顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤的顯微外科手術治療

胡成旺

DSA、CTA和MRA臨床上廣泛應用，顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤的診斷率逐漸增高。但由于顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤由死亡率和致殘率較單發(fā)動脈瘤明顯增高，因而需選擇恰當?shù)膫€性化治療方案能減少并發(fā)癥，改善預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例，男9例，女12例，年齡35～70歲，平均35.5歲。臨床表現(xiàn)為:入院時Hunt-Hess分級:I級3例，Ⅱ級7例，Ⅲ級4，Ⅳ級4例，V級3例。

1.2 影像學資 21例顱腦CT均為蛛網(wǎng)膜下腔出血。動脈瘤位于雙側后交通動脈5例，前交通動脈+后交通動脈2例，前交通動脈+大腦中動脈2例，前交通動脈+同側后交通動脈+大腦中動脈1例，大腦中動脈+同側后交通動脈2例，大腦中動脈+對側后交通動脈2例，前交通動脈瘤+大腦中動脈+頸內(nèi)動脈海虹吸段1例，雙側大腦中動脈瘤2例，大腦中動脈M1段+前交通動脈瘤1例，眼動脈+前交通動脈1例，眼動脈+對側后交通動脈l例，基底動脈頂端+頸內(nèi)一后交通動脈1例。動脈瘤位于后交通動脈16個。前交通動脈7個，大腦中動脈8個，眼動脈2個?；讋用}頂端1個，頸內(nèi)動脈虹吸段1個。動脈瘤大小:0.3 cm 2個，0.4～1.0 cm 37 個，1.1 ～1.5 cm 5 個。

1.3 全部患者顯微手術治療，手術采取翼點或擴大翼點入路，根據(jù)動脈瘤的形態(tài)，Hunt-Hess分級，動脈瘤的位置分布，一期手術夾閉多發(fā)動脈瘤15例，二期手術夾閉多發(fā)動脈瘤6例，一期手術夾閉合并顱內(nèi)血腫動脈瘤患者同時予以去骨瓣減壓術2例。

2 結果

術前動眼神經(jīng)麻痹6例，其中2例術后癥狀明顯緩解，術后發(fā)生不同程度肢體輕偏癱10例，腦積水5例，3例行VP分流術。預后依照GOS評分為良好10例，中殘6例，重例殘3例，植物狀態(tài)1例，死亡1例。

3 討論

顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤指患者顱內(nèi)同時存在2個或2個以上的動脈瘤，在女性、高血壓患者及吸煙患者中有較高的發(fā)生率［2］。約占顱內(nèi)動脈瘤8.7% ～45%，平均16%，多發(fā)性顱內(nèi)動脈瘤多發(fā)生在雙側頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的對稱部位，特別是最易發(fā)生在頸內(nèi)動脈和大腦中動脈。少數(shù)位于椎-基底動脈系統(tǒng)。其好發(fā)部位依次為后交通動脈、大腦中動脈、前交通動脈和眼動脈。本組資料顯示多發(fā)動脈瘤的最常見部位是頸內(nèi)一后交通動脈。43個動脈瘤中16個位于該位置。

CT檢查顯示的灶性出血為診斷動脈瘤提供線索及依據(jù)。CTA適用于病情較重，急診和躁動的患者，不易誘發(fā)再出血和腦血管痙攣，可以作為動脈瘤的高效、微創(chuàng)的常規(guī)術前檢查，利于早期診斷，為早期顯微手術創(chuàng)造條件。DSA有良好的空間分辨率，不僅可清晰地顯示動脈瘤的位置、大小、形狀、腦血管痙攣的程度及腦梗死的血管特征，同時有助于判斷出血的責任動脈瘤。出血的責任動脈瘤一般是多發(fā)動脈瘤中較大的一個;破裂過的動脈瘤其外形常不規(guī)則，呈多葉狀或充盈不均勻;破裂動脈瘤的載瘤動脈痙攣;對于破裂動脈瘤二次出血或二次出血以上的患者，需結合病史及CT顯示的灶性出血綜合判斷責任動脈瘤。有些責任動脈瘤不能明確，只有在手術中探查時才能確定。本組病例有1例CTA顯示一個動脈瘤，DSA卻顯示3個動脈瘤。綜合分析病史及術前影像學資料判斷責任動脈瘤至關重要，DSA仍是“金標準”。

