顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤圍手術(shù)期的護(hù)理

張曉輝

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外一科 洛陽 471003

顱內(nèi)動脈瘤是由于局部血管異常改變產(chǎn)生的腦血管瘤樣突起［1］。通常以單個動脈瘤多見，而顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤（MLA）是指顱內(nèi)同時有2個或2個以上的動脈瘤，占顱內(nèi)動脈瘤的7.5%～37.7%，是一類致殘率和致死率極高的腦血管疾病，發(fā)病高峰年齡30～60歲，多以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血為首發(fā)癥狀?，F(xiàn)將我院收治的21例顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤患者圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組資料21例，男10例，女11例；年齡38～76歲，平均57.0歲。均行CT檢查以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）入院，10例行MRA＋DSA檢查，11例行CTA＋DSA檢查；檢出動脈瘤43個，其中2個動脈瘤20例，3個動脈瘤1例，5例病人為術(shù)中發(fā)現(xiàn)多發(fā)動脈瘤。人院病人采用Hunt五級分類法：Ⅰ級8例，Ⅱ級10例，Ⅲ級2例，Ⅳ級1例，Ⅴ級0例。雙側(cè)頸內(nèi)－后交通動脈瘤8例，同側(cè)前交通動脈瘤＋大腦中動脈瘤6例，同側(cè)前交通動脈瘤＋頸內(nèi)－后交通動脈瘤6例，頸內(nèi)－后交通動脈瘤＋同側(cè)前交通動脈瘤＋大腦中動脈瘤1例。動脈瘤大小：0.5cm 16個，＞0.5～1.5cm 20個，＞1.5～2.5cm 7個。全部病人行開顱手術(shù)治療，其中9例病人2次開顱行動脈瘤夾閉術(shù)，21例術(shù)后全部存活。

2 臨床護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 及時與患者及家屬溝通：醫(yī)護(hù)人員要及時與患者家屬溝通，告知病情危險程度或可能出現(xiàn)的癥狀。如蛛網(wǎng)膜下腔出血患者均有不同程度的頭痛癥狀，有些病患有不同程度意識障礙等，與家屬患者及時溝通，讓其了解病情，減少緊張情緒。如突然出現(xiàn)頭痛加劇或意識障礙加深等及時告知醫(yī)護(hù)人員，以便及時采取措施。同時，在護(hù)士與患者家屬交流過程中要建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得信任，使之主動配合，從而提高護(hù)理質(zhì)量。

2.1.2 避免誘發(fā)動脈瘤破裂的護(hù)理：蛛網(wǎng)膜下腔出血或動脈瘤在術(shù)前絕對臥床，減少活動，保持病房安靜；加強(qiáng)皮膚護(hù)理，加強(qiáng)病房巡視，限制床上活動，防止動脈瘤破裂。護(hù)士要協(xié)助患者洗漱、床上進(jìn)餐、大小便，預(yù)防感冒引發(fā)的噴嚏、咳嗽，保持大便通暢，適當(dāng)給予緩瀉劑及進(jìn)食清淡易消化的食物，避免因便秘而引起顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致動脈瘤破裂出血。

2.1.3 心理護(hù)理：顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤破裂出血的幾率比單個動脈瘤更大，給患者造成極大心理負(fù)擔(dān)。針對這種情況，護(hù)士應(yīng)對患者解釋安慰，講解有關(guān)醫(yī)學(xué)知識，消除其緊張恐懼心理，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，避免因情緒激動或緊張導(dǎo)致動脈瘤再次破裂出血。對于頭痛患者適量給予鎮(zhèn)靜劑，減少因情緒激動或煩躁致血壓升高導(dǎo)致動脈瘤再次破裂出血。

2.1.4 積極完善術(shù)前準(zhǔn)備：完成腹股溝備皮、備血、皮試，收集血、尿標(biāo)本，備血，完善各項實驗室檢查，留置導(dǎo)尿管，對于清醒病人，能配合檢查時建議麻醉后行導(dǎo)尿，減少對病人的刺激。

