腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的合理應(yīng)用

樊新星，孫 山

(成都大學(xué)附屬醫(yī)院藥劑科，四川 成都 610081)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition，EN)是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。最早的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑是Nutramigen，1942年推入市場(chǎng)，用于治療兒童腸道疾病。1974年腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑在北京應(yīng)用于臨床，并取得良好效果。隨著近年對(duì)胃腸道結(jié)構(gòu)和功能研究的深入，逐步認(rèn)識(shí)到胃腸道不單純是消化吸收器官，同時(shí)是重要的免疫器官。因此，較胃腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)支持，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性除體現(xiàn)在營(yíng)養(yǎng)素直接經(jīng)腸吸收、利用，更符合生理，給藥方便、費(fèi)用低廉外，更有維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性的優(yōu)點(diǎn)。故在決定提供何種營(yíng)養(yǎng)支持方式時(shí)，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)已成為眾多臨床醫(yī)師的共識(shí)。以下對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的合理應(yīng)用進(jìn)行概述。

1 分類(lèi)

2009年版的《中國(guó)國(guó)家處方集》中將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑按氮源分為3大類(lèi)，即氨基酸型、短肽型(前兩類(lèi)也稱(chēng)為要素型，elemental type)、整蛋白型(也稱(chēng)為非要素型non－elemental type)。前兩類(lèi)制劑以蛋白水解物為氮源，經(jīng)少量消化過(guò)程便可吸收;最后一類(lèi)制劑以整蛋白或蛋白質(zhì)游離物為氮源，口感較好，適合口服，亦可管飼，適用于胃腸功能較好的患者。按臨床用途可分為普通型(基本型)和疾病適用型，其中普通型是指各種營(yíng)養(yǎng)成分全面、均衡的營(yíng)養(yǎng)制劑(如維沃、百普力、能全素);疾病適用型則主要針對(duì)不同的疾病，如肝臟疾病、癌癥、糖尿病患者等。此外，尚有組件型(module)制劑，如氨基酸/短肽/整蛋白組件、糖類(lèi)制劑組件、長(zhǎng)鏈(LCT)/中長(zhǎng)鏈脂肪(MCT)制劑組件、維生素制劑組件和ω－3脂肪酸組件等。

2 成分及適應(yīng)證[1-2]

2.1 氨基酸型

這類(lèi)營(yíng)養(yǎng)劑主要為低脂的粉劑，可減少對(duì)胰腺外分泌系統(tǒng)和消化液分泌的刺激。商品名制劑有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉AA(維沃)，每袋80 g，內(nèi)含100%的游離氨基酸濃度約15%，脂肪為2.5%(脂肪0.8 g，亞油酸 0.6 g)，碳水化合物為 82.2%(61.7 g 為麥芽糖糊精、食物淀粉)，同時(shí)含有人體必需礦物質(zhì)、多種維生素和微量元素等。在體內(nèi)完全吸收，糞便排出量很少，因此不需消化液或極少消化液便可吸收。能源來(lái)自糊精及食物淀粉，熱量與氮的比值為128∶1;脂肪來(lái)自大豆油，其含量控制在需要量的最低限，以減少對(duì)胰腺外分泌系統(tǒng)和腸管分泌的刺激。適用于消化道通暢而不能正常進(jìn)食、合并中－重度營(yíng)養(yǎng)不足的患者;但更側(cè)重于消化道僅有部分功能者，如消化道手術(shù)后吻合口瘺(咽部瘺、食管瘺、胃瘺、結(jié)腸瘺等);胰腺炎的恢復(fù)期;短腸綜合征的患者(小腸的長(zhǎng)度短于60 cm);炎性腸道疾患如克羅恩病等。

2.2 短肽型(包括乳劑、混懸液、粉劑)

本類(lèi)營(yíng)養(yǎng)劑所含的蛋白質(zhì)為蛋白水解物，在小腸中也有運(yùn)輸?shù)途垭牡捏w系，低聚肽經(jīng)小腸黏膜刷狀緣的肽酶水解后進(jìn)入血液，容易被機(jī)體利用。此類(lèi)制劑商品名有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(百普力)以及粉劑類(lèi)型(百普素)等。除以上特點(diǎn)外，此類(lèi)營(yíng)養(yǎng)藥不含乳糖，避免了乳糖不耐受引起的腹瀉和脂代謝障礙等一系列問(wèn)題。這類(lèi)藥物幾乎完全吸收，低渣，需少量消化液吸收，排糞便量少。適用于有胃腸道功能或部分胃腸道功能的患者，如胰腺炎、腸道炎性疾病、放射性腸炎和化療、腸瘺、短腸綜合征、艾滋病病毒感染等;也可作為營(yíng)養(yǎng)不足患者的手術(shù)前后喂養(yǎng)及腸道準(zhǔn)備，能補(bǔ)充人體日常生理功能所需的能量及營(yíng)養(yǎng)成分。

2.3 整蛋白型(乳劑、混懸液、粉劑)

