早期干預(yù)對(duì)新生兒黃疸防治作用研究現(xiàn)狀

農(nóng)志飛， 吳要偉， 潘利忠， 王丹誼， 弓艷玲

早期干預(yù)對(duì)新生兒黃疸防治作用研究現(xiàn)狀

農(nóng)志飛， 吳要偉， 潘利忠， 王丹誼， 弓艷玲

目的 系統(tǒng)綜述早期干預(yù)對(duì)新生兒黃疸防治作用的研究現(xiàn)狀。方法 制定文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)及文獻(xiàn)檢索策略，檢索2002／2012重慶維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)等電子資料庫(kù)，同時(shí)手工檢索相關(guān)的雜志、專業(yè)資料、網(wǎng)絡(luò)信息，獲得國(guó)內(nèi)有關(guān)早期干預(yù)防治新生兒黃疸的相關(guān)文獻(xiàn)資料，對(duì)10年間國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)期刊正式發(fā)表的關(guān)于早期干預(yù)防治新生兒黃疸的文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 46篇文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其中綜述3篇，隨機(jī)對(duì)照研究論文38篇，自身對(duì)照論文5篇，共涉及早期新生兒7 556例。結(jié)論 早期干預(yù)通過(guò)口服苯巴比妥、尼可剎米肝酶誘導(dǎo)劑促進(jìn)新生兒肝酶成熟及微生態(tài)制劑或中藥茵陳蒿湯加味、早期喂養(yǎng)、撫觸、按摩、經(jīng)絡(luò)調(diào)整等促進(jìn)早期胎糞排出、減少肝腸循環(huán)，均能有效減輕新生兒黃疸，減少新生兒黃疸住院率，預(yù)防膽紅素腦病的發(fā)生。

新生兒黃疸； 膽紅素腦?。?文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)； 早期干預(yù)； 嬰兒，新生

新生兒黃疸是新生兒期最常見(jiàn)的癥狀之一，隨著中國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和健康教育以及醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及，由于新生兒黃疸的高發(fā)生率、高住院率以及嚴(yán)重的致殘率，其越來(lái)越成為兒科醫(yī)生、社區(qū)保健醫(yī)生及家長(zhǎng)共同關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題。目前新生兒黃疸的干預(yù)還主要在于膽紅素超過(guò)干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)［1］時(shí)的治療［2］。多數(shù)黃疸的新生兒只能密切觀察黃疸的變化，這常常成為新生兒膽紅素腦病發(fā)生的人為因素。因此，研究規(guī)范化的監(jiān)測(cè)新生兒膽紅素的基本機(jī)制及預(yù)防措施是新生兒醫(yī)務(wù)工作者的當(dāng)務(wù)之急。現(xiàn)就近10年來(lái)研究現(xiàn)狀分析如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) （1）2002／2012；（2）早期新生兒、新生兒黃疸；（3）口服西藥肝酶誘導(dǎo)劑苯巴比妥、尼可剎米、微生態(tài)制劑（媽咪愛(ài)、金雙歧、整腸生）、維生素E、葡萄糖水、中醫(yī)藥（茵陳蒿湯加減為主）、中西醫(yī)藥結(jié)合等、宣教、護(hù)理、撫觸、按摩、推拿；（4）漢語(yǔ)類文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) 流行病學(xué)、影像學(xué)、并發(fā)癥、動(dòng)物模型研究類文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略

1.3.1 數(shù)據(jù)庫(kù) 重慶維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)等電子資料庫(kù)，同時(shí)手工檢索相關(guān)的雜志、專業(yè)資料、網(wǎng)絡(luò)信息。

1.3.2 檢索策略 以“新生兒黃疸”“胎黃”“早期干預(yù)”“中醫(yī)”“中西醫(yī)結(jié)合”“防治”為題名或關(guān)鍵詞。

1.3.3 原文獲取途徑 檢索電子期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)及圖書館醫(yī)學(xué)期刊。