2.2 腦血管影像學(xué)檢查術(shù)后護(hù)理 目前專家多主張HuntⅠ級和Ⅱ級病人應(yīng)及早行腦血管影像學(xué)檢查，應(yīng)在蛛網(wǎng)膜下腔出血后3～24h內(nèi)進(jìn)行DSA、CTA或MRA等檢查；病情Ⅲ級及以上，提示病情較重存在腦血管痙攣和腦積水可能，應(yīng)急診檢查。對于CTA或MRA，均為無創(chuàng)檢查，術(shù)后密切觀察生命體征變化；而DSA檢查病人，術(shù)后患者術(shù)側(cè)肢體制動24h，穿刺點砂袋壓迫止血6h，并于術(shù)后2h內(nèi)每15min認(rèn)真觀察患者傷口及足背動脈搏動情況，每30min測量1次血壓、脈搏。此后每2h觀察1次足背動脈及傷口情況。每班認(rèn)真進(jìn)行床旁交接班，并做好護(hù)理記錄。

2.3 動脈瘤夾閉術(shù)后常規(guī)護(hù)理

2.3.1 意識、瞳孔、生命體征的觀察：術(shù)后進(jìn)入ICU，麻醉清醒病人，囑安靜休息，溝通告知手術(shù)成功，禁食6～8h，緩解緊張情緒。對于昏迷者，去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐、誤吸，心電監(jiān)護(hù)持續(xù)監(jiān)測，觀察病情并記錄。當(dāng)患者出現(xiàn)意識障礙、瞳孔變化、脈搏加快或緩慢立即報告醫(yī)生。

2.3.2 頭部引流管的護(hù)理：注意觀察頭部傷口敷料是否干燥，若有滲出立即通知醫(yī)生給予處理，觀察記錄引流管通暢情況以及引流量、顏色、性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告。如腦室引流管要保持一定高度，防止反流，觀察水柱變化，及時記錄腦壓變化。在翻身時注意保護(hù)引流管，避免過度牽拉、滑脫、扭曲、受壓等，對于煩躁的患者適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑，約束四肢，以免拔除引流管。

2.3.3 基礎(chǔ)護(hù)理：清醒病人，與患者及時溝通，了解患者訴求，及時解決，緩解病人術(shù)后不適?；杳圆∪俗⒁獗Ｅ〞r為其翻身、拍背，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，預(yù)防墜積性肺炎，做好皮膚護(hù)理，防止壓瘡。盡早肢體功能鍛煉，給予癱瘓肢體被動運動，可給予氣壓泵應(yīng)用，防止下肢深靜脈血栓形成。躁動病人給予鎮(zhèn)靜，約束帶適當(dāng)?shù)募s束肢體，并加床檔，防止墜床意外發(fā)生。

2.3.4 藥物的應(yīng)用觀察：建立至少兩條靜脈通路，時刻保持靜脈通路的通暢，術(shù)后給予止血、解痙、抗癲癰、對癥支持治療，術(shù)后給予抗癲癇藥：持續(xù)靜脈泵人丙戊酸鈉800～1 200 mg／d，檢查血藥濃度，調(diào)整藥物用量；防止腦血管痙攣，應(yīng)用尼莫地平或尼莫通持續(xù)靜脈泵入，2～5mL／h，依病人血壓情況調(diào)整泵速。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤夾閉術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，往往是病情加重導(dǎo)致病人死亡的重要原因，護(hù)理中加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，是預(yù)防其發(fā)生和控制其發(fā)展的關(guān)鍵。

