小兒血尿的診斷

趙成廣， 吳玉斌

小兒血尿的診斷

趙成廣， 吳玉斌

血尿是臨床常見的癥狀，掌握科學(xué)的血尿診斷思路，合理地采用各種輔助檢查，綜合分析，才能正確地診斷血尿，減少漏診和誤診。

血尿； 尿／分析； 診斷； 兒童

血尿是臨床常見的癥狀，雖診斷方法不斷進(jìn)步，但某些血尿病例仍診斷困難。因此，對(duì)于血尿的診斷應(yīng)有清晰正確的思路，合理地應(yīng)用各種檢查手段，才能既提高診斷正確率，又避免誤診漏診和不必要的檢查。

1 血尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）新鮮清潔中段晨尿10mL，1 500r／min離心5min取沉渣鏡檢，紅細(xì)胞≥3個(gè)／HP。（2）新鮮清潔中段尿直接鏡檢，紅細(xì)胞≥1個(gè)／HP。（3）尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)＞0.8萬／mL。（4）尿Addis計(jì)數(shù)紅細(xì)胞＞50萬／12h。其中診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）最常用，注意尿比重小于1.016時(shí)紅細(xì)胞易溶解，結(jié)果不可靠。血尿按肉眼是否可見分為肉眼血尿和鏡下血尿，但肉眼觀紅色尿不一定是血尿，如某些食物（辣椒、甜菜）、藥物（利福平和苯妥英鈉等）、血紅蛋白、肌紅蛋白、卟啉病及新生兒期的尿酸鹽等，均可使尿液呈淡紅色或紅色，而易誤診為“血尿”，但尿沉渣鏡檢時(shí)無紅細(xì)胞即可鑒別。只有排除假性血尿，才可診斷真性血尿，如子宮陰道出血、痔瘡、直腸息肉出血等引起的尿中混血，可通過詢問和相應(yīng)體檢加以排除。由于不同層次醫(yī)院的檢驗(yàn)手段各異，經(jīng)常看到因在基層醫(yī)院化驗(yàn)?zāi)螂[血陽性而前來就診的患兒，需指出的是：試紙法和干化學(xué)尿液分析儀的隱血實(shí)驗(yàn)，其原理是氧化反應(yīng)，血紅蛋白、肌紅蛋白及食物中的某些天然氧化酶均可使隱血呈陽性反應(yīng)，不能據(jù)此判斷為血尿，其假陽性率和假陰性率分別為10.6%～48.9%和0.9%～6.6%［1－4］，故其只能作為一種篩查手段，不能代替顯微鏡檢查。

