瑞氏綜合征患兒應用護理風險評估1例體會

陶靜

瑞氏綜合征患兒應用護理風險評估1例體會

陶靜

瑞氏綜合征； 腦疾?。o理學； 護理風險評估； 兒童

瑞氏綜合征又稱腦病合并內臟脂肪變性，是急性進行性腦病［1］。1963年由Reye首先報道。病理特點是急性腦水腫和肝、腎、胰、心肌等器官的脂肪變性。主要的超微結構改變是線粒體異常。故瑞氏綜合征也是全身性線粒體功能障礙性疾病。臨床特點是在前驅期的病毒感染以后出現嘔吐、意識障礙和驚厥等腦病癥狀、肝功能異常和代謝紊亂。2012－01本科收治1例瑞氏綜合征患兒。責任護士對患兒經過壓瘡、導管滑脫／堵塞、高危藥品管理等護理風險評估，通過細致的病情觀察以及采取一系列精心的護理措施規(guī)避風險的發(fā)生，患兒痊愈出院?，F將護理體會介紹如下。

1 病例資料

患兒，男，11個月，因“咳嗽7天，哭鬧2天，嗜睡1天”于2012－01－17入院。入院第2天上午8時病情加重，頻繁出現呼吸暫停、持續(xù)抽搐、雙下肢持續(xù)抖動，心率160次／min，血氧飽和度降至70%，口唇發(fā)青，雙側瞳孔等大等圓，直徑6mm，對光反射及角膜反射消失，球結膜水腫，壓眶無反應。立即予氣管插管，人工呼吸機輔助通氣，血氧飽和度升至90%，雙下肢頻繁抽動，四肢肌張力低下，膝腱反射亢進，提睪反射左側（＋），右側（－），雙側巴氏征（＋），布氏征（－），克氏征（－），針刺無反應，吸痰時有輕微喉頭反射；肝臟于右肋下鎖骨中線上4cm，質Ⅱ度，肝功能谷草轉氨酶74U／L，堿性磷酸酶382U／L，谷丙轉氨酶153U／L，膽堿酯酶15 764U／L；腦脊液壓力高；頭部CT平掃示雙側額葉、腦干前方腦外間隙略寬。經補液、抗炎、呼吸機輔助通氣、降顱壓、護肝、促進腦細胞代謝等搶救治療，患兒于入院后第10天復查動脈血氣分析基本正常，拔除氣管插管，予鼻導管吸氧；入院后第11天蘇醒，可聽懂呼喚，眼球活動靈活，四肢存在自主動作。復查肝功能各項指標均好轉。住院21d痊愈出院。

2 護理要點

2.1 加強病情觀察 （1）患兒出現躁動不安或頻繁抽搐，立即通知醫(yī)生。保持呼吸道通暢、吸氧，防止舌后墜，及時清除口鼻咽喉分泌物與嘔吐物并放置牙墊。防止墜床、舌咬傷及由誤吸造成的窒息和吸入性肺炎。避免患兒抽搐時與周圍硬物碰撞致傷，但不可強力按壓抽搐的肢體，以免引起損傷。立即建立靜脈通道，遵醫(yī)囑使用止驚藥物，迅速控制發(fā)作。（2）患兒出現面色蒼白或灰暗，末梢肢體發(fā)涼或皮膚發(fā)花，血壓降低，脈搏加快與體溫升高不成比例，提示循環(huán)衰竭［2］。將患兒置PICU室內遠紅外輻射臺上，監(jiān)測環(huán)境溫度和患兒體溫，維持患兒的中性環(huán)境溫度范圍，以減少氧及能量的消耗。使用心電監(jiān)護儀以連續(xù)監(jiān)測心率，血氧飽和度、呼吸、血壓、體溫。根據患兒病情詳細制定護理計劃，按時完成計劃護理內容，并做出評價。建立特護記錄，每8小時按系統進行全身評估1次并加以記錄，詳細記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量、病情、血氣結果、呼吸機參數。每日稱體質量1次，做好床頭交接班。（3）若出現呼吸深慢或者節(jié)律改變，瞳孔忽大忽小或者不等大，對光反射遲鈍，血壓偏高，提示腦疝或呼吸衰竭。避免一切引起顱內壓升高的因素。20%甘露醇靜脈泵入，以后隨病情好轉逐漸減量；使用輸液泵嚴格控制輸液速度，防止腦水腫的發(fā)生。

2.2 預防感染 （1）保持病室空氣新鮮，定時消毒，保證適宜的溫濕度，嚴格控制探視，減少感染機會。保持呼吸道通暢，及時徹底清除口鼻分泌物及嘔吐物。吸痰要徹底，動作要輕柔，在采取相應措施后呼吸仍無改善，血氧飽和度＜90%時及時行氣管插管。呼吸道護理：將患兒肩部略墊高，使頸部伸展，防止舌根后墜，并保持呼吸道通暢［3］。（2）眼部護理：每日用溫毛巾擦拭眼角分泌物兩次；眼瞼閉合不全時每日用生理鹽水洗眼1次，并涂抗生素眼膏，再用消毒凡士林紗條覆蓋加以保護。（3）口腔護理：每日口腔護理兩次，防止因吞咽反射差、分泌物聚積引起感染；口唇干裂有痂皮者涂石蠟油，不可強行撕脫痂皮［4］。（4）定時超聲霧化吸入，翻身叩背，防止墜積性肺炎。（5）保持陰囊部、會陰部清潔，防止泌尿道感染。

