重癥手足口病患兒早期病情觀察和機(jī)械通氣的護(hù)理

楊 平，王連紅，譚君梅，潘 煥，程興東，宋玲玲

(1.遵義醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院;2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 兒科，貴州 遵義 563000)

手足口病(Hand－foot－mouth disease，HFMD)是由多種腸道病毒引起的急性傳染病，以柯薩奇A組16型(CoxA16)、腸道病毒71型(EV71)多見，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。以發(fā)熱、手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹為主要癥狀。少數(shù)重癥患者可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等［1］。病程發(fā)展快，死亡率較高［2］。因此，對重癥HFMD患兒早期觀察、診斷和及時(shí)處理是搶救成功的關(guān)鍵?，F(xiàn)將我科2010年5月至2011年6月收治的48例重型HFMD患兒病情的早期觀察及護(hù)理情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例患兒，男27例，女21例，年齡5月～10歲，平均23月。＜1歲2例，1～3歲37例，3～5歲7例，＞5歲2例。入院時(shí)根據(jù)臨床表現(xiàn)、體征及多項(xiàng)輔助檢查，均符合《手足口病診療指南2010年版》之重型 HFMD診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。48例患兒中38例有發(fā)熱，體溫≤38.0℃者16例，38.1～39.0℃者14例，＞39.1℃者8例，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間1～7 d，平均為3 d，熱型不定。皮疹分布:皮疹位于手心1例，足心2例，手心和足心均有12例，手心、足心及肛周均有17例，手心、足心、肛周及口腔皰疹或潰瘍11例，5例未見皮疹，37例無口腔皰疹或潰瘍。

1.2 治療方法 給予利巴韋林、喜炎平、熱毒寧、炎琥寧、干擾素等抗病毒治療;大劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療，以抑制炎癥反應(yīng);靜脈用人免疫球蛋白中和病毒抗體、提高免疫力;有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患兒給予20%甘露醇脫水降顱壓，腦蛋白水解物、B族維生素、能量合劑等營養(yǎng)腦細(xì)胞;心功能不全的患兒給予米力農(nóng)等增強(qiáng)心肌收縮力和擴(kuò)張血管;肺功能不全的患兒早期給予機(jī)械通氣治療。

1.3 轉(zhuǎn)歸 本組病例除4例為神經(jīng)源性肺水腫、大量肺出血導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭死亡外，其余住院時(shí)間為6～14 d，平均7 d，均好轉(zhuǎn)或痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 消毒隔離 將患兒置于相對獨(dú)立的隔離病房，避免與外界接觸，保持病室清潔，空氣流通，保持溫度18～22℃，濕度55% ～60%。每日用移動(dòng)式臭氧消毒機(jī)空氣消毒2次，每次30分鐘;地面用500 mg/L的含氯消毒液進(jìn)行濕式清潔，每日3次;物品用500 mg/L的含氯消毒液擦拭，每日2次。加強(qiáng)床邊隔離，每張床邊放置消毒液，接觸或護(hù)理每一位患兒前后均要清洗、消毒雙手;與患兒相關(guān)的生活及醫(yī)療垃圾均單獨(dú)放置于雙層黃色垃圾袋中，扎好袋口，貼上專門標(biāo)簽，專人回收統(tǒng)一焚燒處理;分泌物、排泄物及嘔吐物等直接排入污水系統(tǒng)進(jìn)行處理，污染地面時(shí)，用1 000 mg/L的含氯消毒液進(jìn)行處理;患兒出院后的衣物、被單等單獨(dú)放置、標(biāo)識(shí)送消毒供應(yīng)中心消毒;用具、被褥、床、房間等做好終末消毒處理。

2.2 傳染病報(bào)告及標(biāo)本采集 患兒入院后立即按照法定傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)報(bào)告，盡快留取各類標(biāo)本化驗(yàn)。血標(biāo)本、咽拭子、肛拭子標(biāo)本采集后立即由疾病預(yù)防控制中心特派人員放入特定容器中帶走，進(jìn)行EV71、CoxA16及其他常見引起手足口病的腸道病毒檢測。

2.3 病情觀察 由于引起HFMD的腸道病毒具有侵害腦和心臟的特性［3］。因此，在護(hù)理過程中須密切觀察病情變化，定時(shí)監(jiān)測生命體征，注意患兒意識(shí)、瞳孔、前囟張力，有無驚跳、肢體抖動(dòng)、抽搐、煩躁不安、面色發(fā)灰、呼吸急促、惡心、嘔吐和腦膜刺激征等癥狀。注意聽診心音、肺部呼吸音、肺部有無濕啰音及啰音的變化;觀察痰液的性狀、顏色及量。為早期識(shí)別、處理提供準(zhǔn)確有效的依據(jù)。本組有1例患兒入院4 h突然出現(xiàn)面色發(fā)紺、呼吸急促、呼吸道涌出大量血性泡沫痰、心率下降、心音低鈍、肢端循環(huán)差、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長，立即予心肺復(fù)蘇、氣管插管及機(jī)械通氣等綜合救治措施，然而由于病情發(fā)展極其迅速，仍于呼吸機(jī)治療12 h后死亡。對于臨床癥狀不典型的患兒，病情的早期識(shí)別困難，且變化極其迅速，容易失去最佳搶救時(shí)期。強(qiáng)調(diào)早期病情觀察的重要性，爭取通過早期觀察和相關(guān)輔助檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，力爭在患兒心肺功能衰竭前得到有效救治。

