下腔靜脈濾器置入術(shù)的應(yīng)用

任師顏，劉 鵬，樊雪強(qiáng)

（中日友好醫(yī)院 心血管外科，北京 100029）

深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）發(fā)生率有上升的趨勢(shì)。下腔靜脈濾器置入術(shù)的目的是阻攔和捕捉源于下肢的游離血栓，預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞 （pulmonary embolism，PE）[1]。我們?cè)谥萌霝V器前，切記濾器不能預(yù)防下肢DVT，也不能提高藥物治療DVT的療效[2]。為此，我們需要熟悉下腔靜脈濾器置入術(shù)的指征和利弊。

1 腔靜脈濾器的選擇

早期使用的濾器為Mobin-Ubbin傘式濾器，目前廣泛應(yīng)用的濾器包括 titanium Greenfield濾器（TGF）、Vena Tech 濾器、Bird's-Nest濾器（BNF）、Simon Nitinol（SNF）濾器等，以各種改良的Greenfield濾器應(yīng)用最普遍[3～7]。按使用方法分為永久性、臨時(shí)性和可回收性濾器。永久性濾器置入體內(nèi)后長(zhǎng)期存放，理論上不需要取出。實(shí)際上濾器置入久了，會(huì)出現(xiàn)很多并發(fā)癥（移位、下腔靜脈阻塞等），失去其應(yīng)有的價(jià)值。臨時(shí)性濾器用于短期置入，一般在10～15d后取出，缺點(diǎn)是難以治療DVT?？苫厥諡V器不借助連接裝置而自身穩(wěn)定于下腔靜脈，目前的“可回收”時(shí)間窗只能在濾器與靜脈壁連接處完全上皮化后很短時(shí)間內(nèi)才能實(shí)現(xiàn)，超過該時(shí)間后可以按永久性濾器保留。

良好的濾器應(yīng)具備以下特點(diǎn)：（1）濾過截取血栓效率高、濾器的綜合投影面積小（對(duì)血流阻力低）；（2）容易釋放；（3）生物相容性好；（4）彈性好，抗腐蝕性好；（5）致栓性小、無促凝血作用；（6）非鐵磁性；（7）可回收性好；（8）維持腔靜脈完全開放，置入后不再發(fā)生PE；（9）不損傷下腔靜脈，不會(huì)移位。

不同的濾器置入途徑不同，除了BNF，普通濾器只適合直徑＜28mm的腔靜脈。3%的患者下腔靜脈直徑＞28mm，但＜48mm時(shí)可選用BNF或雙側(cè)骼靜脈同時(shí)置入濾器，雖然這種骼靜脈雙濾器技術(shù)有臨床意義，但它的阻塞率比腔靜脈內(nèi)濾器高。從操作技術(shù)及費(fèi)用來看，BNF似乎更可取。建議給年輕人置入臨時(shí)濾器，小兒不要置入永久濾器。

2 腔靜脈濾器置入指征[1，2]

2.1 腔靜脈濾器的置入指征及絕對(duì)指征（確診為DVT）

（1）抗凝禁忌靜脈血栓性栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）患者，如顱內(nèi)出血、大手術(shù)后等；（2）抗凝出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（如出血患者需要終止抗凝治療）；（3）抗凝無效，盡管抗凝足夠，依然反復(fù)出現(xiàn)急性或慢性下肢DVT并反復(fù)發(fā)作，難以達(dá)到或維持抗凝的治療效果；（4）抗凝治療時(shí)仍然有大面積PE發(fā)生。

2.2 相對(duì)指征

（1）髂靜脈腔靜脈DVT；（2）髂股靜脈血栓近心段大的（直徑＞5cm）游離漂浮的DVT；（3）下肢DVT手術(shù)取栓或經(jīng)導(dǎo)管溶栓前；（4）溶栓或取栓術(shù)治療大面積PE；（5）溶栓動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療慢性PE；（6）溶栓治療髂靜脈下腔靜脈DVT；（7）靜脈血栓心肺功能差；（8）服用藥物抗凝的依從性差；（9）藥物抗凝的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)大（如共濟(jì)失調(diào)、頻繁摔倒）；（10）膿毒性肺栓塞、嚴(yán)重心肺血管疾病或肺動(dòng)脈床閉塞＞50%的高?；颊摺?/p>

在腎靜脈開口以上置入腔靜脈濾器的指征包括：（1）腎靜脈內(nèi)血栓；（2）下腔靜脈血栓擴(kuò)展超過腎靜脈水平；（3）已置入濾器后出現(xiàn)肺動(dòng)脈反復(fù)栓塞；（4）生殖靜脈血栓病變引起肺栓塞。如果已發(fā)生PE，不論有無抗凝治療，均應(yīng)置入濾器。靜脈血栓形成性病變易累及股、腘靜脈、髂靜脈或下腔靜脈，25%～77%的患者不能行抗凝治療，主要因?yàn)榭鼓龑?dǎo)致一些合并消化道潰瘍、潛血試驗(yàn)陽性、近期有手術(shù)病史（尤其是眼、腦及脊髓手術(shù)史）、血友病的患者，發(fā)生出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。有時(shí)華法令抗凝或阿司匹林抗凝并不能給腎透析患者帶來益處[8]，腎臟衰竭需要血液透析者不能口服華法令抗凝也是濾器置入的適應(yīng)證[9]。因中心靜脈插管導(dǎo)致的上肢DVT需要在上腔靜脈內(nèi)置入濾器[10]。