目前多數(shù)學者認為顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤必須積極地治療。雖然治療方案多種多樣，但是目前尚沒有任何一種方案可以安全有效地治愈所有的動脈瘤，原因是顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤與單發(fā)動脈瘤比較有其特殊性及復雜性，主要表現(xiàn)在:1.顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤在CT上的蛛網(wǎng)膜下腔出血廣泛分布，臨床上責任動脈瘤判斷困難且易漏診，多個責任動脈瘤一期手術時術中暴露困難，手術創(chuàng)傷較大，術中腦組織的牽拉，增加對腦動脈的騷擾，加重蛛網(wǎng)膜下腔出血，增加術后遲發(fā)性神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率。2.分期手術夾閉顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤會增加未處理動脈瘤再次破裂的風險，其原因是責任動脈瘤夾閉術后，顱內(nèi)壓的變化及血液動力學的改變增加了未處理動脈瘤破裂的風險。3.術后一些治療方法如升高血壓和擴充血容量等增加了其他動脈瘤破裂的危險性。4.一期出血的動脈瘤夾閉術后，原則上間隔2周再處理其余的動脈瘤，患者在等待的過程中隨時動脈瘤均有破裂的可能，特別是高分級的動脈瘤，術后臨床狀態(tài)差，一期手術后需要大量的后續(xù)治療如昏迷患者需氣管切開，這些臨床因素同樣增加了動脈瘤破裂的風險。5.分期手術雖然可降低手術難度，但未破裂動脈瘤可能再次破裂出血，增加患者的死亡風險。6.分次手術既增加住院費用和醫(yī)療資源消耗，又對患者的心理和生理產(chǎn)生不良影響。7.多發(fā)性動脈瘤出現(xiàn)某個動脈瘤破裂，則其他未破裂顱內(nèi)動脈瘤出現(xiàn)破裂的可能性大大增加，然而對于小的、未破裂的、無癥狀的動脈瘤，若位置較深，處理困難，觀察及隨訪也是不錯的選擇，因為術中為了更清楚地暴露手術野而過度牽拉腦組織血管神經(jīng)等重要結構導致出現(xiàn)術后不良后果。以上諸多因素決定多發(fā)性動脈瘤的治療難度較單發(fā)性動脈瘤復雜困難。神經(jīng)外科醫(yī)生必須熟悉各種治療方法的特點和適應證，針對各種顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤制定最恰當?shù)膫€性化的治療方案。

一期手術盡可能處理完所有多發(fā)動脈瘤是其治療原則。一期手術不但可防止動脈瘤再破裂出血，還可更大程度地清除蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)積血減輕血管痙攣，術前應分析CTA及DSA了解動脈瘤分布是單側或是雙側，確定責任動脈瘤，是否單發(fā)責任動脈瘤或是多發(fā)責任動脈瘤，研究動脈瘤的位置及大小能否一期夾閉，這些影像學特點可為手術依據(jù)及指導，Hunt-Hess分級患者全身狀況是制定手術方案的關鍵因素，如果一次開顱能較好顯露所有動脈瘤則一期手術;如果多發(fā)動脈瘤位于雙側，患者全身情況允許，Hunt-Hess分級I～III級者可考慮行一期雙側夾閉術;若患者一般情況較差，合并其他系統(tǒng)嚴重病變，Hunt-Hess分級Ⅳ～V級或動脈瘤相互之間距離較遠則應采取分期手術，先一期處理責任動脈瘤，再擇期處理未破裂動脈瘤，第二次手術應距離第一次手術2周以上。無論是采取一期或分期手術，均應首先夾閉責任動脈瘤，因其在術中再次破裂的可能性最大［3］。翼點開顱可以達到wills環(huán)的大部分，一次手術可夾閉2個以上的動脈瘤，尤其適用于一側存在多個動脈瘤的情況，一側入路亦可處理雙側的多發(fā)動脈瘤。翼點入路是最常用的手術入路。本組多發(fā)動脈瘤的手術均采用翼點入路或擴大翼點。本組一期手術夾閉15例，分期手術夾閉6例，2例2個動脈瘤一期手術時因動脈瘤深，動脈瘤瘤頸小于0.3 cm，術中予以包裹術。預后無明顯差異。

綜上所述，顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤由于部位分布廣、術中風險大、術后并發(fā)癥嚴重及治療困難，依據(jù)其影像學特征，結合患者術前臨床分級及全身狀況，制定合理的個性化的治療方案，應用熟練的顯微神經(jīng)外科手術技術，一期或分期顯微手術治療顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤，能減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低致死率和致殘率，改善臨床預后。

［1］殷尚炯，杜立新.多發(fā)腦動脈瘤危險因素的系統(tǒng)評價.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2006，32(2):129.

［2］張科，詹仁雅.顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤診治進展.國際神經(jīng)病學神經(jīng)外科學雜志，2008，35(5):413-416.

［3］許百男，孫正輝，周定標，等.顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤的手術治療.中華神經(jīng)外科雜志，2005，21(11):647-649.

［4］International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators.Unruptured intracranial aneurysms risk of rupture and risks of surgical intervention.N Engl J Med，1998，339:1725-1733.