2 血尿的定位診斷

確定真性血尿后，判斷血尿來源的部位可以縮小診斷考慮的疾病范圍，臨床上具有重要意義。血尿的來源可分為腎小球源性血尿和非腎小球源性血尿。常用的方法如下：（1）肉眼觀察：尿中有血凝塊者幾乎均為非腎小球性血尿，凝血為索條狀提示出血在腎盂、腎盞、輸尿管；凝血呈較大塊狀提示血尿可能來自膀胱，尿道口滴血提示血尿可能來自尿道。（2）尿三杯試驗(yàn)：在患兒持續(xù)排尿過程中，用3只玻璃杯分別收集初段、中段、終段尿液各10mL，然后進(jìn)行尿常規(guī)檢查。初段血尿見于尿道疾??；終末血尿見于膀胱頸、三角區(qū)、后尿道及前列腺疾??；全程血尿則提示腎臟、輸尿管及膀胱疾病。（3）尿蛋白檢查：肉眼血尿時(shí)尿蛋白＞1g／24h，或定性＞（＋＋）；鏡下血尿時(shí)＞0.5g／24h提示腎小球疾病。但應(yīng)注意，在重度血尿時(shí)，低滲尿會(huì)使尿中紅細(xì)胞溶解，血紅蛋白逸出于尿中，易被誤診為尿蛋白，此時(shí)可作尿蛋白電泳加以區(qū)別。若β球蛋白升高提示尿蛋白來自紅細(xì)胞，再根據(jù)血紅蛋白水平、網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)目、Coombs實(shí)驗(yàn)、溶血象檢查確定是血管內(nèi)溶血還是血管外溶血。（4）管型檢查：尿中出現(xiàn)管型，特別是紅細(xì)胞管型，是腎小球血尿的特征。（5）尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查：近年來國內(nèi)外采用相差顯微鏡觀察尿紅細(xì)胞形態(tài)變化，判斷紅細(xì)胞來源，其原理是腎小球來源的紅細(xì)胞通過腎小球基底膜時(shí)擠壓變形及尿滲透壓和pH的作用，紅細(xì)胞大小不一，形態(tài)各異；而非腎小球性血尿則尿中紅細(xì)胞形態(tài)較均勻一致。尿中畸形紅細(xì)胞占多少比例才能確定為腎小球性血尿尚有爭論，一般認(rèn)為，當(dāng)尿中畸形紅細(xì)胞≥80%時(shí)考慮腎小球源性血尿，畸形率小于20%時(shí)，考慮非腎小球源性血尿，若畸形率在20%～80%，為混合性血尿，此時(shí)需綜合判斷。采用相差顯微鏡診斷腎性血尿的敏感性為93.9%，特異性為91.3%［5］。需要注意的是，應(yīng)用利尿劑后或肉眼血尿特別明顯時(shí)，腎小球性血尿紅細(xì)胞形態(tài)可為正常形態(tài)；相反某些腎結(jié)石、膀胱輸尿管返流、泌尿系感染尿紅細(xì)胞可表現(xiàn)為畸形，而IgA腎病可同時(shí)出現(xiàn)畸形與非畸形兩種形態(tài)。另外要注意尿中紅細(xì)胞＜8 000個(gè)／mL及尿比重＜1.016時(shí)結(jié)果不可靠。近年報(bào)道以尿中G1紅細(xì)胞區(qū)分腎小球源性血尿和非腎小球源性血尿更有特異性，目前普遍以G1≥5%判定為腎小球性血尿，特異性可達(dá)100%［6－10］。G1細(xì)胞的形態(tài)特點(diǎn)為畸形紅細(xì)胞附有1個(gè)或多個(gè)芽胞突出。（6）尿中紅細(xì)胞平均體積測定：采用血細(xì)胞分析儀測定尿紅細(xì)胞平均容積＜72fl，且分布曲線呈小細(xì)胞性分布，提示腎小球性血尿，其敏感性為 94.34%，特異性為92.31%［11］。（7）免疫組織化學(xué)染色：70%以上的尿中紅細(xì)胞表面Tamm－Horsfall蛋白陽性，提示腎小球性血尿。

3 血尿的病因分類及診斷

3.1 非腎小球源性血尿的病因分類 下泌尿道及鄰近臟器感染；泌尿系結(jié)石及特發(fā)性高鈣尿癥；左腎靜脈受壓綜合征；先天性腎及血管畸形如多囊腎、膀胱憩室、動(dòng)靜脈瘺、血管瘤；腫瘤、外傷及異物；藥物性血尿如環(huán)磷酰胺、磺胺藥、氨基糖甙類抗生素、頭孢拉定；結(jié)核、原蟲及螺旋體感染；全身凝血障礙如嚴(yán)重肝病、血友病。血小板減少、彌散性血管內(nèi)凝血、維生素K及維生素C缺乏；腎血管栓塞及血栓形成。

3.2 腎小球性血尿的病因分類 （1）原發(fā)性腎小球疾病，如急慢性及遷延性腎小球腎炎、急進(jìn)性腎炎、腎病綜合征、IgA腎病、膜增生性腎炎等。（2）繼發(fā)性腎小球疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、紫癜性腎炎、乙型肝炎相關(guān)性腎炎、溶血尿毒綜合征、抗中性粒細(xì)胞漿 抗 體 （anti－neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA）相關(guān)性小血管炎、Goodpastrue綜合征、肝豆?fàn)詈俗冃?、淀粉樣變性、冷球蛋白血癥等。（3）遺傳性腎小球疾病，如Alport綜合征、薄基底膜腎病。（4）劇烈運(yùn)動(dòng)后一過性血尿。

3.3 血尿的病因診斷 血尿的病因診斷較為復(fù)雜，要結(jié)合病史，查體及輔助檢查綜合判斷。詳細(xì)的病史采集有時(shí)能快速獲得診斷的線索，如有前驅(qū)鏈球菌感染史要注意鏈球菌感染后腎炎，有結(jié)核接觸史要注意腎結(jié)核，有老鼠接觸史注意流行性出血熱，有疫水接觸史要注意鉤端螺旋體感染，有血尿家族史要注意薄基底膜腎病，有腎衰家族史要注意Alport綜合征，有多囊腎家族史要注意多囊腎，有血友病家族史要注意血友病，有特殊用藥史要注意藥物性血尿。

