亞急性及慢性硬膜下血腫誤診分析

劉子良

河南南陽市第四人民醫(yī)院 南陽 473000

亞急性及慢性硬膜下血腫最早報道于1857年，是指在傷后3周以上出現(xiàn)的硬膜下血腫，血腫位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，具有包膜。亞急性及慢性硬膜下血腫的發(fā)生率每年為1～2／100 000，約占顱內(nèi)血腫的10%，硬膜下血腫的25%［1］。大多數(shù)病人的年齡超過55歲。有1／4～1／2病人無明確的外傷史，而有受傷史病人的發(fā)病時間一般為1～3個月，有的甚至更長。臨床癥狀不典型，誤診率較高，大多首次就診內(nèi)科，往往誤診為腦梗死而延誤早期治療，使患者癥狀持續(xù)加重，從而影響預(yù)后，增加治療費用。我科2010－2011年共收治亞急性及慢性硬膜下血腫46例，院前明確診斷34例，誤診12例?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組46例，男32例，女14例；年齡52～84歲，平均67.4歲。有明確頭傷史29例，其中輕傷21例，重傷8例，原因不明17例。有頭痛癥狀者37例，有精神癥狀者21例，嘔吐13例，偏癱28例，失語5例，昏迷4例，視乳頭水腫31例，錐體征陽性27例。發(fā)病時間3周～4個月。首次就診全部行頭部CT檢查。

1.2診斷方法患者往往以頭痛為主訴就診，老年病人可以癡呆、精神異常為主訴就診，也有的老年病人以一側(cè)肢體運動障礙、失語為主訴就診，詳細詢問病史，部分患者會有明確外傷病史，有接近半數(shù)的病人無明確的外傷史，但往往伴有高血壓、腦梗死、頸椎病及腰椎病病史，這也是容易誤診的主要原因。體格檢查：體征多樣，以顱內(nèi)壓增高為主，可伴有偏癱、失語、視乳頭水腫、錐體征陽性，重癥患者可出現(xiàn)嘔吐、昏迷、瞳孔散大。頭部CT掃描表現(xiàn)為新月形混雜密度影或低密度影或等密度影［2］。對CT表現(xiàn)為新月形混雜密度影的患者容易確診；對CT表現(xiàn)為新月形低密度影的患者，易于硬膜下積液相混淆；對CT表現(xiàn)為等密度影的患者，更容易診斷為腦梗死。對于一些CT診斷困難的病例，MRI檢查可明確診斷。無論T1或T2MRI均表現(xiàn)為高信號。

2 結(jié)果

本組首次就診明確診斷34例，誤診為腦梗死8例，硬膜下積液4例，誤診率26.1%。誤診12例后經(jīng)頭部MR平掃后均得到確診。

3 討論

亞急性及慢性硬模下血腫實際上是不同于急性硬膜下血腫的一種獨立性疾病，主要發(fā)生在55歲以上老人。雙側(cè)血腫的發(fā)生率可達14.8%［3］，絕大多數(shù)由外傷引起，少數(shù)可能與其他出血性疾病有關(guān)。出血來源常為外傷撕破匯入矢狀竇的橋靜脈，其次為蛛網(wǎng)膜顆粒出血、靜脈竇出血。治療方法為手術(shù)清除血腫，切除血腫包膜，內(nèi)科治療無效，并會加重病情發(fā)展，因此及早明確診斷十分重要，但臨床上卻因診斷困難，誤診率較高。

分析誤診原因，主要有以下幾點：（1）亞急性及慢性硬膜下血腫病人的頭部損傷輕微，往往被病人忽視。因此病史詢問中，大部分問不出頭部受傷病史［4］而誤導(dǎo)醫(yī)生，導(dǎo)致誤診。（2）亞急性及慢性硬模下血腫出血緩慢，早期臨床癥狀不明顯，甚至無癥狀，錯過早期診斷治療時間。當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀時，血腫形成已有較長時間，主要表現(xiàn)為慢性高顱壓癥狀及腦缺血癥狀，臨床癥狀不典型。如沒有豐富的臨床經(jīng)驗及警惕性往往容易誤診。（3）亞急性及慢性硬膜下血腫主要發(fā)生在老年人，患者往往既往曾有腦梗死或頸椎病、腰椎病病史。癥狀相似，如不祥加辨別容易混淆。同時腦梗死、頸椎病、腰椎病在CT或MRI上容易診斷，因此很容易診斷為腦梗死、頸椎病、腰椎病，而忽略了慢性硬膜下血腫的診斷。部分患者有癡呆、淡漠和智力遲鈍等精神癥狀，易誤診為老年癡呆。（4）亞急性及慢性硬膜下血腫的密度直接與血紅蛋白含量有關(guān)。對CT表現(xiàn)為顱骨下新月形低密度陰影、高密度或混雜密度的患者不容易誤診，但部分CT上表現(xiàn)為等密度影，與周圍邊界不明顯［5］，尤其是雙側(cè)亞急性及慢性硬膜下血腫時，間接征象更加不明顯，很容易造成漏診，我們認為應(yīng)注重觀察以下幾點：（1）同側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔是否閉塞及有明確的占位效應(yīng)；（2）單側(cè)腦溝、腦裂變窄，變淺甚至消失；（3）中線是否移位，側(cè)腦室是否變?。唬?）對于懷疑慢性硬膜下血腫時，應(yīng)加做頭部MRI，明確診斷；（5）亞急性及慢性硬模下血腫患者往往就診內(nèi)科，而在病史、癥狀均不典型的情況下，內(nèi)科醫(yī)生往往會忽視外科疾病的存在。

總之對于亞急性及慢性硬模下血腫的診斷，應(yīng)詳細詢問病史、發(fā)病過程及癥狀，仔細體格檢查，及早頭部CT檢查。對于臨床癥狀與頭部CT及其他輔助檢查不符的患者，要高度警惕，必要時行頭部MRI進一步明確診斷，以免誤診，耽誤病情。

［1］劉明鐸，王忠誠，段國升 .實用顱腦損傷學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，1992：264.

［2］謝昌林，楊瑾，辛恒興，等 .慢性硬膜下血腫的CT診斷［J］.現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué)，2003，12（2）：66－68.

［3］王忠誠 .神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998：245.

［4］蔡浩，董元訓(xùn)，王旭光，等 .老年慢性硬膜下血腫的診治特點［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2004，9（2）：96.

［5］謝昌林，楊瑾，辛恒興，等 .慢性硬膜下血腫的CT診斷［J］.現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué)，2003，12（2）：66－68 . （收稿2012－04－15）