2 結(jié)果

46篇文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其中綜述3篇，隨機(jī)對(duì)照研究論文38篇，自身對(duì)照論文5篇，共涉及早期新生兒7 556例，其中以經(jīng)皮膽紅素檢測(cè)儀作為早期監(jiān)測(cè)手段者40篇，以足跟微量血檢測(cè)者2篇，以臍血檢測(cè)者1篇，但必要時(shí)都抽靜脈血檢測(cè)血清膽紅素。以西藥肝酶誘導(dǎo)劑苯巴比妥、尼可剎米口服防治者13篇；微生態(tài)制劑（媽咪愛(ài)、金雙歧、整腸生）早期干預(yù)者9篇；以維生素E口服干預(yù)者1篇；以10%葡萄糖水早期口服干預(yù)者1篇；以中藥（茵陳蒿湯加味或茵陳單味或自擬方）早期干預(yù)者14篇；以中西藥結(jié)合（茵梔黃顆?；蛩哪Y(jié)合苯巴比妥或微生態(tài)制劑）早期干預(yù)并對(duì)比研究者6篇，共有20篇文獻(xiàn)應(yīng)用中藥防治；加用或單獨(dú)以宣教、撫觸、游泳等綜合干預(yù)者8篇；以捏脊、推拿干預(yù)者1篇。

3 討論

新生兒黃疸是新生兒期最常見(jiàn)的癥狀。西醫(yī)認(rèn)為新生兒黃疸是由于膽紅素產(chǎn)生增加、肝功能低下、腸肝循環(huán)的特殊性這3個(gè)主要的特點(diǎn)導(dǎo)致的膽紅素產(chǎn)量大于膽紅素排泄量所致［1］。幾乎國(guó)內(nèi)所有新生兒都會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)性膽紅素增多，60%～80%的新生兒肉眼可見(jiàn)到黃疸。而當(dāng)間接膽紅素增加過(guò)高過(guò)快會(huì)造成新生兒膽紅素腦病，導(dǎo)致死亡或遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，這就是目前防治新生兒黃疸的首要原因［2］。西醫(yī)認(rèn)為多數(shù)足月健康新生兒黃疸無(wú)需干預(yù)，生后6～7d，膽紅素峰值逐漸下降，但應(yīng)密切觀察，如膽紅素超過(guò)一定的數(shù)值，并有危險(xiǎn)因素（如母子血型不合、感染、酸中毒等）存在時(shí)，需及時(shí)治療，以光療為首選方法，嚴(yán)重時(shí)需換血治療，藥物有人血白蛋白、人血靜脈丙種球蛋白、肝酶誘導(dǎo)劑。但如何密切觀察新生兒黃疸的變化同時(shí)進(jìn)行早期干預(yù)，使新生兒黃疸減輕并避免向膽紅素腦病的方向發(fā)展，仍是目前急需研究的問(wèn)題，它涉及監(jiān)測(cè)方法及早期干預(yù)方法。

3.1 監(jiān)測(cè)方法 家長(zhǎng)由于沒(méi)有專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)，很難觀察新生兒黃疸的輕重，這往往成為新生兒膽紅素腦病的人為因素。臨床醫(yī)師以往使用目測(cè)和抽血檢測(cè)膽紅素的檢測(cè)方法都不易臨床普及，目測(cè)主觀性太強(qiáng)，需有臨床經(jīng)驗(yàn)，而抽血對(duì)新生兒侵入性的操作過(guò)多，造成新生兒的痛苦及感染等并發(fā)癥的發(fā)生。自經(jīng)皮膽紅素儀面市以來(lái)，經(jīng)過(guò)大量的臨床驗(yàn)證，在新生兒黃疸的早期監(jiān)測(cè)方面，經(jīng)皮膽紅素儀起到了不可忽視的作用。在納入的46篇文獻(xiàn)中，就有40篇使用經(jīng)皮膽紅素檢測(cè)儀作為檢測(cè)的手段，并與同期血清膽紅素比較，楊萍等應(yīng)用經(jīng)皮膽紅素儀進(jìn)行了新生兒黃疸的早期監(jiān)測(cè)的研究，得出了經(jīng)皮膽紅素值與靜脈血膽紅素水平呈高度的直線相關(guān)性關(guān)系［3－5］。說(shuō)明經(jīng)皮膽紅素檢測(cè)儀用于新生兒黃疸早期監(jiān)測(cè)，有較好的指導(dǎo)作用，可以減少新生兒的痛苦，有效地篩查新生兒黃疸。而臍血膽紅素對(duì)新生兒黃疸也有較好的預(yù)測(cè)作用［6］。當(dāng)然，更有效和準(zhǔn)確的方法是血清膽紅素的檢測(cè)［1，2，7］，這是目前新生兒治療原則的專家共識(shí)，但頻繁的抽血可導(dǎo)致家長(zhǎng)的擔(dān)心、增加新生兒的痛苦，并不適于新生兒黃疸的監(jiān)測(cè)。因此，臨床醫(yī)生在早期干預(yù)時(shí)多選擇經(jīng)皮膽紅素檢測(cè)儀進(jìn)行早期監(jiān)測(cè)。