全面而又有重點(diǎn)的查體也常常能發(fā)現(xiàn)病因，如雙下肢出血點(diǎn)可能為過敏性紫癜；蝶形紅斑可能為狼瘡性腎炎；發(fā)熱腹痛伴尿中少量紅、白細(xì)胞，除了泌尿系感染還可能是闌尾炎；腹部異常包快可能為腎臟腫瘤及多囊腎；發(fā)熱、咯血、血尿可能為Goodpastrue綜合征或ANCA血管炎；耳聾及近視可能為Alport綜合征；先天性白內(nèi)障及智力低下可能為眼腦腎綜合征。

血尿的病因診斷最終往往需要輔助檢查來證實(shí)或排除，輔助檢查包括化驗(yàn)，影像學(xué)檢查和腎活檢病理診斷。化驗(yàn)檢查中比較重要的是免疫學(xué)檢查，包括ASO，補(bǔ)體C3、C4，抗核抗體系列，ANCA，分別是鏈球菌感染后腎炎、狼瘡性腎炎、ANCA血管炎的重要診斷依據(jù)。低補(bǔ)體血癥有較強(qiáng)的指向性，往往見于鏈球菌腎炎、狼瘡性腎炎、膜增生性腎小球腎炎、部分的乙肝病毒相關(guān)性腎炎、部分的ANCA相關(guān)性血管炎、部分的溶血尿毒綜合征及感染性心內(nèi)膜炎。

影像學(xué)檢查主要包括超聲、放射線、磁共振等檢查，可以發(fā)現(xiàn)結(jié)石、積水、囊腫、腫瘤、腎血管受壓或血栓等病變。（1）超聲：能發(fā)現(xiàn)結(jié)石、鈣化、囊腫、腫瘤等病灶，對(duì)于腎結(jié)核、腎腫瘤、左腎靜脈受壓，腎血栓形成等病變能提供重要參考信息，腎臟大小對(duì)于急慢性腎炎的鑒別有一定價(jià)值，雙腎明顯縮小提示慢性病變。超聲檢查無輻射，價(jià)格便宜，是血尿患者鑒別診斷重要的檢查方法。＜3mm結(jié)石B超診斷價(jià)值不如CT。（2）靜脈腎盂造影：該檢查主要用于了解腎盂、腎盞、輸尿管的形態(tài)、結(jié)構(gòu)，對(duì)于泌尿系統(tǒng)結(jié)核、腫瘤、先天畸形、結(jié)石以及慢性腎盂腎炎能提供重要信息。但有放射線的副反應(yīng)，若患者腎功能異?；蛴兄囟饶I盂積水不宜作靜脈腎盂造影檢查。（3）腎臟CT：CT平掃及增強(qiáng)CT，主要用于腎臟占位性病變的診斷和鑒別診斷。CT血管模擬三維成像能清晰地顯示腎臟的動(dòng)脈象和靜脈象，其成像的效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)的數(shù)字減影血管造影，對(duì)于腎動(dòng)脈狹窄、左腎靜脈受壓、腎內(nèi)動(dòng)靜脈瘺等腎血管疾病能提供確診依據(jù)。（4）腎臟磁共振：腎臟磁共振平掃及其增強(qiáng)檢查主要用于腎臟占位性病變的診斷和鑒別診斷，對(duì)腫塊性質(zhì)的鑒別能力，并不優(yōu)于多排CT，價(jià)格昂貴但無輻射。

腎活檢病理診斷能了解腎組織病變性質(zhì)和病變程度，是間質(zhì)性腎炎和某些腎小球疾病如IGA腎病、薄基底膜腎病、膜增生性腎炎、新月體腎炎的唯一確診依據(jù)，是腎內(nèi)科領(lǐng)域最重要的有創(chuàng)性輔助檢查。但該檢查為有創(chuàng)性，不能濫用，對(duì)于以血尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)的患兒而言，腎活檢主要適用于腎小球性血尿。

總之，小兒血尿的診斷要結(jié)合年齡，性別，病史，體征及輔助檢查綜合分析，用一元論的觀點(diǎn)進(jìn)行考慮，但也要注意多種疾病共存的問題，這樣才能減少誤診和漏診。對(duì)于診斷不明的血尿患兒，需長期隨訪。

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110004沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院小兒腎臟風(fēng)濕免疫科

趙成廣（1974－），男，副教授、副主任醫(yī)師。研究方向：小兒腎臟疾病的診治。

吳玉斌，110004沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院小兒腎臟風(fēng)濕免疫科。

10.3969／j.issn.1674－3865.2012.04.005

R695＋.8

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1674－3865（2012）04－0299－03

2012－06－10）

黃偉）

臨床研究