46例老年重型顱腦損傷患者的急救護(hù)理體會(huì)

張鳳云

河南項(xiàng)城市中醫(yī)院神經(jīng)外科 項(xiàng)城 466200

老年人由于思維遲鈍，行動(dòng)不便，活動(dòng)時(shí)常易出現(xiàn)意外傷害，尤為顱腦損傷最為嚴(yán)重，病情危重，病死率高達(dá)30%～50%［1］?；颊叽蠖嗪喜⒒A(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、心肺功能不全等，機(jī)體代償能力差，往往繼發(fā)性損傷重于原發(fā)性腦損傷，越早去除引起繼發(fā)性腦損傷的因素，致殘率就越低，生存率就越高。因此，如何提高急救護(hù)理質(zhì)量，是該類(lèi)病人救治的重要課題，主動(dòng)、預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理在老年顱腦損傷的急診救護(hù)中起著舉足輕重的作用，我科2010－03—2011－06救治該類(lèi)病人46例，取得較好臨床效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男27例，女19例；年齡64～81歲。其中車(chē)禍傷31例，打擊傷2例，墜落傷8例，滑倒跌傷5例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組病人均有不同程度的意識(shí)障礙，格拉斯哥昏迷評(píng)分＜8分；單側(cè)瞳孔散大18例，雙側(cè)瞳孔散大4例；單純硬膜外血腫5例，硬膜外合并硬模下血腫6例，硬膜下血腫并蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦內(nèi)血腫12例，腦內(nèi)多發(fā)血腫16例，并發(fā)胸或腹部損傷7例。

2 急救護(hù)理措施

2.1 加強(qiáng)院前急救護(hù)理 多人合作，快速護(hù)理診斷；根據(jù)格拉斯哥昏迷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)予以評(píng)分，確定昏迷等級(jí)和其他合并傷；保持呼吸道和靜脈通道有效開(kāi)放，及時(shí)給氧4～6L／min，盡早實(shí)施氣管插管或氣管切開(kāi)，并確保1～2條大靜脈暢通；早期應(yīng)用脫水劑如20%甘露醇250mL，20min內(nèi)滴注完畢；同時(shí)測(cè)定生命體征，觀察瞳孔、血氧飽和度；行CT、磁共振等X線檢查，以確保血腫位置大小，為臨床采取進(jìn)一步急救措施提供依據(jù)。

2.2 入院后護(hù)理

2.2.1 完善相關(guān)檢查：通過(guò)詢(xún)問(wèn)家屬及陪同人員迅速收集患者資料，了解既往史，有無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。完善相關(guān)檢查，如心電圖、B超，肺功能、心功能測(cè)定；血常規(guī)、血型、電解質(zhì)、凝血功能、肝腎功能血糖等檢查，為手術(shù)配血做好準(zhǔn)備，同時(shí)術(shù)區(qū)備皮。

2.2.2 體位護(hù)理：抬高床頭15°～30°，以利腦靜脈回流，減輕腦水腫；保持頭與脊柱在同一直線上，頭部過(guò)伸或過(guò)屈均會(huì)影響呼吸道通暢以及頸靜脈回流，不利于降低顱內(nèi)壓。

2.2.3 躁動(dòng)病人的護(hù)理：老年人血管硬化，血管彈性差血壓升高，腦組織有不同程度的萎縮，腦組織移動(dòng)范圍大［2］，躁動(dòng)更易引起繼發(fā)出血和腦疝的形成，因此此類(lèi)病人的護(hù)理顯得更為重要。護(hù)士應(yīng)仔細(xì)觀察分析，排除躁動(dòng)的誘因，如尿潴留，床鋪的舒適度，體位是否舒適，有無(wú)噪聲等；給予必要的四肢約束，床周?chē)哟矙?，防止撞傷、抓傷及墜床等意外的發(fā)生而加重病情。并固定好頭部，重度躁動(dòng)患者為了防止顱內(nèi)血腫擴(kuò)大或?qū)е履X危象的發(fā)生，在醫(yī)生的指導(dǎo)下可用適量鎮(zhèn)靜劑以控制癥狀，注射后注意呼吸運(yùn)動(dòng)，避免發(fā)生呼吸抑制。

