視網(wǎng)膜靜脈阻塞

王文吉

視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion，RVO)是發(fā)生率僅次于糖尿病視網(wǎng)膜病變的視網(wǎng)膜血管病，好發(fā)于50歲以上人群。單眼發(fā)病，但有15%患者可雙眼先后發(fā)作。致病全身危險因素常見的有高血壓(占70%)、糖尿病、心臟病及高血脂;眼局部因素主要有青光眼。我們發(fā)現(xiàn)一些RVO病例，并未發(fā)生新生血管性青光眼，但患眼卻因青光眼失明，可能就是忽視了原發(fā)性青光眼的存在而疏于治療的結(jié)果。

1 概述

RVO根據(jù)阻塞部位可分總干、半支、分支及黃斑小分支阻塞4種。總干靜脈阻塞發(fā)生在篩板或篩板后。半支靜脈阻塞是由于靜脈在視盤內(nèi)過早分成上、下2支，因而出現(xiàn)上半支或下半支阻塞。分支靜脈阻塞發(fā)生在視網(wǎng)膜上，多數(shù)位于動靜脈的第一個交叉處。

突發(fā)單眼視力下降是靜脈阻塞的主要癥狀，有些患者訴清晨起床時發(fā)覺一眼視力下降，可能與夜間血壓降低時易形成血栓有關。分支靜脈阻塞發(fā)生在顳側(cè)視網(wǎng)膜靜脈累及黃斑時，有同樣的視力障礙癥狀;但如病變在鼻側(cè)，可能就不會引起患者注意。同樣的道理，累及黃斑小分支的靜脈阻塞易被發(fā)現(xiàn)而會及早就醫(yī)。

RVO的體征極為典型?？偢伸o脈阻塞有視盤輕度水腫，靜脈扭曲、擴張，以及遍布4個象限的視網(wǎng)膜出血及水腫。出血大多數(shù)位于視網(wǎng)膜淺層，呈條形或火焰狀，但代表視網(wǎng)膜深層出血的圓點或斑片狀亦不少見。視網(wǎng)膜水腫累及黃斑區(qū)時明顯影響視力，是需要治療的主要指征。除出血外，后極視網(wǎng)膜上還常見到白色的棉毛斑及硬性滲出。半支靜脈阻塞的眼底圖像與總干相同，但病變僅見于上半或下半視網(wǎng)膜。分支靜脈阻塞只有1/4的視網(wǎng)膜受累。黃斑小分支靜脈阻塞，受累范圍更小，僅限于供給黃斑的某一小分支范圍內(nèi)。

2 發(fā)病機制及并發(fā)癥

RVO的發(fā)病機制尚不十分清楚，可能與局部解剖及動脈硬化有關?？偢伸o脈阻塞發(fā)生在視盤篩板區(qū)，該區(qū)外受秦氏環(huán)的制約，內(nèi)又有鞏膜篩板的限制;再加上動、靜脈處在同一個纖維鞘膜內(nèi)，硬化的動脈易施壓于鄰近的靜脈使其管腔變窄，血流遲緩而產(chǎn)生渦流，從而損傷血管內(nèi)皮細胞，在此基礎上產(chǎn)生血栓，阻塞靜脈血流。受阻的靜脈因缺氧、炎性反應，產(chǎn)生白細胞介素6(interleukin 6，IL-6)、IL-8 等炎性因子［1］以及血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)，使血-視網(wǎng)膜屏障遭受破壞、血管滲透性增加、管壁滲漏，最終導致視網(wǎng)膜水腫、出血及滲出。年輕患者的靜脈阻塞，還可能有炎癥或高凝等其他因素存在［2］。同樣，分支靜脈阻塞也由于動、靜脈處于同一鞘膜中，而且動脈常位于靜脈上方，可壓迫靜脈致阻塞。依據(jù)阻塞的完全或不完全以及動脈血供情況，RVO分為非缺血與缺血兩型，前者預后好于后者。缺血導致視網(wǎng)膜產(chǎn)生VEGF，刺激視網(wǎng)膜、視盤，甚至眼前段的虹膜產(chǎn)生新生血管。視網(wǎng)膜、視盤新生血管出血，引起復發(fā)性玻璃體出血;血管膠質(zhì)纖維的收縮，可牽拉視網(wǎng)膜，從而發(fā)生牽拉性視網(wǎng)膜脫離。出血與牽拉性視網(wǎng)膜脫離都是靜脈阻塞的后期并發(fā)癥，可致失明。