2.4 機(jī)械通氣的護(hù)理

2.4.1 呼吸末正壓呼吸(PEEP)的應(yīng)用與護(hù)理

使用呼吸機(jī)可減輕呼吸做功，緩解呼吸困難癥狀，早期的心肺功能支持可改善重型HFMD患兒的預(yù)后。對于患兒有大量的呼吸道血性分泌物時(shí)，通常給予高PEEP以減少出血，PEEP值一般設(shè)在5～10cmH2O。使用PEEP的目的是提高肺泡內(nèi)壓力，減少肺泡內(nèi)滲出，增加功能殘氣量，更好地改善缺氧［3］。PEEP對循環(huán)系統(tǒng)影響較大，可以使回心血量減少，主要表現(xiàn)為心排血量減少和血壓下降。因此，在應(yīng)用較高的PEEP時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測血壓及末梢循環(huán)等變化。在機(jī)械通氣過程中必須根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整各種參數(shù)，以達(dá)到最佳治療效果，減少和防止可能的并發(fā)癥。本組中3例患兒均為入院時(shí)出現(xiàn)粉紅色泡沫痰，呼吸、循環(huán)功能受累，對于已累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)或進(jìn)入心肺功能衰竭期的重癥HFMD患兒，心率變異性明顯下降往往是疾病惡化的重要指標(biāo)［4］。因此，3例患兒雖經(jīng)全力搶救，均于入院當(dāng)日不治身亡。

2.4.2 氣管插管的護(hù)理 保證氣道通暢，妥善固定氣管插管，防止固定插管的膠帶潮濕松動(dòng)而導(dǎo)致插管異位或脫出。責(zé)任護(hù)士接班后首先檢查插管固定情況，核對插管插入深度及外露長度，并詳細(xì)記錄。聽診兩肺呼吸音是否對稱，如發(fā)現(xiàn)異常仔細(xì)檢查，及時(shí)處理。本組病例中未發(fā)生非計(jì)劃性拔管事件。

2.4.3 吸痰的護(hù)理 對于非肺出血病例，可按常規(guī)處理，嚴(yán)格無菌操作，及時(shí)翻身、拍背、吸凈氣道內(nèi)分泌物。肺出血病例或使用較高PEEP的患兒則不需要進(jìn)行降低氣道內(nèi)壓的常規(guī)氣道內(nèi)吸引，無明確氣道阻塞的臨床指征時(shí)不要施行氣道內(nèi)吸引［5］。當(dāng)必須進(jìn)行氣道內(nèi)吸引時(shí)，最好選用密閉式吸痰管，既可避免PEEP的波動(dòng)，又可減少呼吸道分泌物對環(huán)境的污染［3］。

2.5 一般護(hù)理

2.5.1 休息與飲食 發(fā)病初期臥床休息，恢復(fù)期可適當(dāng)增加活動(dòng)量。鼓勵(lì)患兒多飲溫開水，予以清淡、易消化、營養(yǎng)豐富、溫?zé)岬牧髻|(zhì)或半流質(zhì)飲食。患兒因發(fā)熱、口腔皰疹或潰爛，食用過熱的食物可以刺激破潰處引起疼痛，故禁食冰冷、辛辣、過咸、過熱等刺激性食物。昏迷或機(jī)械通氣的患兒采取鼻飼飲食或胃腸外營養(yǎng)，以保證營養(yǎng)供給。恢復(fù)期添加高蛋白、高能量及富含維生素的食物。

2.5.2 口腔護(hù)理 患兒因口腔疼痛而出現(xiàn)拒食、流涎、哭鬧等，要保持口腔清潔，每次進(jìn)食前后用溫水漱口或清洗口腔。禁食者每天口腔護(hù)理2～3次，預(yù)防細(xì)菌繼發(fā)感染。已有潰瘍者取康復(fù)新液涂擦潰瘍處，以抗炎和促進(jìn)潰瘍面愈合，并補(bǔ)充維生素C、B1和B2等。機(jī)械通氣的患兒加強(qiáng)口腔護(hù)理。

