shù)中的臨床分析［J］.求醫(yī)問(wèn)藥，2011，9（5）：31.

［2］ 葉鈍，王波，王起嵩，等.預(yù)防喉返神經(jīng)損傷在甲狀腺再次手術(shù)中的臨床分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（33）：7 132.

［3］ 岳巍 .甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的原因及預(yù)防［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（28）：99－100.

［4］ 郝長(zhǎng)恒，寇現(xiàn)立.甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的防治［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（5）：919－920.

［5］ 賀利榮，劉浩乾.甲狀腺手術(shù)中避免喉返神經(jīng)損傷的體會(huì)［J］.求醫(yī)問(wèn)藥，2011，9（1）：4－5.

［6］ 何永堅(jiān) .局麻下甲狀腺手術(shù)對(duì)預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的優(yōu)勢(shì)研究［J］.中外醫(yī)療，2011，21（21）：8－9.