社區(qū)老年高血壓特點及用藥指導(dǎo)

趙小娟

老年人高血壓有其特有的病理生理學(xué)特征，并且患者多有并發(fā)癥或合并其他系統(tǒng)疾病。本文觀察了老年高血壓的臨床特點，提出社會上流傳對高血壓用藥的誤區(qū)。認(rèn)為指導(dǎo)社區(qū)老年高血壓患者正確用藥，對老年高血壓高血壓病的控制，減少并發(fā)癥的發(fā)生以及降低由高血壓導(dǎo)致的死亡率有著非常重要的社會意義。

血壓沒有得到較好控制的者占67.4%，65歲以上老年高血壓占35%［1］。在此類人群中，單純收縮期高血壓(ISH)患者超過45%，其發(fā)病率、并發(fā)癥及死亡率均較高［2］，因此，給予社區(qū)老年人高血壓患者進行合理的降壓藥物治療，提供正確的用藥指導(dǎo)，為降低這類人群死亡率或減少并發(fā)癥具有重要的社會意義。

1 臨床資料

2010年5月至2011年1月，共調(diào)查并確診老年高血壓患者227例，男132例，女95例;年齡56～91歲，平均年齡(68.14±24.24)歲。

1.2 高血壓的診斷與分級 高血壓的診斷與分級參照1999年世界衛(wèi)生組織/國際高血壓聯(lián)盟的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。

2 老年高血壓的特點

老年人在高血壓發(fā)病方面有以下特點:①以收縮壓升高為主:老年人血管彈性差，隨著年齡增長，其硬化至近乎無彈性的主動脈，在心臟射血時不能充分?jǐn)U張，致使收縮期血壓驟增，而在無明顯回縮的心臟舒張期動脈，使舒張壓驟降，表現(xiàn)為舒張壓降低，收縮壓升高的特點。但當(dāng)伴有心腎功能不全，容量負荷增大時也會出現(xiàn)舒張期血壓升高。②由于老年患者血管壓力感受器敏感性降低，對血壓波動的調(diào)節(jié)功能減弱，反應(yīng)遲鈍，血壓波動大，以收縮壓明顯。另外，情緒變化、疲勞及季節(jié)氣候變化等因素也是血壓不穩(wěn)定的因素。以上因素對心臟危害很大，易發(fā)生心力衰竭，同時更易發(fā)生腦卒中，患者血壓總體水平和治療效果的估價也受到影響［4］。③體位變動的影響:發(fā)生率較高體位性低血壓，尤其在抗壓藥物治療中更易發(fā)生，出現(xiàn)由伴隨的體位改變產(chǎn)生的供血不足表現(xiàn)，如頭暈、昏厥等，這也與敏感性減退的壓力感受器有關(guān)。④并發(fā)癥多且嚴(yán)重。老年患者高血壓和動脈硬化互為因果，易出現(xiàn)心、腦、腎等終末器官損害和并發(fā)癥，心、腦血管意外，腎臟病變、眼底病變等并發(fā)癥，致殘、致死率高。⑤易出現(xiàn)假陽性高血壓:因老年人硬化的動脈血管難以被水銀柱血壓計的氣囊所阻斷，易得出比實際值為高的血壓讀數(shù)，按此讀數(shù)降壓則易因過度治療而造成低血壓，甚或危及生命。另外白大衣高血壓在臨床也不少見，采用動態(tài)血壓監(jiān)測可更客觀地反映血壓波動情況。⑥對治療反應(yīng)的個體差異大:老年患者胃腸吸收功能、肝腎功能、受體敏感度的差別很大，治療效果也有很大的個體差異性。

3 用藥指導(dǎo)

