青風(fēng)內(nèi)障中醫(yī)治療探討

鄧曉輝 王民秀 張麗霞 張守康

2中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院，北京100040

青風(fēng)內(nèi)障又名青風(fēng)、青風(fēng)障癥等，一般認(rèn)為慢性閉角型青光眼、原發(fā)性開角型青光眼均屬此病范疇，也有作者〔1〕認(rèn)為，青風(fēng)內(nèi)障是急性閉角型青光眼的前驅(qū)期。現(xiàn)代的中醫(yī)類院校規(guī)范教材《中醫(yī)眼科學(xué)》認(rèn)為本病類似于開角型青光眼，國(guó)家中醫(yī)藥管理局?jǐn)M定的中醫(yī)病名規(guī)范則把開角型青光眼命名為青風(fēng)內(nèi)障。本文擬從古今青風(fēng)內(nèi)障相關(guān)文獻(xiàn)的整理分析入手，總結(jié)十一五青光眼重點(diǎn)專病各成員單位的治療經(jīng)驗(yàn)，探討青風(fēng)內(nèi)障的治療原則，供臨床工作參考。

1 古代醫(yī)家對(duì)青風(fēng)內(nèi)障的辨證治療思想分析

1.1 古代醫(yī)家對(duì)青風(fēng)內(nèi)障病因辨證的認(rèn)識(shí)

古代醫(yī)家認(rèn)為青風(fēng)內(nèi)障應(yīng)是虛實(shí)夾雜之癥?！蹲C治準(zhǔn)繩·雜病·第七冊(cè)·七竅門上·目·內(nèi)障》中有論：“陰虛血少之人，及竭勞心思、憂郁忿恚、用意太過者，每有此患。然無頭風(fēng)痰氣夾攻者，則無此患。”“虛”指的是青風(fēng)內(nèi)障患者的特殊體質(zhì)（陰虛血少之人），以及由過度思慮、情緒因素導(dǎo)致的氣血耗傷?！皩?shí)”指的是“頭風(fēng)痰氣夾攻”，被認(rèn)為是本病發(fā)病的另一個(gè)必備條件?！秾徱暚幒ぞ砦濉み\(yùn)氣原證·青風(fēng)障癥》中再次重申了這一觀點(diǎn)，并總結(jié)有“肝膽病，精液虧兮氣不正，哭泣憂郁風(fēng)氣痰”。

《普濟(jì)方》和《明目至寶》分別概括青風(fēng)內(nèi)障的病機(jī)為“五臟風(fēng)勞”和“腎虛勞”；《本草簡(jiǎn)要方》辨為“肝熱”?！侗静莺?jiǎn)要方》和《普濟(jì)方》都用了羚羊角湯（羚羊角、人參、玄參、地骨皮、羌活、車前子）。《普濟(jì)方》和《明目至寶》又都用了還睛散（人參、車前子、地骨皮、茯苓、細(xì)辛 、防風(fēng)、川芎、羌活），與《證治準(zhǔn)繩》和《審視瑤函》的用藥是統(tǒng)一的。由此可見，古代醫(yī)家在青風(fēng)內(nèi)障辨證治療上的觀點(diǎn)是一致的，只是在文字表述方面存在一些差別。

總結(jié)先人對(duì)青風(fēng)內(nèi)障的辨證特點(diǎn)，當(dāng)為虛熱夾風(fēng)，在臟主要在肝、腎，在氣血津液則主要為血少。

1.2 古代醫(yī)家在治療青風(fēng)內(nèi)障時(shí)的用藥特點(diǎn)

在治療上，古代醫(yī)家以用藥輕揚(yáng)，重視藥物的歸經(jīng)（厥陰、少陰、太陽）為特點(diǎn)?！蹲C治準(zhǔn)繩》和《審視瑤函》中都引用了婁全善對(duì)青風(fēng)內(nèi)障用藥的一段方解：“諸方以羚羊角、玄參、細(xì)辛、羌活、防風(fēng)、車前子為君，蓋羚羊角行厥陰經(jīng)藥也。丹溪云，羚羊角入厥陰經(jīng)甚捷是也。玄參、細(xì)辛，行少陰經(jīng)藥也。海藏云：玄參治空中氤氳之氣，無根之火，為圣藥也。羌活、防風(fēng)、車前子行太陽經(jīng)藥也。”