3.2 藥物干預(yù) 由于新生兒膽紅素代謝的特點(diǎn)所導(dǎo)致的新生兒黃疸，西醫(yī)主要應(yīng)用肝酶誘導(dǎo)劑及腸道微生態(tài)制劑早期給藥以誘導(dǎo)肝酶成熟促進(jìn)肝臟對(duì)膽紅素的代謝及促進(jìn)胎糞排除減少肝腸循環(huán)，從而達(dá)到減輕新生兒黃疸的目的。在以往的治療中，只有發(fā)生了嚴(yán)重黃疸需要治療的新生兒才給予肝酶誘導(dǎo)劑，但藥物的起效時(shí)間是相對(duì)緩慢的，因此對(duì)于黃疸的治療，只能起輔助的作用。而作為預(yù)防性用藥，早期給藥，促進(jìn)肝酶成熟，作用于黃疸高峰期，卻起到了良好的效果。在納入分析的文獻(xiàn)中共有13篇應(yīng)用了肝酶誘導(dǎo)劑苯巴比妥及尼可剎米進(jìn)行早期干預(yù)，均獲預(yù)期效果，新生兒黃疸的峰值及黃疸的時(shí)間均明顯下降［8］。微生態(tài)制劑主要通過(guò)促進(jìn)胎糞排除減少肝腸循環(huán)這一環(huán)節(jié)起作用，有9篇文獻(xiàn)應(yīng)用微生態(tài)制劑進(jìn)行早期干預(yù)，亦獲良好效果。王嘉惠［9］在新生兒生后30min開(kāi)奶后即給予金雙歧、媽咪愛(ài)分別口服進(jìn)行早期干預(yù)，與未服藥的對(duì)照組相比黃疸峰值及持續(xù)時(shí)間均明顯下降，其中媽咪愛(ài)組效果較金雙歧組稍好，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

中醫(yī)認(rèn)為新生兒黃疸為胎稟濕熱所致，因此治則為清熱利濕，多年來(lái)沿用茵陳蒿湯加味治療，除起到清熱利濕的效果外，還能促進(jìn)胎糞排出，減少腸肝循環(huán)，起到了良好的防治作用［10］。梁靜等［11］以中藥研粉制蜜丸，予O型血孕婦抗A和（或）B抗體滴度≥1∶64者于孕36周時(shí)開(kāi)始服用至臨產(chǎn)，結(jié)果干預(yù)組新生兒病理性黃疸的發(fā)生率明顯降低，有效率達(dá)87.6%。李浩生等［12］對(duì)臍血膽紅素≥45μmol／L的75例足月健康新生兒進(jìn)行了臨床研究，45例觀察組服用退黃靈口服液，結(jié)果觀察組胎糞排出時(shí)間快、無(wú)副反應(yīng)，3日齡新生兒黃疸出現(xiàn)少、程度輕。在中藥與西藥防治的對(duì)比研究中發(fā)現(xiàn)，中藥對(duì)新生兒黃疸的防治作用明顯優(yōu)于西藥肝酶誘導(dǎo)劑及微生態(tài)制劑，這應(yīng)歸功于中藥能起到標(biāo)本同治的作用。徐萍等［13］以中藥茵陳蒿湯加味制成顆粒，在新生兒經(jīng)皮膽紅素檢測(cè)達(dá)考慮光療標(biāo)準(zhǔn)［2］時(shí)給藥，對(duì)照組服用媽咪愛(ài)、苯巴比妥及尼可剎米，結(jié)果中藥組可有效降低黃疸峰值及黃疸持續(xù)時(shí)間，療效優(yōu)于西藥組，治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)中藥組4例（4／139）出現(xiàn)大便稀、次數(shù)增多，停藥后馬上恢復(fù)。王利民等［14］、吳曙粵等［15］等用中藥制成新生兒退黃洗液，稀釋后溫水浸泡或游泳15～20min，對(duì)照組口服苯巴比妥及加味茵陳湯，結(jié)果干預(yù)組藥浴后3d血清總膽紅素及間接膽紅素均低于對(duì)照組，轉(zhuǎn)光療的例數(shù)亦明顯減少，提示中藥外洗可有效控制新生兒黃疸加重，療效亦優(yōu)于口服西藥組。在中西醫(yī)結(jié)合藥物干預(yù)方面，應(yīng)用肝酶誘導(dǎo)劑促進(jìn)肝臟的代謝同時(shí)給予中藥茵陳蒿湯標(biāo)本同治，取得了顯著的效果。熊遠(yuǎn)青等［16］對(duì)應(yīng)用經(jīng)皮膽紅素檢測(cè)儀動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的膽紅素值超標(biāo)的患兒給予苯巴比妥及茵梔黃注射液口服，結(jié)果與未進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及早期藥物干預(yù)的對(duì)照組相比，高膽紅素血癥的發(fā)生率分別為15.21%及36.9%。王蘊(yùn)等［17］予兩組新生兒一般護(hù)理（加強(qiáng)知識(shí)宣教、喂養(yǎng)指導(dǎo)、沐?。┩?，觀察組加用中藥單味茵陳沖劑、西藥苯巴比妥口服，結(jié)果觀察組在黃疸持續(xù)時(shí)間及高膽紅素血癥的發(fā)生率均較對(duì)照組顯著降低，說(shuō)明茵陳聯(lián)合苯巴比妥對(duì)新生兒高膽紅素血癥有顯著預(yù)防和治療作用。

