介入療法在突發(fā)性聾治療中的應(yīng)用狀況及發(fā)展

郭珍 周婭 田理 劉源

突發(fā)性聾指突然發(fā)生的原因不明的非遺傳性獲得性感音神經(jīng)性聾。其病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為與循環(huán)障礙、病毒感染、自身免疫反應(yīng)、外傷、神經(jīng)變性和代謝病等有關(guān)，較公認(rèn)的為內(nèi)耳循環(huán)障礙及病毒感染。突發(fā)性聾因其病因的不確定性致使迄今缺乏有效的特異性治療方法。傳統(tǒng)治療方法包括靜脈應(yīng)用血管擴(kuò)張劑、血漿增容劑、抗凝溶栓藥物、改善局部代謝藥物、糖皮質(zhì)激素，以及中藥辨證治療、針灸治療、高壓氧治療等。隨著介入放射學(xué)的不斷發(fā)展，其對(duì)大部分人體常見疾病均能作出診斷和治療，并以其微創(chuàng)性及超選擇性優(yōu)勢(shì)，廣泛而迅速地滲透到臨床各科。介入治療在耳鼻咽喉科的應(yīng)用也為突發(fā)性聾開辟出一種有效的治療方法。

1 介入治療突發(fā)性聾的理論基礎(chǔ)

1.1 內(nèi)耳血供 內(nèi)耳的主要供血?jiǎng)用}為內(nèi)聽動(dòng)脈，又稱迷路動(dòng)脈。該動(dòng)脈供應(yīng)內(nèi)耳道內(nèi)容物和顳骨，終末支穿過內(nèi)聽道底供應(yīng)內(nèi)耳。內(nèi)耳血管細(xì)小，小腦前下動(dòng)脈(anterior inferior cerebellar artery，AICA)直徑約1 mm，內(nèi)聽動(dòng)脈(internal auditory artery，IAA)直徑約0.3 mm。李學(xué)佩等［1］在對(duì)椎基底動(dòng)脈供血障礙時(shí)內(nèi)耳微循環(huán)的變化及調(diào)節(jié)研究中發(fā)現(xiàn)，椎基底動(dòng)脈及其分支是內(nèi)耳的供應(yīng)血管，即使完全阻斷內(nèi)聽動(dòng)脈或AICA等分支也不會(huì)造成內(nèi)耳供血完全喪失，僅造成前庭血流減少基線的32.15%和耳蝸血流減少基線的46.10%。劉源等［2］對(duì)30例突發(fā)性聾患者行椎動(dòng)脈造影，觀察椎-基底動(dòng)脈的數(shù)字減影血管造影(DSA)表現(xiàn)，觀測(cè)到IAA多起自椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)AICA的內(nèi)聽道袢，少數(shù)可起自同側(cè)小腦后下動(dòng)脈(posterior inferior cerebellar artery，PICA)，還有的直接起自椎動(dòng)脈。

1.2 突發(fā)性聾的內(nèi)耳循環(huán)障礙機(jī)制 內(nèi)耳微循環(huán)對(duì)維持正常聽覺具有重要意義。穩(wěn)定的血供不僅能維持耳蝸正常供血功能，而且對(duì)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定也起著十分重要的作用［3］。突發(fā)性聾的發(fā)病原因不明，但多與微循環(huán)障礙、感染、自身免疫等有關(guān)［4］。較多學(xué)者［1-2，5-14］認(rèn)為，內(nèi)耳微血管失調(diào)或供血障礙與突發(fā)性聾的發(fā)生關(guān)系密切。血管痙攣、血栓形成、栓塞、動(dòng)脈硬化、血液凝固性增加、血液流體動(dòng)力學(xué)改變、動(dòng)脈血壓波動(dòng)等均可導(dǎo)致內(nèi)耳血供障礙。病毒感染也可能通過使血管內(nèi)皮細(xì)胞水腫，紅細(xì)胞聚集，血液高凝而形成微小血栓或直接侵犯螺旋神經(jīng)節(jié)和聽神經(jīng)，誘發(fā)神經(jīng)節(jié)炎或神經(jīng)元炎等而引起突發(fā)性聾。不論何種原因，最終均可導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞血腫、紅細(xì)胞呈凝聚狀態(tài)而引起內(nèi)耳微循環(huán)障礙，耳蝸相關(guān)細(xì)胞因缺氧而發(fā)生病變，繼而聽力下降［5］。

2 介入療法在突發(fā)性聾治療中的運(yùn)用

基于多數(shù)學(xué)者傾向于突發(fā)性聾的最終病理環(huán)節(jié)為內(nèi)耳微循環(huán)障礙，長(zhǎng)期以來，突發(fā)性聾的臨床治療主要以靜脈應(yīng)用血管擴(kuò)張劑、血漿增容劑等改善微循環(huán)的藥物為主。并根據(jù)接診醫(yī)師對(duì)突發(fā)性聾患者可能的病因判斷，采取對(duì)應(yīng)的治療措施，如應(yīng)用抗病毒藥物及糖皮質(zhì)激素等。因突發(fā)性聾發(fā)病原因及機(jī)制的不確定性，臨床工作者雖一直在探索有效的治療方法，但效果仍不甚滿意。隨著介入放射學(xué)的不斷發(fā)展，因介入治療的微創(chuàng)性及超選擇性，在其廣泛滲透到臨床各科的同時(shí)也逐漸被應(yīng)用到突發(fā)性聾的治療中。