2.2.4 病情觀察和記錄：全程進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，當(dāng)損傷累及間腦或腦干，可導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)紊亂，出現(xiàn)中樞性高熱，可采取戴冰帽或酒精擦洗，降低體溫。血壓上升脈搏緩慢有力，呼吸深慢，提示顱壓升高，應(yīng)警惕腦疝的發(fā)生，當(dāng)血壓降低出現(xiàn)休克征象時(shí)，應(yīng)檢查有無(wú)內(nèi)臟出血，如遲發(fā)性肝脾破裂，應(yīng)激性潰瘍出血等。瞳孔觀察是重中之重，瞳孔變化可以反映腦出血的程度，對(duì)判斷病情非常重要，觀察瞳孔是否等大等圓，對(duì)光反射是否存在，敏感還是遲鈍，對(duì)確定損害部位和程度有很大幫助，15～30min觀察1次，有異常做好相關(guān)準(zhǔn)備。

2.2.5 加強(qiáng)呼吸道的護(hù)理：老年人獨(dú)居者多，傷后得不到及早妥善的治療，易引起嘔吐物誤吸窒息，加之慢性支氣管炎，心肺功能不全，進(jìn)一步加重腦損傷及肺部感染，應(yīng)及早行氣管切開(kāi)，并做好相應(yīng)的護(hù)理，通過(guò)翻身、拍背及稀釋痰液藥物的應(yīng)用，保持排痰通暢，留取痰標(biāo)本；合理使用抗生素，可以達(dá)到防止肺部感染的目的，同時(shí)預(yù)防性使用H2受體拮抗劑，防止應(yīng)激性潰瘍。

2.2.6 控制血糖：老年患者多合并糖尿病，重型顱腦損傷后血糖升高可進(jìn)一步加重腦細(xì)胞對(duì)糖無(wú)氧酵解，致腦細(xì)胞功能代謝障礙加重病情［3］，應(yīng)合理使用胰島素以控制高血糖癥，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖，必須時(shí)可使用胰島素泵。

3 討論

及時(shí)有效的院前急救對(duì)病人的預(yù)后常起關(guān)鍵作用，老年病人顱腦損傷合并昏迷，傷后1h會(huì)呈現(xiàn)第一個(gè)死亡高峰［4］這個(gè)階段搶救病人必須分秒必爭(zhēng)，高效的人力、物力，由住院延伸到院前可大大提高患者的生存率和生存質(zhì)量，護(hù)士抓住重點(diǎn)，主動(dòng)采取相應(yīng)護(hù)理措施，默契配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，而不是常規(guī)地聽(tīng)到醫(yī)囑后再執(zhí)行，加快搶救節(jié)奏，病人腦復(fù)蘇時(shí)間大大提前。讓院前救護(hù)—CT室—手術(shù)室真正成為生命的綠色通道，為手術(shù)和合并傷的進(jìn)一步處理贏得了時(shí)間。

護(hù)士高度的責(zé)任感和較強(qiáng)的觀察能力，能發(fā)現(xiàn)潛在的護(hù)理問(wèn)題，起到預(yù)防為主的作用。密切觀察患者的生命體征、瞳孔、病情變化，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)采取有效的搶救和護(hù)理措施，為患者的預(yù)后打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

［1］ 陳曉榮.顱腦損傷病人昏迷病人入院前救護(hù)程序改進(jìn)的效果觀察［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2008，15（1）：54－55.

［2］ 翁建龍，鄒曉華.腦出血繼續(xù)出血38例臨床分析［J］.實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2005，8（2）：48－49.

［3］ 賴(lài)海燕 .盧桂花 .腦動(dòng)脈瘤患者術(shù)前再出血相關(guān)因素及護(hù)理對(duì)策［J］.中國(guó)臨床護(hù)理，2010，2（1）35－36.

［4］ 陳靜波.高血壓腦出血的術(shù)后護(hù)理干預(yù)［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（19）：90－91.