在歷代醫(yī)家的文獻(xiàn)中，治療青風(fēng)內(nèi)障應(yīng)用最多的方子是羚羊角湯（飲），其次為還睛散，兩方都用了人參、地骨皮、羌活、車前子四味藥。人參，《神農(nóng)本草經(jīng)》描述其功效“補(bǔ)五臟，安精神……明目，開心益智”；地骨皮，用于陰虛血熱，瀉腎經(jīng)浮火；羌活，祛風(fēng)，車前子，明目，如前婁全善所論，兩者均行太陽經(jīng)。羚羊角湯還用了羚羊角，玄參；還睛散用了茯苓、細(xì)辛、防風(fēng)、川芎。兩方用藥均較輕揚(yáng)，未用補(bǔ)血養(yǎng)陰等滋膩之品。古醫(yī)家用于青風(fēng)內(nèi)障的其它方藥也有類似特點(diǎn)。

總結(jié)歷代諸醫(yī)家用藥有以下特點(diǎn)：（1）祛風(fēng)藥是必用的，如羌活、防風(fēng)、細(xì)辛、蔓荊子等；（2）著重入厥陰經(jīng)、少陰經(jīng)和太陽經(jīng)的藥物；（3）常用滋陰清熱藥，如地骨皮、玄參、葳蕤；（4）補(bǔ)養(yǎng)之藥用的較輕。這與今人在青光眼視神經(jīng)保護(hù)方面的用藥有明顯的不同。

1.3 青風(fēng)內(nèi)障的針灸治療

古代文獻(xiàn)（《圣濟(jì)總錄》、《秘傳眼科龍木論》、《金針秘傳》、《普濟(jì)方》等）對(duì)青風(fēng)內(nèi)障的針灸治療，只突出介紹了一個(gè)穴——足太陽膀胱經(jīng)的“絡(luò)卻”，并認(rèn)為可“灸三壯”。

2 現(xiàn)代文獻(xiàn)中青風(fēng)內(nèi)障的中醫(yī)治療

2.1 中藥湯劑治療

目前，中藥治療青光眼的文獻(xiàn)中，多數(shù)為使用某一方法（證型）治療的經(jīng)驗(yàn)，只有少數(shù)文獻(xiàn)使用辨證分型治療，如余麗等〔2〕認(rèn)為青風(fēng)內(nèi)障主要為“肝膽火熾、肝郁氣滯、陰虛陽亢”3 型。付彥江〔3〕則將正常眼壓性青光眼分為“肝郁氣滯、肝腎虧虛”2型?？偨Y(jié)以單一證型為主的治療經(jīng)驗(yàn)，主要有氣虛血瘀〔4-5〕、肝腎兩虧〔6〕、水濕內(nèi)停〔7〕、肝郁血瘀〔8〕、氣虛血瘀兼肝郁等〔9〕，相關(guān)的臨床及實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果均顯示出一定療效。

2.2 中成藥治療

青風(fēng)內(nèi)障的中成藥治療報(bào)導(dǎo)較多，多為活血或改善循環(huán)藥物，品種多樣，主要有川芎嗪注射液〔10-11〕、燈盞細(xì)辛注射液〔12〕、銀杏葉提取物〔13-15〕、葛根素注射液〔16-17〕等，各藥物的臨床觀察均顯示有一定療效。龐有慧等〔17〕比較了葛根、三七、銀杏葉3種中藥注射制劑對(duì)青光眼視功能的保護(hù)作用，結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異。各組藥物均可以穩(wěn)定病人視力，改善視野，增強(qiáng)視神經(jīng)電活動(dòng)。

2.3 針灸治療

多數(shù)文獻(xiàn)以眼周穴為主，結(jié)合遠(yuǎn)端取穴。常用穴位包括：睛明、球后、承泣、風(fēng)池、行間、三陰交、合谷、足三里、光明等，認(rèn)為可以保持視力，穩(wěn)定視野，起到保護(hù)視神經(jīng)的作用。試驗(yàn)研究也證明針刺可促進(jìn)視網(wǎng)膜各層組織結(jié)構(gòu)的調(diào)整和修復(fù)〔18-21〕。也有不以眼周穴為主穴的，如景寬〔22〕等以目窗為主穴，郭素云〔23〕等以還睛穴（臂臑穴前5分）為主穴，并辨證配穴。

