淺談乙型肝炎的治療

趙智芳

乙型肝炎病毒(HBV)是一種DNA病毒，屬嗜肝DNA病毒科(hepadnavividae)，是直徑42nm的球形顆粒。又名Dane顆粒，有外殼和核心兩部分。外殼厚7-8nm，有表面抗原(HBsAg)，核心直徑27nm，含有部分雙鏈，部分單鏈的環(huán)狀DNA，DNA聚合酶，核心抗原及e抗原。HBVDNA的基因組約含3200個(gè)堿基對(duì)。長鏈的長度固定，有一缺口(nick)此處為DAN聚合酶;短鏈的長度不定。當(dāng)HVB復(fù)制時(shí)，內(nèi)源性DNA聚合酶修補(bǔ)短鏈，使之成為完整的雙鏈結(jié)構(gòu)，然后進(jìn)行轉(zhuǎn)錄。HBV DNA的長鏈有4個(gè)開放性讀框(ORF)，即S區(qū)、C區(qū)、P區(qū)和X區(qū)。S區(qū)包括前S1前S2和S區(qū)基因，編碼前S1、前S2和S三種外殼蛋白;C區(qū)以包括前C區(qū)，C區(qū)基因編碼HBcAg蛋白，前C區(qū)編碼一個(gè)信號(hào)肽，在組裝和分泌病毒顆粒以及在HBeAg的分泌中起重要作用;P基因編碼DNA聚合酶;X基因的產(chǎn)物是X蛋白，其功能尚不清楚。HBVDNA的短鏈不含開放讀框，因此不能編碼蛋白。

1 乙型肝炎的治療

乙型肝炎的治療主要包括抗病毒復(fù)制、提高機(jī)體免疫功能、保護(hù)肝細(xì)胞、促進(jìn)肝細(xì)胞再生以及中醫(yī)藥治療、基礎(chǔ)治療及心理治療等綜合治療。因病情易反復(fù)和HBV復(fù)制指標(biāo)持續(xù)陽性，可按情況選用下列方法:

1.1 抗病毒治療 對(duì)慢性HBV感染，病毒復(fù)制指標(biāo)持續(xù)陽性者，抗病毒治療是一項(xiàng)重要措施。目前抗病毒藥物，效果都不十分滿意。應(yīng)用后可暫時(shí)抑制HBV復(fù)制，停藥后這種抑制作用消失，使原被抑制的指標(biāo)又回復(fù)到原水平。有些藥物作用較慢，需較長時(shí)間才能看到效果。由于抗病毒藥物的療效有限，且僅當(dāng)病毒復(fù)制活躍時(shí)才能顯效，故近年治療慢性乙型肝炎傾向于聯(lián)合用藥，以提高療效。

1.2 免疫調(diào)節(jié)藥 目的在于提高抗病毒免疫。①胸腺肽:通過影響cAMP而增強(qiáng)T細(xì)胞活性。用法為每日10～20 mg，肌肉注射或靜脈滴注，療程2～3月。②白細(xì)胞介素2(IL-2)能刺激免疫效應(yīng)細(xì)胞增殖及誘生γ-干擾素。用法為每日1000～2000U，肌肉注射，1次/d，療程28～56日。部分患者HBeAg轉(zhuǎn)陰。③淋巴因子激活性殺傷細(xì)胞((Lymphokine-activited Killer Cell，簡稱LAK細(xì)胞)，系用淋巴因子(如IL-2和γ-IFN)刺激其前體細(xì)胞而得。國內(nèi)報(bào)告可使部分患者HBeAg及HBV-DNA轉(zhuǎn)陰。

1.3 保護(hù)肝細(xì)胞藥物 ①由水飛薊草種子提取的黃體甙，可穩(wěn)定肝細(xì)胞膜，促進(jìn)肝細(xì)胞再生。用法為每次2片、3次/d，療程3月。②自甘草中提取的甘草甜素，對(duì)四氯化碳中毒性肝損害有效，對(duì)肝炎治療，以降酶作用較好，停藥后有反跳?，F(xiàn)有同類產(chǎn)品甘利欣注射液，經(jīng)研究降酶效果優(yōu)于強(qiáng)力寧。用法為150 mg加入10% 葡萄糖液靜脈滴注，1次/d，療程1～2月，注意對(duì)心、腎功能衰竭、嚴(yán)重低血鉀、高血鈉癥禁用。孕婦及嬰幼兒不宜用。③用法為80 mg，3次/d服用，療程3月。聯(lián)苯雙酯，用法為15～25 mg，3次/d服用，轉(zhuǎn)氨酶正常后減量維持，療程6月。均有降酶作用。