2.4.1 腦一肺綜合征的觀察與護(hù)理：腦損傷或其他顱內(nèi)疾患嚴(yán)重者，常并發(fā)中樞性呼吸功能不全，肺部感染及神經(jīng)源性肺水腫，最終導(dǎo)致缺氧，甚至危及生命。因此呼吸道護(hù)理的重點是保持呼吸道通暢，防止缺氧、窒息和預(yù)防肺部感染［2］。（1）保持呼吸道通暢：術(shù)后及時吸除口鼻腔和氣管內(nèi)的分泌物、嘔吐物，及時翻身拍背。昏迷患者呼吸不暢時，應(yīng)早期行氣管切開，做好氣管切開術(shù)后護(hù)理。（2）完善呼吸狀況的監(jiān)測：注意患者呼吸的頻率、節(jié)律和深度，定時聽診雙肺呼吸音，發(fā)現(xiàn)血氧飽和度下降時，應(yīng)積極尋找原因，及時處理。

2.4.2 消化道出血的觀察與護(hù)理：消化道出血與顱內(nèi)壓增高引起下丘腦植物神經(jīng)中樞缺血而致功能紊亂，導(dǎo)致消化道粘膜血管收縮造成缺血，引起廣泛的消化道潰瘍所致。（1）術(shù)后昏迷患者，早期留置胃管，定時抽吸胃液，觀察其顏色，監(jiān)測胃液pH值，應(yīng)用制酸藥物；（2）早期腸內(nèi)營養(yǎng)，恢復(fù)胃腸功能，對預(yù)防上消化道出血有積極作用；（3）對出血者應(yīng)禁食、禁飲，胃內(nèi)注藥，常用生理鹽水50mL＋凝血酶1 000U注人胃內(nèi)，1次／6～8h。注入前抽空胃液，注入夾閉胃管30 min后，持續(xù)胃腸減壓。靜脈加用奧美拉唑治療；（4）出血量大者，可增加使用全身止血藥物，復(fù)查血常規(guī)，必要時輸血治療；（5）嚴(yán)密觀察血壓、脈博，警惕失血性休克的發(fā)生。（6）出血停止48h后，可開始適量進(jìn)食，如牛奶、米湯等流質(zhì)飲食，緩慢過渡，逐漸加量。

2.4.3 腦積水的觀察與護(hù)理：腦積水常發(fā)生在動脈瘤夾閉術(shù)后3～4周。表現(xiàn)為病人意識及精神狀態(tài)在術(shù)后逐漸好轉(zhuǎn)后再逐漸惡化。主要考慮蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦室內(nèi)出血后，血液吸收時造成蛛網(wǎng)膜顆粒堵塞，使之機(jī)化，以及軟腦膜纖維化，影響了腦脊液的正常吸收，可行多次腰椎穿刺治療，若不能緩解可行腦室腹腔分流術(shù)，解決腦積水問題。

2.4.4 預(yù)防肺部感染：對于術(shù)后咳痰無力及昏迷患者，應(yīng)加強(qiáng)翻身、拍背、及時吸痰，并遵醫(yī)囑給予霧化吸人，依病人具體情況，給予氨溴索30mg，2～4次／d，保持呼吸道通暢。

2.4.5 腎功能損害的觀察與護(hù)理：長期大量應(yīng)用甘露醇，甘露醇以結(jié)晶形式堵塞腎小管以及對腎臟有毒性藥物的應(yīng)用，易引起醫(yī)源性腎功能損害。表現(xiàn)為血尿、蛋白尿和管型，觀察與護(hù)理：（1）記錄24h出入液量；（2）選用對腎臟毒性小的藥物；（3）定時監(jiān)測血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)和血、尿滲透壓，糾正水電解質(zhì)平衡；（4）維持有效的循環(huán)血量，防止腎臟缺血、缺氧；（5）長期留置尿管，要嚴(yán)格無菌操作，防止泌尿系逆行感染。

［1］ 段杰，王慶珍，金穎.神經(jīng)外科護(hù)理［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2001：131.

［2］ 孫林，余光琴.顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤圍手術(shù)期的護(hù)理［J］.國際護(hù)理學(xué)雜志，2009，28（9）：1 227－1 228.