2.3 壓瘡風險管理 責任護士在該患兒呼吸機輔助通氣后，遵醫(yī)囑靜脈高營養(yǎng)滴注，每4小時予配方奶50mL鼻飼，保證營養(yǎng)供給；每3小時更換尿不濕，保持臀部皮膚清潔干燥，并涂臀油保護，以減少皮膚受感染的機會。與患兒監(jiān)護人簽署護理風險告知書、填寫“住院患者壓瘡評估預報單”，一式兩份，一份科內保存，一份上報護理部，護理部每周監(jiān)控、隨訪和指導。（1）責任護士每班根據“住院患者壓瘡危險評估量表”對其進行壓瘡的風險評估，評分為18分，為二級預警，并記錄；采取壓瘡預防護理措施，床頭懸掛“防壓瘡”標識；（2）每2小時翻身1次，按摩受壓部位皮膚，促進血液循環(huán)。觀察皮膚顏色，特別是壓瘡好發(fā)部位，減輕骨突出部位的壓迫，用軟枕、海綿等物品駕空骨突部位，質地柔軟的布包裹雙肘、足跟，避免包扎過緊，避免患兒身體與床鋪發(fā)生磨擦和碰撞。（3）置患兒于氣墊床，保持床單、衣服、被服清潔整齊、干爽、無碎屑。護士長及時對護理措施進行督查（最多不超過72h），觀察患兒情況，根據需求及時調整。該患兒使用呼吸機輔助通氣8d，未發(fā)生壓瘡。

2.4 導管滑脫／堵塞風險管理 患兒因病情需要，于入院當日17∶00給予維持藥物及營養(yǎng)供給，使用留置針建立兩路靜脈通路，以保證“慢補快脫”的治療及搶救藥物使用；建立動脈留置針，及時采集動脈血氣；18∶00經右側鼻腔置入鼻飼管，保證配方奶按時供給；入院第2天8∶30氣管插管呼吸機輔助通氣；16∶50患兒出現尿潴留，請外科會診后予留置導尿管；入院第3天9∶00鼻飼前回抽18mL咖啡樣胃液，遂禁食，予胃腸減壓。責任護士結合該患兒護理特點，啟動導管滑脫／堵塞風險管理及高風險藥物管理應急預案。

2.4.1 護理活動告知 向患兒監(jiān)護人告知相關護理內容并簽署護理知情同意告知書。

2.4.2 標識導管，避免混淆 依據“導管滑脫／堵塞風險管理”，在動脈留置針、鼻飼管、留置導尿管管身，分別用中國紅色、淺粉色、淺黃色專用不干膠進行醒目標識，并注明置管日期及置管人，提升應用導管的護理安全。

2.4.3 導管日常護理 患兒各種導管留置期間，正確有效固定導管，導管外露部分做標記，做好交班和記錄；有分泌物和滲液污染時，及時更換固定的膠布，患兒出現煩躁時，更換膠布應適當鎮(zhèn)靜或雙人合作，并做好約束；協助翻身時將導管妥善固定，避免牽拉、扭曲、壓迫導管；每次鼻飼前至少應用兩種方法驗證胃管是否在胃內，管飼飲食溫度為38℃，每次鼻飼后用溫開水沖洗鼻飼管，防止導管堵塞。

2.5 高危藥品使用管理 患兒住院期間，頻繁使用甘露醇、多巴胺、多巴酚丁胺、苯巴比妥鈉、高濃度電解質制劑等高危藥品，責任護士依據“高危藥品管理制度”，對患兒年齡、體質量、穿刺血管位置、血管條件、藥液性質、給藥途徑、穿刺技術、穿刺后導管維護等方面進行評估，實行三級預警管理。每班均對患兒穿刺部位進行評估，懸掛標識，輸液期間責任護士每1小時巡視1次，非輸液期間每班評估1次，并做好記錄。履行護理風險告知程序，家長在護理記錄上簽字。

2.6 跌倒／墜床風險管理 患兒入院時，責任護士根據《患者跌倒／墜床風險評估單》對其進行評估，視為高風險，給予高風險預防措施。使用與患兒年齡相適應的病床及雙面床欄確保安全，在患兒床頭懸掛跌倒／墜床警示標識，若因診療需要拉低床欄或安置管道設備時，應加強巡視；患兒發(fā)生驚厥時，立即清除口鼻腔分泌物，保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑使用止驚藥物；該患兒體溫持續(xù)在38.0～39.7℃，予冰袋物理降溫及冬非合劑9mg，每12小時1次靜脈注射，以減少大腦對氧的消耗，防止驚厥的發(fā)生，床旁加用護欄，防止墜床及碰傷。

3 小結

患兒住院21d，通過對其實施有效的護理風險評估，在住院期間未發(fā)生誤吸／窒息、壓瘡、墜床、導管脫落／堵塞、高危藥品輸液外滲等護理不良事件，對預防護理安全隱患的發(fā)生，減少護理糾紛起到了重要作用。患兒痊愈出院。

［1］ 胡亞美，江載芳.諸福棠實用兒科學［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1869－1871.

［2］ 楊博，方雪娟.瑞氏綜合征2例護理體會［J］.陜西醫(yī)學雜志，2000，29（7）：438.

［3］ 黎惠卿.一例瑞氏綜合征患兒的護理體會［J］.護士進修雜志，1997，12（6）：46.

［4］ 袁勤珍，張素琴，申小英，等.瑞氏綜合征1例護理［J］.中國冶金工業(yè)醫(yī)學雜志，2009，26（6）：695.

110032沈陽，沈陽市兒童醫(yī)院康復一病房

陶靜（1977－），女，主管護師。研究方向：兒科疾病的護理及風險評估。

10.3969／j.issn.1674－3865.2012.04.047

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1674－3865（2012）04－0383－02

2012－04－24）

劉穎）

臨床研究