2.1 應(yīng)用于突發(fā)性聾介入治療的常用藥物及其藥理性質(zhì) 目前臨床上應(yīng)用于突發(fā)性聾的介入灌注藥物主要有尿激酶以及前列地爾［2，8-9，11，15］，亦有學(xué)者報(bào)道運(yùn)用丹參多酚酸鹽介入治療突發(fā)性聾伴眩暈患者［16］。尿激酶屬于非選擇性纖溶酶，血漿半衰期為9～12 min，能直接激活纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，引起纖維蛋白原和纖維蛋白降解其屬于內(nèi)源性，故無免疫反應(yīng)，應(yīng)用比較安全［8-9，17］，廣泛用于介入溶栓。前列地爾是以 α-環(huán)糊精為包合物的注射用前列腺素E1制劑。前列腺素E1是廣泛存在于體內(nèi)的一種高效生理活性物質(zhì)，具有顯著的擴(kuò)血管和抑制血小板凝集等作用［18-19］;但進(jìn)入體內(nèi)后多數(shù)在肺內(nèi)失去活性，作用時(shí)間短，療效欠佳。注射用前列地爾則是將前列腺素E1包合在α-環(huán)糊精內(nèi)，從而改善藥物的理化性質(zhì)，增加藥物在體內(nèi)的穩(wěn)定性，延長(zhǎng)藥物在血液中的半衰期，增加生物利用度，減少藥物不良反應(yīng)等。當(dāng)前列地爾注入血管后，前列腺素E1作用于病變血管，通過調(diào)節(jié)腺苷環(huán)化酶和磷酸二酯酶活性，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷濃度增加，激活依賴環(huán)磷酸腺苷的一系列蛋白酶使血管擴(kuò)張，增加病變血管的血流量，抑制血小板凝集，防止血栓形成;并改變紅細(xì)胞的變形能力，改善微循環(huán)，減輕病變部位缺血使其得到修復(fù)。同時(shí)，減輕缺血性損傷是防止再灌注損傷的基礎(chǔ);而傳統(tǒng)治療藥物只是單純地增加血容量、擴(kuò)張血管［7］。丹參多酚酸鹽主要成分丹參乙酸鎂含量達(dá)到80%以上，主要功能是活血、化瘀、通脈，不屬于溶栓藥物，沒有高濃度下誘發(fā)全身出血的情況。

2.2 應(yīng)用于突發(fā)性聾介入治療的常用藥物劑量、療程及療效觀察 目前尿激酶及前列地爾用于突發(fā)性聾介入治療時(shí)多用沖擊治療，術(shù)前及術(shù)中均監(jiān)測(cè)患者凝血功能。治療組用尿激酶30萬～50萬U于20～30 min泵完，術(shù)后予低分子肝素0.4 mL皮下注射，1次/d，治療5～7 d;對(duì)照組靜脈滴注擴(kuò)容、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等制劑，10 d 為 1 個(gè)療程［8-9，11，15］。劉源等［2］經(jīng)椎動(dòng)脈內(nèi)灌注前列地爾5 μg+生理鹽水20 mL稀釋液，治療經(jīng)彩超證實(shí)椎基底動(dòng)脈供血不足的突發(fā)性聾患者。結(jié)果顯示:30例患者經(jīng)注入前列地爾后1周復(fù)查聽力，平均升高28.2 dB HL，總有效率為83.3%。唐立濱等［16］介入治療突發(fā)性聾伴眩暈患者，運(yùn)用丹參多酚酸鹽200 mg加入生理鹽水20 mL，10 min內(nèi)注射完畢，治愈率為83%。丁寧等［8］運(yùn)用血管介入方法，行小腦前下動(dòng)脈內(nèi)超選擇局部尿激酶灌注，總有效率為89.5%，對(duì)照組總有效率為68.2%。程立山等［9］對(duì)彩超提示椎基底動(dòng)脈血流減少的突發(fā)性聾患者行內(nèi)聽動(dòng)脈超選擇尿激酶灌注治療，總有效率為90.9%，對(duì)照組總有效率為70.8%。國外有學(xué)者［14］對(duì)3例椎基底動(dòng)脈狹窄或閉塞的突發(fā)性聾伴眩暈患者行血管成形及支架置入術(shù)，術(shù)后患者聽力下降，眩暈及耳鳴等癥狀有明顯改善。

