顯微鏡下微血管減壓術治療面肌痙攣452例臨床體會

陳建設 劉義賓 馬云富 張洪濤 楊永飛

鄭州大學第四附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450000

我科2007－06－2012－04采用顯微血管減壓術治療面肌痙攣（HFS）452例，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組病例452例，男189例，女263例；年齡18～80歲，平均（48±3.8歲）；病程1～18a；病變側別：右側282例，左側170例；148例患者術前曾接受過肉毒素注射，癥狀短期緩解后又復發(fā)或無效，其中15例接受肉毒素治療后伴病側不完全性面癱，87例患者術前行針灸治療，28例為在外院手術復發(fā)患者。全部患者術前均行頭顱MRI或CT檢查，均未發(fā)現(xiàn)橋小腦角區(qū)有腫瘤或其他明顯占位性病變。

1.2治療方法采用顯微鏡下微血管減壓術對452例HFS患者進行治療。患側枕部備皮范圍約8cm×6cm，全麻插管后，取側臥位，頭部下垂15°向健側旋轉10°，切口最高點位于乳突上1cm，沿發(fā)際內直切口，長約5cm，逐層切開，并用牽開器牽開，在乳突根部鉆一孔，咬除骨窗直徑約2.0cm，向外側暴露乙狀竇邊緣，向上約在橫竇下1cm，盡量不打開乳突氣房，如果將乳突氣房打開，則需用雙氧水反復沖洗并用骨蠟嚴密封閉，防止術后腦脊液漏及顱內感染，“┴”型剪開硬腦膜后懸吊，架顯微鏡，將小腦表面用一棉片覆蓋，用腦壓板輕抬小腦，逐漸放出腦脊液，腦壓下降后顯微鏡下銳性分離蛛網(wǎng)膜，注意有橋靜脈時盡量給予保留，必要時將雙極調到最小給予電凝后剪斷，仔細觀察橋小腦角區(qū)神經(jīng)血管的解剖關系，尋找壓迫面神經(jīng)的血管，確認責任血管后，將責任血管推離壓迫點，并將墊棉墊入責任血管與腦干之間。如術中未發(fā)現(xiàn)明確責任血管，可充分松解此處蛛網(wǎng)膜。關閉硬腦膜前用加有地塞米松的0.9%氯化鈉溶液反復沖洗術區(qū)，減少術后反應?？p合硬腦膜，并用醫(yī)用膠取肌肉組織或筋膜粘連縫合口，防止腦脊液漏，逐層關閉切口，傷口不置外引流。

2 結果

本組398例患者術后癥狀即刻消失，緩解率88%。48例患者分別于術后1～5個月緩解，延遲治愈率11%，4例術后癥狀減輕，2例無效；14例術后出現(xiàn)耳鳴，3～6個月逐漸減輕，1例聽力喪失，未恢復；12例輕度面癱，給予內科治療后均恢復正常，術后出現(xiàn)吞咽嗆咳1例，回訪半年好轉；24例術后發(fā)燒，給予腰穿置換腦脊液后恢復，1例高血壓患者術后并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血，給予治療后恢復，無腦脊液漏鼻漏、顱內感染、腦膜炎等并發(fā)癥，本組無死亡和致殘病例發(fā)生。

3 討論

國際上對HFS的病因基本有了共識及定論，98%左右的HFS患者，受到走行異常的血管壓迫，從而使神經(jīng)興奮性增高，Campbell等［1］于1947年首先報道，顯微外科治療面肌痙攣取得成功的病例。上世紀80年代經(jīng)左煥宗教授將此技術帶入我國，開展此技術以來，隨著手術技術的成熟及經(jīng)驗的積累，效果越來越好，并發(fā)癥逐漸減少［2］。連亞軍等［3］報道注射肉毒素A只能起到短期效果，維持時間一般4～6個月，不能達到完全治愈，且有并發(fā)面癱的危險，多數(shù)需要多次反復注射，僅適用于年齡偏大不適合做手術的患者。因此，如果患者條件允許，微血管減壓術應作為治療HFS的首選。

在選擇顯微血管減壓術之前必須做好鑒別診斷，防止誤診。首先排除習慣性眼肌痙攣、癔癥性眼肌痙攣、局限性運動性癲、面神經(jīng)麻痹后痙攣、Meiges綜合征等與HFS癥狀相近的疾病。結合本組資料，我們認為典型的面肌痙攣是先從眼瞼開始不自主跳動，逐漸波及同側的面部，往往在疲勞或緊張的時候加重，同時頭顱CT或磁共振未見器質性病變。

手術切口和骨窗的定位非常重要，盡量采用小切口及小骨窗，形成骨窗最需要注意兩點：（1）頭部下垂15°向健側旋轉10°，切口最高點位于乳突上1cm，沿發(fā)際內直切口，長約5cm；（2）位置要低，主要在枕鱗部平臺，盡量靠近顱底；前要暴露乙狀竇，上為橫竇下1cm左右，必要時可咬除部分乳突，注意如果乳突氣房咬開后要用雙氧水給予術區(qū)沖洗，同時要用骨臘將乳突氣房封閉，防止顱內感染及腦脊液漏。

在手術過程中，確定責任血管后，首先要銳性分離血管周圍蛛網(wǎng)膜，分離完全后將適當大小一至數(shù)塊墊棉放入血管與腦干之間，盡可能避免墊棉與面神經(jīng)的接觸，使面神經(jīng)真正得到充分減壓，如果多根擴張、迂曲的一些難處理的動脈，如椎動脈、基底動脈，要徹底銳行分離責任血管和神經(jīng)周圍的蛛網(wǎng)膜并將墊棉塑成特定的形狀墊入盡量減少患者復發(fā)率。術中腦干誘發(fā)電位監(jiān)測對術中面神經(jīng)保護及防止術后聽力障礙具有重要意義［4］。我科自應用術中電生理監(jiān)測后，基本上保證了對面、聽神經(jīng)的保護，面癱及聽力障礙發(fā)生率明顯降低。腦脊液鼻漏是微血管減壓術后的常見并發(fā)癥，開顱時為了充分暴露乙狀竇后緣，乳突氣房經(jīng)常被打開，乳突氣房咬開后要用雙氧水給予術區(qū)沖洗，同時要用骨臘給予乳突氣房封閉，防止顱內感染及腦脊液鼻漏，同時嚴密縫合硬腦膜，縫合硬腦膜后取肌片涂醫(yī)用膠將縫合口嚴密封閉，防止腦脊液漏及皮下積液，在分層縫合肌肉及皮下時，要嚴密縫合。

總之，顯微血管減壓術是目前治愈面肌痙攣最有效的方法，隨著顯微外科技術及術中監(jiān)測技術的逐漸提高，安全性會越來越好，并發(fā)癥逐漸減少。

［1］Campbell E，keedy C.Hemifacial spasm a nole on the etiology in two cases［J］.J Neurosurg，1947，4：342－347.

［2］左煥宗，陳國強 .顯微血管減壓治療面肌痙攣20年回顧［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2006，22（11）：167－170.

［3］連亞軍，魏紅玲.A型肉毒素治療面肌痙攣和局限性肌張力障礙795例［J］.鄭州大學學報（醫(yī)學版），2009，44（2）：440－442.

［4］王世杰，陳國強 .面肌痙攣顯微神經(jīng)血管減壓術中誘發(fā)肌電圖監(jiān)測的意義［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2006，22（2）：101－103.

［5］張玉清，尹凱，馬云富 .術中監(jiān)測在面神經(jīng)顯微血管減壓術中的意義［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（4）：64－65.