2.5.3 發(fā)熱護(hù)理 監(jiān)測患兒的體溫變化，每2小時(shí)測量1次，發(fā)熱時(shí)30 min測1次，觀察熱型及伴隨癥狀。臥床休息，多飲溫水，以利排毒、退熱。對體溫＜38.5℃的患兒，采取冰袋、溫水擦浴及減少衣被等降溫措施;體溫＞38.5℃的患兒，在物理降溫的同時(shí)可遵醫(yī)囑給予口服布洛芬混懸液等退熱藥，以避免發(fā)生驚厥。保持衣被干燥，出汗后及時(shí)更換。本組患兒均取得較好效果。

2.5.4 皮膚護(hù)理 患兒手、足、肛周部位出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，通常在1周內(nèi)可消退。因皰疹不痛、不癢、不結(jié)痂、不留瘢痕，故不需要特殊處理，但要保持衣被、皮膚及臀部干燥清潔，修剪指甲，避免患兒抓破皮疹。皮疹或皰疹已破裂者，局部皮膚可涂抹抗生素軟膏、1%龍膽紫或爐甘石洗劑等，以預(yù)防感染。

2.5.5 用藥護(hù)理 重癥HFMD的治療藥物應(yīng)用種類繁多?；純喝朐簳r(shí)即用留置針建立兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑合理安排輸液速度及順序，甘露醇、血管活性藥物等防止?jié)B漏，標(biāo)識(shí)明顯。注意觀察藥物副作用。應(yīng)用藥物時(shí)嚴(yán)密觀察患兒心率、血壓變化，隨時(shí)調(diào)整血管活性藥物的用量及輸液的速度。

2.5.6 心理護(hù)理 患兒通常會(huì)對陌生的住院環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員等不能適應(yīng)，加之手足口病的患兒以嬰幼兒居多，該年齡段的患兒離開父母常有恐懼與焦慮、哭鬧不安、情緒不穩(wěn)定等。因此，我們鼓勵(lì)父母陪伴及照顧患兒。責(zé)任護(hù)士注意觀察患兒心理變化，根據(jù)其性格、年齡特點(diǎn)做好心理護(hù)理。以和藹的態(tài)度、親切的語言、非語言溝通技巧與患兒及家長進(jìn)行溝通交流，取得他們的信任，消除患兒的陌生感和恐懼感，保持情緒穩(wěn)定，積極配合治療并保證休息與睡眠，有利于患兒早日康復(fù)。危重癥HFMD患兒家長擔(dān)心病情及預(yù)后，易產(chǎn)生焦慮及恐慌情緒。我們采取通俗易懂、易于接受的語言及時(shí)與家屬溝通交流，耐心講解疾病的相關(guān)知識(shí)，安撫家屬，使家屬積極配合治療。

3 護(hù)理體會(huì)

HFMD是兒科常見病，5歲以下兒童多見，癥狀輕，呈自限性［6］，預(yù)后良好。然而部分重癥HFMD導(dǎo)致的死亡病例仍時(shí)有發(fā)生，主要死亡原因?yàn)橹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)損傷引發(fā)的呼吸循環(huán)衰竭［7］。重癥HFMD病例早期臨床表現(xiàn)不典型，容易忽略，而病情進(jìn)展兇猛，一旦出現(xiàn)肺水腫、肺出血、循環(huán)功能受損等并發(fā)癥，患兒可短時(shí)間內(nèi)死亡，給治療帶來極大困難。因此，在護(hù)理過程中早期密切觀察重癥HFMD患兒的病情變化，有助于及時(shí)識(shí)別肺水腫前兆，為盡早給予呼吸機(jī)支持治療提供準(zhǔn)確有效的依據(jù)。輔以科學(xué)合理全面的護(hù)理，對提高重癥手足口病患兒的搶救成功率、降低病死率有重要意義。

［1］中華人民共和國衛(wèi)生部.手足口病診療指南2010年版［S］.中華人民共和國衛(wèi)生部，2010.

［2］陳云飛，單南冰，張祝娟，等.重癥手足口病患兒的氧療和氣道管理［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2008，20(8):497.

［3］李蘭娟.手足口?。跰］.杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社，2008.89-94.

［4］Lin MT，Wang JK，Lu FL，et al.Heart rate variability monitoring in the detection of central nervous system complications in children with enterovirus infection ［J］.J Crit Care，2006，21(3):280-286.

［5］陶建平.重癥手足口病機(jī)械通氣策略［J］.中國實(shí)用兒科雜志，2010，25(2):117-118.

［6］陸韋，徐洪波，田茂強(qiáng)，等.重型手足口病5例臨床特點(diǎn)分析［J］.貴州醫(yī)藥，2010，34(8):735-736.

［7］韓明峰，陳曉楓，冉獻(xiàn)貴，等.重癥手足口病死亡病例原因分析及防治對策［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2008，29(4):350-351.