2 治療建議

2.1 慢性乙肝的有效控制 治療乙肝的過程中，確有部分患者表面抗原轉(zhuǎn)為陰性，但大部分患者的表面抗原不能轉(zhuǎn)為陰性，所以我們不能把它作為一個(gè)治療疾病的直接目標(biāo)。這就需要乙肝患者對(duì)待疾病有正確的認(rèn)識(shí)。即使抗原沒有轉(zhuǎn)為陰性，也要對(duì)治療有信心，因?yàn)橐腋坞m然不能治愈，卻是可以控制的。大部分患者可能需要長期堅(jiān)持治療，有些患者甚至需要終身服藥。對(duì)于乙肝患者來說，建立規(guī)范治療的目標(biāo)至關(guān)重要。根據(jù)我國已發(fā)表的《慢性乙型肝炎治療指南》，規(guī)范治療主要有以下四點(diǎn):第一是適應(yīng)證規(guī)范。一般來說，HBV DNA水平高、轉(zhuǎn)氨酶高，或者有明顯的肝組織炎癥壞死時(shí)才需要治療。也就是說，不是每個(gè)人都需要治療。第二點(diǎn)是選用藥物應(yīng)規(guī)范。國內(nèi)外公認(rèn)的抗病毒有效藥物主要包括干擾素類和核苷(酸)類似物這兩大類。第三是療程要規(guī)范。干擾素類的療程要固定，核苷(酸)類似物療程也要固定，一旦開始服用不能隨便停藥。第四是監(jiān)測(cè)要規(guī)范。定期監(jiān)測(cè)，一般需每3個(gè)月檢查一次乙肝病毒DNA和肝功能，以判斷療效，同時(shí)也應(yīng)檢測(cè)有無耐藥的發(fā)生。

2.2 抗病毒治療很有效 對(duì)乙肝患者來說，各種治療措施都是向著改善臨床結(jié)局這個(gè)總體目標(biāo)而努力的;強(qiáng)調(diào)抗病毒治療，是因?yàn)樗梢詼p少肝硬化、肝癌的發(fā)生，改善患者生存和生活質(zhì)量。核苷類藥物需要長期應(yīng)用，但不同的患者也不一樣。比如e抗原陽性患者，如果用藥后轉(zhuǎn)成e抗體陽性，再鞏固半年到一年可以考慮停藥。如果能保持所謂的“小三陽”狀態(tài)，且DNA陰性、轉(zhuǎn)氨酶正常，這是我們治療乙肝希望達(dá)到的目標(biāo)，但是仍有一部分人會(huì)復(fù)發(fā)。口服抗病毒藥物的直接毒副作用很少，主要問題是耐藥性。要解決好這一問題，應(yīng)由醫(yī)生根據(jù)患者的具體病情綜合考慮，制訂一個(gè)適當(dāng)?shù)姆桨?，并指?dǎo)患者按時(shí)服藥、定期檢查，不管停與不停，都需要嚴(yán)密觀察。對(duì)所有乙肝患者均應(yīng)長期監(jiān)測(cè)以下這些指標(biāo):一般應(yīng)3個(gè)月查一次DNA和肝功能，半年查一次甲胎蛋白、B超。病情穩(wěn)定后，可以每半年查一次DNA、肝功能、B超和甲胎蛋白。

2.3 長期治療 持續(xù)的高病毒水平是發(fā)生肝硬化最危險(xiǎn)的因素。所以現(xiàn)行的治療辦法是抑制病毒的進(jìn)展。對(duì)沒有患肝硬化的患者，通過治療使患者延緩發(fā)生肝硬化的時(shí)間;對(duì)已患肝硬化的患者，希望維持在肝硬化代償期，控制其不繼續(xù)發(fā)展;對(duì)失代償期肝硬化患者通過治療也有可能穩(wěn)定病情，延緩其發(fā)展為肝癌。