顱骨鉆孔穿刺引流術(shù)治療高血壓性腦出血30例臨床分析

李得祥

河南上蔡縣人民醫(yī)院 上蔡 463800

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例患者中男20例，女10例；年齡35～76歲，平均55.5歲；既往均有高血壓史1～30a，平均15 a；手術(shù)前意識(shí)狀態(tài)：神志清5例，嗜睡13例，昏睡5例，昏迷7例；均經(jīng)腦CT確診為腦出血，出血部位：左側(cè)基底節(jié)區(qū)15例，右側(cè)基底節(jié)區(qū)10例，丘腦出血5例；出血量經(jīng)多田公式計(jì)算：30～60mL 26例，60～80mL 4例。從發(fā)病至手術(shù)時(shí)間：6h～1d手術(shù)10例，＞1～2d手術(shù)16例，＞2～3d手術(shù)4例。

1.2 手術(shù)方法［1］根據(jù)腦CT選擇最大血腫層面的中心點(diǎn)為穿刺引流置管靶點(diǎn)，一般鉆孔區(qū)域?yàn)榇怪庇诼牨{線上方5～6cm頭顱前后正中點(diǎn)處，注意避開頭皮下血管；先備皮，以鉆孔點(diǎn)為中心進(jìn)行半徑6cm的圓形消毒，鋪無(wú)菌洞巾；應(yīng)用2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉頭皮至骨膜，使用醫(yī)用顱骨電鉆鉆透顱骨，換用導(dǎo)絲導(dǎo)入顱腦血腫引流管，根據(jù)血腫位置計(jì)算導(dǎo)入深度，一般為4.5～7cm，拔出導(dǎo)絲，一般即可見暗紅色血液流出，可使用5mL的無(wú)菌注射器多次緩慢抽吸血腫，首次抽吸引流量控制在血腫總量的40%～60%，然后接上顱腦血腫引流裝置進(jìn)行引流。術(shù)后3h即可注入尿激酶1萬(wàn)～2萬(wàn)U＋5mL生理鹽水，閉管1h后打開繼續(xù)引流，3～4次／d，以求促進(jìn)血腫引流；引流期間注意觀察引流液顏色、引流量，避免倒流，可根據(jù)是否與腦室相通調(diào)整引流管高度（如不與腦室相通可低于穿刺部位引流，如與腦室相通應(yīng)高于穿刺部位約15cm引流）；一旦引流過(guò)程中有新鮮血液流出，應(yīng)立即停止引流，密切觀察患者病情變化，視出血情況酌情給予凝血酶注入，必要時(shí)復(fù)查顱腦CT明確血腫變化情況。本組患者一般引流3～7d，經(jīng)復(fù)查顱腦CT血腫清除80%以上即可拔除引流裝置。

1.3 療效判定 存活患者采用ADL（日常生活能力）法評(píng)判治療效果：1級(jí)：基本恢復(fù)日常生活；2級(jí)：日常生活可自理；3級(jí)：日常生活可部分自理，扶拐行走；4級(jí)：臥床，意識(shí)存在；5級(jí)：呈植物生存狀態(tài)。

2 結(jié)果

本組30例患者存活27例，其中ADL 1級(jí)5例，2級(jí)9例，3級(jí)10例，4級(jí)2例，5級(jí)1例，死亡3例，其中1例死于繼續(xù)出血、腦疝形成，家屬放棄開顱手術(shù)，1例死于并發(fā)急性心肌梗死，1例死于多臟器功能衰竭。

3 討論

高血壓性腦出血約占全部腦出血的70%，為非外傷性腦出血，其發(fā)病原因是長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈硬化，微小動(dòng)脈瘤形成，當(dāng)血壓驟升時(shí)破裂出血所致，常起病突然、病情兇險(xiǎn)、病死率高，在整個(gè)腦血管病中病死率位居首位，是危害人類健康既常見又嚴(yán)重的疾?。?］。高血壓腦出血的最常見區(qū)域是基底節(jié)和丘腦，輕者導(dǎo)致患者偏癱，重者可直接壓迫腦干，導(dǎo)致腦疝形成，危及患者生命。及時(shí)清除血腫可減輕占位效應(yīng)，并阻止腦水腫惡性發(fā)展，從而阻止腦疝形成；并可減輕紅細(xì)胞降解產(chǎn)物對(duì)腦細(xì)胞的毒性作用，挽救損傷的腦細(xì)胞，促進(jìn)患者受損神經(jīng)功最大程度恢復(fù)。

近年來(lái)，隨著腦CT在廣大基層醫(yī)院的普及，腦出血患者在基層醫(yī)院就可得到明確診斷，顱骨鉆孔穿刺引流術(shù)也在基層醫(yī)院得到廣泛開展。一般認(rèn)為，高血壓所致的基底節(jié)區(qū)域腦出血30mL以上，內(nèi)科藥物保守治療往往效果不佳，可及時(shí)實(shí)行此項(xiàng)手術(shù)，盡快清除血腫，縮短病程，改善患者預(yù)后［3］。筆者總結(jié)此30例患者手術(shù)體會(huì)主要有下列幾點(diǎn)：（1）操作簡(jiǎn)捷，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間短，在病房搶救室即可迅速手術(shù)，特別適合急救。（2）與傳統(tǒng)開顱手術(shù)相比，本手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)患者身體影響較小，特別適合老年和合并其他臟器功能不全的患者。（3）清除血腫效果可靠，第一階段先用注射器抽吸血腫，接著第二階段進(jìn)行尿激酶溶解血腫配合持續(xù)引流，一般可在3～7d達(dá)到滿意效果；本組29例患者經(jīng)腦CT復(fù)查血腫清除率80%以上，僅有1例因繼續(xù)出血，家屬放棄手術(shù)，自動(dòng)出院后死亡。（4）花費(fèi)低，降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，家屬容易接受此項(xiàng)手術(shù)。（5）不足之處：對(duì)于大量腦出血（出血量＞60mL）導(dǎo)致急性腦疝形成的患者，清除血腫和減輕腦疝的速度較慢，筆者認(rèn)為還是及時(shí)轉(zhuǎn)神經(jīng)外科施行開顱手術(shù)為宜。

［1］ 孫巧麗，琚冬梅，邱茜茜，等 .微創(chuàng)軟通道穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血50例臨床體會(huì)［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（1）：69－70.

［2］ 詹悠.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血60例臨床分析［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（1）：86－87.

［3］ 吳全理，湯華，鄧峰，等 .超早期微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（1）：9－10.