3 介入治療突發(fā)性聾的優(yōu)勢(shì)、缺點(diǎn)分析

3.1 介入治療突發(fā)性聾的時(shí)效性 周光耀等［20］在對(duì)影響突發(fā)性聾患者聽力恢復(fù)因素的分析研究中發(fā)現(xiàn)，突發(fā)性聾患者的聽力恢復(fù)受初診聽閾、性別、伴眩暈否、病程及高-低頻音聽閾差等多種因素影響;其中與病程呈負(fù)相關(guān)，即病程越短，就診時(shí)間越早預(yù)后越好。雖部分突發(fā)性聾患者可自愈，但以輕度聽力損失患者為主，故突發(fā)性聾患者仍應(yīng)采取積極的治療措施。患者發(fā)病后是否及時(shí)就診以及入院后積極的治療措施，對(duì)患者聽力的挽救至關(guān)重要。介入治療可使藥物在極短時(shí)間內(nèi)到達(dá)內(nèi)耳局部，使其在較高的血藥濃度下迅速發(fā)揮作用。但患者是否能及時(shí)接受介入治療受就診醫(yī)院設(shè)施條件及運(yùn)行模式的限制。

3.2 介入治療突發(fā)性聾的超選擇性 血管介入局部灌注藥物不僅可以了解腦血管情況，定位準(zhǔn)確，做到有的放矢;并且藥物直達(dá)內(nèi)耳，提高了局部藥物濃度，能有效溶解內(nèi)耳微血栓，改善微循環(huán)，見效快，治愈率高，縮短治療時(shí)間，提高血管再通率，提高療效，而且可使部分傳統(tǒng)治療方法難以逆轉(zhuǎn)的耳聾患者聽力有不同程度的提高。減少全身用藥帶來的不良反應(yīng)。如全身應(yīng)用擴(kuò)張血管藥物治療急性內(nèi)耳病變時(shí)，可能造成血管“盜血”現(xiàn)象，減少內(nèi)耳動(dòng)脈血供［21］;而介入治療的超選擇性則避免了這一不良反應(yīng)。

3.3 介入治療突發(fā)性聾的微創(chuàng)性 介入治療突發(fā)性聾為有創(chuàng)治療，方法為:采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，置入導(dǎo)管行全腦造影，再將微導(dǎo)管超選擇置于AICA的開口處，進(jìn)行藥物灌注治療。雖為有創(chuàng)治療，但若術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中規(guī)范操作，仍是一種安全、有效的治療措施，比經(jīng)靜脈及全身綜合治療有效。

3.4 介入治療突發(fā)性聾的適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)及并發(fā)癥眾所周知，對(duì)比劑過敏者、凝血障礙，以及嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者不能進(jìn)行介入治療，經(jīng)證實(shí)為椎-基底動(dòng)脈供血不足的血管源性突發(fā)性聾患者適應(yīng)行介入治療。因介入治療為血管侵入性治療，故存在顱內(nèi)出血、繼發(fā)性血栓形成、血管栓塞、血管痙攣等并發(fā)癥發(fā)生的可能性。所以介入溶栓時(shí)應(yīng)控制好給藥劑量及速度，術(shù)后予全身肝素化，避免繼發(fā)性血栓形成。有文獻(xiàn)［2，16］報(bào)道，患者在接受介入治療時(shí)，存在同側(cè)肩部、上肢、頸部麻木，惡心及頭痛等不良反應(yīng)，但在減慢灌注速度的情況下可緩解或經(jīng)觀察自行緩解。

4 發(fā)展前景展望

在突發(fā)性聾的治療中，目前缺乏特效治療方法，有研究［2，8-9，11，15-16］表明，介入治療微創(chuàng)、定位準(zhǔn)確、療效快、治愈率高，藥物直達(dá)內(nèi)耳，能有效溶解內(nèi)耳微血栓，改善微循環(huán)，療效顯現(xiàn)快，而且可以不同程度地逆轉(zhuǎn)部分傳統(tǒng)治療方法難以改善的耳聾患者聽力。臨床工作者在介入治療與傳統(tǒng)治療突發(fā)性聾的對(duì)照中均發(fā)現(xiàn)，介入方法優(yōu)于傳統(tǒng)的靜脈用藥及高壓氧綜合治療等方法。迄今為止，突發(fā)性聾仍給廣大臨床工作者留下很多難題需要解答。目前治療突發(fā)性聾的方法主要有靜脈給藥、口服、介入治療、高壓氧、中醫(yī)中藥等，因突發(fā)性聾的機(jī)制不清且每種途徑都有其優(yōu)勢(shì)及缺陷，故臨床上多以多種途徑綜合治療為主。介入治療突發(fā)性聾還處于探索階段，目前作為綜合治療的組成部分，其安全性、有效性尚待進(jìn)一步確認(rèn)，在這一領(lǐng)域還有廣闊的空間需要開拓。希望能有更多、更好的藥物可以應(yīng)用于突發(fā)性聾的介入治療，能尋得有效的方法避免并發(fā)癥及不良反應(yīng)的發(fā)生。以期介入療法在突發(fā)性聾的綜合治療中扮演更重要的角色，能有更多突發(fā)性聾患者可以借助這種較新的方法提高或恢復(fù)聽力，這些都需要臨床工作者繼續(xù)努力，不斷探索。

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