3.1 老年高血壓的用藥原則是①平穩(wěn)降壓;②個體化降壓;③終生降壓;④觀察藥物不良反應(yīng)［1］。

3.2 藥物選擇 目前用于治療高血壓病的藥物品種很多，我們認(rèn)為用于老年高血壓首選的一線用藥是利尿劑、二氫吡啶類鈣拮抗劑、ACEI及ARB，且有較強的治療證據(jù)。老年肝腎功能下降，藥物代謝緩慢及個體差異較大的特點，需要注意的是［5］:①選用長效、緩釋制劑，作用持久，降壓平穩(wěn)，患者依從性好，避免短效藥物造成血壓波動過大。②采用最小有效劑量，盡量減少不良反應(yīng)。③低交感神經(jīng)活性、低腎素、高搏出量與高容量為老年人單純收縮期高血壓的最大特點。所以，噻嗪類利尿劑與長效二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)合或單獨使用效果較好。④單一藥物治療療效不佳時，不主張盲目增加藥物劑量，采用藥物聯(lián)合治療。JNC7指出，當(dāng)血壓≥目標(biāo)值20/10 mm Hg，即應(yīng)聯(lián)合治療。利尿劑分別與β阻滯劑、CCB、ACEI、ARB聯(lián)用;CCB(二氫吡啶類)與β阻滯劑聯(lián)用;CCB與ACEI或ARB聯(lián)用;β阻滯劑與α阻滯劑聯(lián)用。合理的配伍還應(yīng)考慮血壓波動的規(guī)律。如清晨血壓驟升可晚上給藥，而不是必須晨起服藥。⑤遵循個體化原則。根據(jù)JNC7針對不同危險因素的藥物選擇，糖尿病患者常需聯(lián)合用藥，要將血壓控制在130/80 mm Hg以下，β受體阻滯劑、利尿劑、ACEI、CCB、ARB均對減少心血管事件有益。ARB、ACEI有利于防止腎病進展，可用于慢性腎病患者。非急性期腦卒中患者進行適度降壓能減少卒中復(fù)發(fā)，可選用噻嗪類利尿劑、ACEI(急性期血壓控制在160/100 mm Hg左右)。心衰患者可聯(lián)用利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑。心肌梗死后以β受體阻滯劑、ACEI、醛固酮拮抗劑聯(lián)用可減少心肌重構(gòu)，抑制RAS系統(tǒng)激活。冠心病高?；颊呖蛇x用利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI、CCB。由上可見，ACEI和ARB幾乎覆蓋所有危險因素的治療，因其能抑制心室重構(gòu)、降低腎小球壓力，減少慢性腎病患者尿蛋白排泄，有效保護心腎功能［6］。不過也需要關(guān)注其升高血鉀和降低腎臟灌注致腎功能損害情況。

3.3 正確宣教，避免誤區(qū) ①“老年人對高血壓已經(jīng)耐受，治療后血壓降至正常反會造成重要臟器灌注不足的危害”。我們認(rèn)為長期高血壓患者突然過度降低血壓，的確可引起死亡率增高，這主要與腦血流下降有關(guān)。但只要掌握適當(dāng)，使血壓逐漸穩(wěn)步降低，不僅可使腦血流自動調(diào)節(jié)機制得到逐步恢復(fù)，而且可降低心肌負荷和氧耗，使心絞痛得到緩解，減輕心肌重構(gòu)，降低心血管疾病發(fā)病率［7］。如果患者耐受，盡量降至140 mm Hg以下，在保證心、腦、腎血供前提下獲得降壓效益的最大化。②“老年人血壓升高是正常生理現(xiàn)象，無需治療?！蔽覀冋J(rèn)為凡收縮壓≥140 mm Hg，舒張壓≥90 mm Hg的任何年齡的人均不能認(rèn)為是正常的，應(yīng)該通過生活方式干預(yù)或藥物治療以降低危險因素。③“老年人易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，利尿劑不宜作為首選降壓藥物使用”。我們認(rèn)為利尿劑不僅能利尿，還有改善血流動力學(xué)作用，降低肺動脈阻力和肺毛細血管壓，擴張靜脈血管，降低前負荷，減輕肺循環(huán)、體循環(huán)充血狀況，仍不失為一線治療藥物［8］。只是使用過程中要掌握適度原則，以充血癥狀消失為準(zhǔn)，間斷應(yīng)用，可避免其副作用。

老年人用藥不當(dāng)易發(fā)生不良反應(yīng)，甚至威脅生命。藥物治療的前提是正確的用藥指導(dǎo)，如果患者不合理用藥，不按時服藥，預(yù)期的效果與目的就不能達到。因此加強用藥指導(dǎo)對增強高血壓病的控制，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生及降低死亡率有著重要意義。

［1］楊敏，范茂丹，周磊.老年高血壓患者降壓藥物的應(yīng)用及用藥指導(dǎo).中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2011，20(8):749-750

［2］趙振峰，王圣魏.高血壓的定義、流行病學(xué)和病理.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2003，32(9):814.

［3］吳可貴.1999年世界衛(wèi)生組織/國際高血壓聯(lián)盟關(guān)于高血壓治療指南.高血壓雜志，1999，7(2):97-100

［4］王海燕，潘良美.老年人單純收縮期高血壓的臨床特點及預(yù)后分析.江蘇醫(yī)藥雜志，2001，27(4):298

［5］張延杰，范麗明，張靜.高血壓聯(lián)合用藥現(xiàn)狀與評價.心血管病學(xué)雜志，2000，21(2):147.

［6］Chobanian AV，Bakris GL，Black HR，et al.The seventh report of the joint national committee on prevention，detection，evaluation，and treatmentofhigh blood pressure. JAMA，2003，289(10):2560.

［7］黃體鋼.原發(fā)性高血壓個體化治療的歷史和現(xiàn)狀.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2003，19(3):2531.

［8］呂卓人，呂晶.“合并糖尿病的高血壓患者能否選用利尿劑”的循證思維.中華心血管病雜志，2003，31(10):715.