這類(lèi)營(yíng)養(yǎng)劑進(jìn)入胃腸道后可刺激消化腺體的分泌，幫助消化和吸收，主要分為兩類(lèi)。

平衡型普通整蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng):腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑TP常見(jiàn)的商品名有安素、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑TP(瑞素)等。該型制劑進(jìn)入胃腸道后，可刺激消化腺體分泌消化液，幫助消化、吸收，在體內(nèi)消化吸收過(guò)程同正常食物，可提供人體必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和能量的需要。其中有些制劑含有中鏈三酰甘油(如瑞素)，更有利于脂肪的代謝吸收;有些制劑為了節(jié)約入液量而制成高能量密度，每1 mL提供1.3 ～1.5 kcal的能量，如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(TP －HE，瑞高)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(TPF，能全力1.5 kcal/ml)。還有些制劑添加了膳食纖維以改善胃腸道功能，如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(TPF－D，瑞代)、能全力、瑞先等。這類(lèi)制劑適于面或頸部創(chuàng)傷，或顱頸部手術(shù)后;咀嚼和吞咽功能性或神經(jīng)性損害，或咽下困難;意識(shí)喪失的患者和/或接受機(jī)械通氣的患者;以及高分解代謝狀態(tài)，如癌癥、燒傷和顱腦創(chuàng)傷患者;神經(jīng)性畏食等。

疾病適用型整蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng):糖尿病型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(TPF－D，瑞代)，不含牛奶蛋白，適用于牛奶蛋白過(guò)敏的患者;腫瘤適用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(TPF－T)，如瑞能;燒傷等高代謝患者，需攝入高蛋白、高能量，而液體入量受限，如瑞高、瑞先;免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，如茚沛，適用于手術(shù)后患者;肝臟疾病患者適用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，如立適康支鏈氨基酸型，可糾正負(fù)氮平衡，促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)再生及肝功能恢復(fù)，防止肝性腦病發(fā)生及病情進(jìn)一步加重，提高生活質(zhì)量，改善生命預(yù)后，防止腹水加重;肺病型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液，適用于慢性阻塞性肺疾病患者，如益菲佳Pulmocare，此類(lèi)制劑脂肪含量較高，糖類(lèi)含量很低，以降低CO2產(chǎn)生;腎病用復(fù)方α－酮酸類(lèi)似物，如開(kāi)同等;先天性氨基酸代謝缺陷癥用制劑，如酪氨酸血癥患者，可給予要素制劑Formula LPT等，其中不含酪氨酸和苯丙氨酸。

3 合理應(yīng)用

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)的指南推薦，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是首選的營(yíng)養(yǎng)支持方法。當(dāng)患者食欲、飲食下降時(shí)，應(yīng)早期考慮給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑支持治療，以預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不足，并對(duì)疾病的康復(fù)具有一定的幫助。

選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑時(shí)應(yīng)考慮以下因素:患者年齡、胃腸道功能、脂肪吸收狀況、糖的耐受情況、患者自身的疾病情況。如對(duì)肝病、腎病、肺疾病的患者，應(yīng)選用相應(yīng)的組件式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以避免出現(xiàn)代謝并發(fā)癥。對(duì)于手術(shù)患者，專(zhuān)家認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)的整蛋白配方適合大部分患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，Meta分析表明，因腫瘤接受頸部大手術(shù)(喉切除術(shù)、咽部分切除術(shù))患者、腹部腫瘤大手術(shù)(食管切除術(shù)、胃切除術(shù)和胰十二指腸切除術(shù))患者，在圍手術(shù)期應(yīng)用含有免疫調(diào)節(jié)成分(精氨酸、ω－3脂肪酸和核苷酸)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可減少術(shù)后并發(fā)癥并縮短住院時(shí)間[3－5]，但對(duì)于有全身感染、危重癥患者，含有精氨酸的“免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”可能反而導(dǎo)致死亡率增加[6]。

使用時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)，以保證用藥安全:應(yīng)按患者體重和營(yíng)養(yǎng)狀況計(jì)算日給藥劑量，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，保證提供合理的熱量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)配比，避免營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩和不足及電解質(zhì)紊亂;預(yù)防鼻飼管堵塞，經(jīng)胃灌注者采取半臥位，避免誤吸;注意藥物濃度和給藥速度，濃度應(yīng)從低到高，速度應(yīng)從慢到快;注意營(yíng)養(yǎng)液的溫度，應(yīng)在室溫至37℃之間，粉劑不得用50℃以上的熱水配制;開(kāi)啟后的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑2～10℃下保存不宜超過(guò)24 h，混懸液或粉劑在開(kāi)啟或溶解后4℃以下保存不宜超過(guò)24 h;長(zhǎng)期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑可致凝血酶原作用時(shí)間延長(zhǎng)，可給予維生素K預(yù)防[7]。

同時(shí)也應(yīng)嚴(yán)格掌握腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌證，不能用于完全性腸梗阻、嚴(yán)重的短腸綜合征或高排量的瘺，半乳糖血癥患者及嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染，小腸廣泛切除后的1個(gè)月內(nèi)、上消化道出血、腹膜炎、頑固性嘔吐或嚴(yán)重急性腹瀉、急性重癥胰腺炎急性期、休克患者等，并且嚴(yán)格禁忌靜脈內(nèi)輸入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑。在臨床使用過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格掌握每一種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的適應(yīng)證和禁忌證，以促進(jìn)合理使用。

[1]《中國(guó)國(guó)家處方集》編委會(huì).中國(guó)國(guó)家處方集·化學(xué)藥品與生物制品卷[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:631－636.

[2]吳園濤，孫恢禮，蔡冰娜，等.我國(guó)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑臨床應(yīng)用進(jìn)展與評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2008，8(10):724.

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[6]江 華，蔣朱明，羅 斌，等.免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)用于臨床營(yíng)養(yǎng)支持的證據(jù):中英文文獻(xiàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2002，24(3):552－558.

[7]曹 玉，鄭永紅，李 飛，等.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].江蘇藥學(xué)與臨床研究，2006，14(1):46 －48.