3.3 物理療法及其他護(hù)理干預(yù) 采用中醫(yī)經(jīng)絡(luò)的理論，對(duì)早期新生兒進(jìn)行撫觸捏脊、游泳等干預(yù)措施，信息可通過(guò)體表的觸覺(jué)感受器及壓力感受器，促進(jìn)胃泌素和胰島素的釋放，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，增加?jì)雰撼阅檀螖?shù)，有利于膽紅素經(jīng)腸道排出，減少膽紅素的腸肝循環(huán)，降低高膽紅素血癥的發(fā)生率；而經(jīng)絡(luò)調(diào)整通過(guò)補(bǔ)其不足，瀉其有余，整體調(diào)節(jié)，從而起到促進(jìn)機(jī)體代謝的目的。姚葉姍等［18］應(yīng)用捏脊配合撫觸從出生當(dāng)天開(kāi)始進(jìn)行，對(duì)照組未予干預(yù)，觀察兩組新生兒5d的胎便初排時(shí)間，胎便轉(zhuǎn)黃時(shí)間和血清膽紅素值，結(jié)果：干預(yù)組胎便初排時(shí)間和胎便轉(zhuǎn)黃時(shí)間較對(duì)照組明顯提前，新生兒黃疸發(fā)生率明顯減少。何冬卉［19］、韓艷賓等［20］均應(yīng)用撫觸的方法對(duì)新生兒黃疸進(jìn)行早期干預(yù)，結(jié)果撫觸組在吃奶、大便及反應(yīng)方面均較未干預(yù)組優(yōu)，轉(zhuǎn)光療的例數(shù)明顯減少，對(duì)比有顯著性差異。徐彩飛等［21］應(yīng)用經(jīng)絡(luò)調(diào)理的原理，采用健脾和胃、消食化滯、清熱瀉火方法，予推拿法補(bǔ)脾經(jīng)、補(bǔ)肺經(jīng)、補(bǔ)腎經(jīng)、清肝經(jīng)、清心經(jīng)進(jìn)行早期干預(yù)，結(jié)果與未干預(yù)對(duì)照組相比，在胎便初排時(shí)間、排便次數(shù)、經(jīng)皮膽紅素值上均較優(yōu)異，差異有顯著性，減少了轉(zhuǎn)光療的例數(shù)。

綜上所述，經(jīng)皮膽紅素儀的使用可有效地監(jiān)測(cè)新生兒黃疸并指導(dǎo)臨床干預(yù)，是早期監(jiān)測(cè)新生兒黃疸最簡(jiǎn)單、最經(jīng)濟(jì)的方法。大量的研究證實(shí)新生兒黃疸的早期干預(yù)可減輕黃疸的程度，西藥肝酶誘導(dǎo)劑及微生態(tài)制劑有一定的效果，而中醫(yī)藥對(duì)新生兒黃疸的早期干預(yù)是較西藥有優(yōu)勢(shì)的，通過(guò)內(nèi)服、外洗或物理外治都可減輕黃疸的程度，可防可治，減少了新生兒黃疸的住院率。

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530023廣西 南寧，廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科

農(nóng)志飛（1965－），女，副主任醫(yī)師。研究方向：新生兒疾病的中醫(yī)藥診治。

吳要偉，530023廣西 南寧，廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科。

10.3969／j.issn.1674－3865.2012.04.009

R722.17

A

1674－3865（2012）04－0309－03

2012－07－30）

李志文）

尿血專欄