3 青風(fēng)內(nèi)障重點(diǎn)專病協(xié)作組診療方案討論和匯總

國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十一五”青光眼重點(diǎn)專病協(xié)作組11家單位提交的青風(fēng)內(nèi)障診療方案中涉及的中醫(yī)證型，概括起來主要有：早期為“肝郁氣滯、脾虛濕泛”；中晚期為“肝腎虧虛、氣陰雙虧”。同時(shí)，11家醫(yī)院對(duì)青風(fēng)內(nèi)障的理論研究和診療均有不同的特點(diǎn)，相對(duì)特殊的是“北京同仁醫(yī)院中醫(yī)眼科”和“天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科”提出的“肺臟病變”在青風(fēng)內(nèi)障發(fā)病中的作用，認(rèn)為肺通調(diào)水道，青風(fēng)內(nèi)障主要病因?yàn)樗菏璨嫉漠惓＃瑧?yīng)注重調(diào)理肺臟。北京同仁醫(yī)院中醫(yī)眼科提出“肺虛痰凝證”，方用：百部15 g、杏仁 15 g、牛蒡子 10 g、半夏 10 g、陳皮 10 g、海浮石 15 g、車前子 10 g、豬苓 15 g、澤瀉15 g、桔梗10 g、紫苑6 g。同時(shí)服用加味逍遙丸6 g。天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科的辨證中有“肺實(shí)肝郁，絡(luò)阻水?！?，方用其院協(xié)議處方“三子平降散”（未介紹具體用藥）。

4 青風(fēng)內(nèi)障中醫(yī)治療的不足和展望

古代醫(yī)家受時(shí)代和技術(shù)的限制，對(duì)青風(fēng)內(nèi)障的認(rèn)識(shí)是有限的，在保護(hù)視功能的同時(shí)，古代醫(yī)家還要著力解決患者頭痛、眼痛等問題。而現(xiàn)代的眼科醫(yī)師可借助各種降眼壓藥物、手術(shù)等手段使大部分患者的眼壓得到良好控制。所以目前中醫(yī)對(duì)青光眼的治療重點(diǎn)是視神經(jīng)保護(hù)。今人對(duì)青風(fēng)內(nèi)障的辨證分型較古人更多，治療更偏重補(bǔ)益。但在眼壓控制，患者沒有明顯頭痛眼脹癥狀的情況下，是否還應(yīng)該注重祛風(fēng)藥的應(yīng)用？古代醫(yī)家用藥輕揚(yáng)，今天的視神經(jīng)保護(hù)是否應(yīng)該重用補(bǔ)藥？這些是我們需要進(jìn)一步進(jìn)行比較研究的課題。

同時(shí)我們也注意到，古人與現(xiàn)代中醫(yī)在青風(fēng)內(nèi)障含義的認(rèn)識(shí)上可能存在一些差異〔1〕，由此會(huì)產(chǎn)生用藥上的不同，并降低二者的可比性和互相參照的價(jià)值。

總結(jié)青風(fēng)內(nèi)障的辨證分型，實(shí)證主要為肝郁、血瘀、水停；虛證主要為肝腎兩虧或氣血不足，而臨床患者則多為虛實(shí)夾雜之證。在臟主要在肝、腎，其次在脾、肺。但在青風(fēng)內(nèi)障的中醫(yī)辨證論治方面，各家看法不一，各自有所偏重，用藥各有經(jīng)驗(yàn)。青風(fēng)內(nèi)障究竟應(yīng)該怎樣辨證論治，還要在多中心臨床療效評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上進(jìn)行論證和確認(rèn)。本文所歸納的青風(fēng)內(nèi)障辨證分型尚缺乏循證醫(yī)學(xué)的評(píng)價(jià)證據(jù)。怎樣最終確立最佳的辨證論治方案，還需要進(jìn)行大量、科學(xué)的研究工作。

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