靜脈阻塞后，通過血栓內(nèi)血管再貫通，或通過建立側(cè)支循環(huán)，靜脈血流可逐漸恢復?？偢伸o脈阻塞通常通過視盤上的側(cè)支血管，將視網(wǎng)膜血流引入脈絡膜循環(huán)。分支靜脈阻塞則是通過越過中間縫的短路血管，將病變區(qū)血流引流到對側(cè)通暢的靜脈再返回循環(huán)。隨著循環(huán)的再建，或靜脈管腔部分再通，出血與水腫逐漸吸收。最后靜脈呈白色線條狀，是患過靜脈阻塞的印證;同時視網(wǎng)膜也萎縮，并有色素改變。長期未經(jīng)治療的黃斑水腫，黃斑結(jié)構與功能均遭破壞，使中心視力永久下降。機制尚不明了的一個現(xiàn)象是，缺血型分支靜脈阻塞多發(fā)生玻璃體出血及牽拉性視網(wǎng)膜脫離，僅有4%發(fā)生新生血管青光眼。缺血型總干靜脈阻塞易發(fā)生虹膜新生血管，進一步可能發(fā)展成新生血管性青光眼?？偢膳c分支同為靜脈阻塞，并發(fā)癥卻不同，這決定了我們隨訪時檢查的重點也應有所側(cè)重?？偢伸o脈阻塞病例，隨訪時要仔細檢查虹膜。虹膜新生血管最早出現(xiàn)在瞳孔緣及前房角，因此在不擴大瞳孔情況下，在生物顯微鏡下觀察，更易發(fā)現(xiàn)虹膜異常。房角的新生血管可能早于虹膜發(fā)生，因而前房角鏡檢查也成為必備的項目。

3 診斷與鑒別診斷

3.1 診斷 診斷一般不難，老年人突然發(fā)生單眼無痛性視力減退，加上典型的眼底改變，即應考慮RVO。至于臨床判斷缺血型或非缺血型，對總干靜脈阻塞而言，初診視力在0.1以下，有傳入性瞳孔障礙、眼底視盤水腫、4個象限均有暗紅色密集的大量視網(wǎng)膜出血及棉毛斑，可能為缺血型。不過確診還需通過眼底熒光血管造影。熒光血管造影見靜脈充盈延遲。造影早期見靜脈擴張、扭曲，靜脈管壁染色;后期見病變靜脈及視盤熒光素滲漏。黃斑區(qū)的花瓣樣熒光素聚積是黃斑水腫的典型表現(xiàn)，同時也是需要治療的重要指征。造影的另一作用在于發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜上的毛細血管無灌注區(qū)域，從而判斷靜脈阻塞為缺血型抑或非缺血型?？偢伸o脈阻塞無灌注區(qū)達到或超過10 PD，分支靜脈阻塞達到或超過5 PD，均屬于缺血型。毛細血管無灌注區(qū)若進一步發(fā)展，在視盤與視網(wǎng)膜上產(chǎn)生新生血管，這是需要治療的另一重要指征。應提醒的是，初查為非缺血型的靜脈阻塞有1/3以后發(fā)展成缺血型，因此定期觀察眼底及重復造影檢查十分必要。光學相干斷層掃描(optic coherence tomography，OCT)是另一重要輔助檢查，由于無創(chuàng)、快速、簡便并可反復進行，已成為診斷黃斑視網(wǎng)膜水腫、判斷療效及決定是否需要再治療的重要工具［3］。

3.2 鑒別診斷 在極少數(shù)情況下，總干靜脈阻塞需與視盤炎鑒別。鑒別點在于視盤炎發(fā)病年齡輕，多在40歲以下。發(fā)病前或發(fā)病時，可伴有球后疼痛或眼球轉(zhuǎn)動痛。眼底視盤充血、水腫或有盤周出血，但出血僅限于視盤周圍，絕不出現(xiàn)在周邊視網(wǎng)膜上。而且視盤炎病程自限，無論治療與否，3～6周后，視力提高，水腫消退，視盤萎縮，這些都與RVO不同。黃斑小分支靜脈阻塞的出血與滲出發(fā)生在眼后極，需與一些老年人好發(fā)的眼后部血管疾病鑒別。首先是濕性老年黃斑變性。靜脈阻塞病變在視網(wǎng)膜上，雖可有黃斑脫離，但出血、滲出均在視網(wǎng)膜的深層或淺層組織內(nèi)。老年黃斑變性原發(fā)病變在視網(wǎng)膜下，除視網(wǎng)膜脫離外，還可見視網(wǎng)膜下灰黃色輕度隆起的新生血管膜及鄰近視網(wǎng)膜出血與滲出。OCT檢查確定病變在視網(wǎng)膜下，熒光血管造影進一步證實新生血管膜的存在。大動脈瘤也好發(fā)于老年人，也常伴有高血壓。但大動脈瘤在出血區(qū)內(nèi)往往能看到黃白色的動脈瘤;常伴有多層次的視網(wǎng)膜出血，如視網(wǎng)膜前、視網(wǎng)膜內(nèi)、視網(wǎng)膜下以及玻璃體。靜脈阻塞極少發(fā)生視網(wǎng)膜下出血。通過熒光血管造影，動脈瘤的特性立即顯現(xiàn)。糖尿病視網(wǎng)膜病變早期也可有局限在眼后極的視網(wǎng)膜出血與滲出。但糖尿病系雙眼病患，另眼眼底的病變及空腹血糖增高等能幫助診斷。

4 RVO及其并發(fā)癥的治療

對于RVO的治療，抗凝藥物如阿司匹林、香豆定(coumadin warfarin)用于預防或治療都無效。全身溶栓治療雖有一定效果，但因可能發(fā)生消化道、腦及眼內(nèi)大出血等嚴重并發(fā)癥，而被棄用。近年有視網(wǎng)膜靜脈內(nèi)注入溶栓藥物組織型纖溶酶原激活物(r-tPA)取得良好效果的報道［4-5］，不過尚未推廣。曾有多種治療靜脈阻塞的手術方法，如治療總干的視網(wǎng)膜脈絡膜血管吻合術、放射狀視神經(jīng)切開，治療分支靜脈阻塞的靜脈鞘膜切開術等。自從有了玻璃體內(nèi)注入抗VEGF抗體［6-8］及糖皮質(zhì)激素［9-11］后，以其安全、有效，且簡單易行等優(yōu)點，幾乎取代了手術而成為治療的主流。目前治療靜脈阻塞的重點，是針對影響視力的并發(fā)癥，即黃斑水腫與視網(wǎng)膜新生血管。下面就這兩方面做簡單介紹。

4.1 黃斑水腫 對黃斑水腫的治療，傳統(tǒng)方法有格子樣視網(wǎng)膜光凝，但它僅對分支靜脈有效［12］;對總干靜脈阻塞，光凝雖能使黃斑水腫消退，但視力并不提高，因此不推薦［13］。目前玻璃體注射的藥物有抗VEGF與糖皮質(zhì)激素兩大類，前者首選。常用的抗VEGF有貝伐單抗(bevacizumab，avastin)1.25 mg及雷珠單抗(ranibizumab，lucent)0.5 mg。注射后，50%的患者視力提高，OCT檢查黃斑視網(wǎng)膜厚度即水腫明顯降低。眼內(nèi)注藥的最大缺點是藥物持續(xù)時間短，常需反復注射。而且究竟注射多少次?目前尚無統(tǒng)一認識。一種方法是，每4～6周注射1次;連續(xù)3次后，每月復查，根據(jù)視力、眼底黃斑水腫及OCT結(jié)果，判斷是否需再次注射。凡視力下降、水腫重現(xiàn)，尤其OCT顯示視網(wǎng)膜厚度增加時，是再次注射的指征。另一種方法是，注射1次后，每月觀察，如水腫持續(xù)不退或有復發(fā)，或出現(xiàn)視力下降，即需再注射。一般需注射2～7次。糖皮質(zhì)激素，如曲安奈德4 mg，玻璃體腔注射對靜脈阻塞導致的黃斑水腫同樣有效。但30%～40%的病例出現(xiàn)眼內(nèi)壓升高，并且高達70%病例有白內(nèi)障發(fā)展的不良反應，讓醫(yī)師及患者多有顧慮。我們試用半量即2 mg曲安奈德注射玻璃體，同樣有效，且更安全。不過這只是初步觀察，還需要進一步大量病例及對照研究證實。眼球筋膜下或球后注入糖皮質(zhì)激素也有一些效果，盡管療效不及眼內(nèi)注射［14］，但對病因可能為炎癥的年輕人可考慮。利用抗VEGF與糖皮質(zhì)激素兩種藥理作用不全相同的藥物進行聯(lián)合治療，或許能進一步提高療效或減少注射次數(shù)［15］。黃斑水腫伴有玻璃體牽拉或有后皮質(zhì)增厚的，可考慮玻璃體手術去除后皮質(zhì)，剝除黃斑前膜，甚至內(nèi)界膜，有助水腫減退，提高視力［16］。

玻璃體內(nèi)注射抗VEGF，經(jīng)過大量臨床實踐，已證實了它的有效性與安全性;不過玻璃體注射可能引發(fā)的并發(fā)癥，如感染性眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜脫離，玻璃體出血、外傷性白內(nèi)障等仍不容忽視。藥物引起心、腦血管血栓或栓塞的不良反應，在還不十分明了的情況下，對曾有這些疾病的患者須高度謹慎，乃至不用。

4.2 視網(wǎng)膜新生血管 視網(wǎng)膜上見到一定數(shù)量的毛細血管或無灌注區(qū)，或視網(wǎng)膜、視盤、虹膜上出現(xiàn)了新生血管，為減少新生血管引起的并發(fā)癥，應即行激光治療。分支血管阻塞，治療范圍限于該血管的引流區(qū)域［17］?？偢伸o脈阻塞或虹膜新生血管應做全視網(wǎng)膜光凝［18］。

5 結(jié)語

RVO是老年人常見眼底血管病。高血壓是常見的高危因素，局部因素有青光眼。目前治療主要針對并發(fā)癥，即黃斑水腫及新生血管。玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF抗體是治療黃斑水腫的一線藥物。糖皮質(zhì)激素注射玻璃體也具療效，但有高眼壓等并發(fā)癥。對分支靜脈阻塞，黃斑格子樣光凝仍不失為有效方法。發(fā)生新生血管時應采用區(qū)域性或全視網(wǎng)膜光凝。

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