創(chuàng)傷患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)較高，細(xì)菌感染性靜脈炎癥易導(dǎo)致PE，伴有下肢靜脈栓塞的轉(zhuǎn)移腫瘤或伴有PE者進(jìn)行抗凝治療的并發(fā)癥發(fā)生率也很高，有25%發(fā)生出血或死亡。即使充分抗凝治療也會(huì)有19%再次發(fā)生PE。癌癥患者合并下肢DVT的治療措施是置入濾器和抗凝治療[11]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示[1]，被Greenfield過濾器過濾到的細(xì)菌栓子可經(jīng)全身抗菌治療殺滅，其死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于單純下腔靜脈結(jié)扎術(shù)。

3 禁忌證

局限于膝關(guān)節(jié)以下的DVT不需要置入濾器。對(duì)于年輕患者最好不置入濾器，至少不用永久性濾器。腔靜脈濾器置入技術(shù)幾乎沒有絕對(duì)的禁忌癥，檢查患者出凝血功能是應(yīng)用前的主要指標(biāo)。如果采用頸靜脈途徑，術(shù)后患者半臥位，可減低靜脈中心壓以幫助止血。需要做磁共振成像檢查者，應(yīng)選擇非磁鐵性濾器，如Titanium Greenfield，Vena-Tech 和 Nitinol Filter。

4 臨時(shí)性腔靜脈濾器

4.1 分類

（1）限制型濾器（Tethered Filter）：指帶有特定的附屬導(dǎo)管或?qū)Ыz，回收時(shí)一并拉出體外；（2）非限制型濾器：沒有附屬-限制裝置，回收時(shí)重新置入器械將濾器套住。

4.2 使用指征

血栓形成或其引起肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)需要臨時(shí)的濾器，如頭顱、骨盆和脊髓多發(fā)傷患者有DVT或PE需要手術(shù)，術(shù)前需要停止抗凝藥物；需要大手術(shù)，而大手術(shù)后患者可能發(fā)生DVT和PE的風(fēng)險(xiǎn)高；大面積的肺栓塞開始抗凝或溶栓治療；下肢VTE合并腫瘤患者長(zhǎng)期LMWH治療5%～10%有復(fù)發(fā)性VTE，其中5%～10%的患者有出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)此類患者可以應(yīng)用臨時(shí)濾器[1]。

4.3 濾器取出的指征

肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)變小，患者抗凝療效滿意或渡過了肺栓塞形成的危險(xiǎn)期。如果患者不需要治療靜脈血栓，為避免終生抗凝，有必要取出濾器。濾器可在癥狀好轉(zhuǎn)后14d內(nèi)取出[12]。患者預(yù)防性的使用低分子肝素或華法令可預(yù)防DVT或PE，既往有DVT/PE患者完全抗凝，病情穩(wěn)定，做超聲檢查排除DVT發(fā)展，患者同意取出濾器。

5 腔靜脈濾器的療效分析

僅有1份隨機(jī)前瞻性的臨床研究[2]顯示下肢近段血栓濾器預(yù)防PE的優(yōu)勢(shì)。因復(fù)發(fā)性靜脈血栓的升高抵消，在死亡率方面無差異。有趣的是濾器不增加血栓后綜合征的發(fā)生幾率[2]。隨機(jī)研究[2，3]隨訪8年，發(fā)現(xiàn)腔靜脈濾器減少PE的發(fā)生，但增加了DVT的發(fā)生率，對(duì)于生存無益處，因此需要多中心的前瞻性研究外傷患者置入腔靜脈濾器的利弊[13，14]，在導(dǎo)管溶栓時(shí)不置入濾器并未增加PE的發(fā)生危險(xiǎn)。用導(dǎo)管溶栓治療69例DVT患者，治療時(shí)未置入預(yù)防性濾器，平均隨訪2.1年（1～8年）無一例PE發(fā)生。Ogawa[4]報(bào)告24例前瞻性的非隨機(jī)對(duì)照研究中，10例采用單純導(dǎo)管溶栓治療，另14例安置腔靜脈臨時(shí)濾器后采用導(dǎo)管溶栓和間歇充氣加壓治療，隨訪6～36個(gè)月，全部患者無PE發(fā)生。在導(dǎo)管溶栓過程中，不常規(guī)使用腔靜脈濾器，因?yàn)槿芩〞r(shí)繼發(fā)性PE不常見。

濾器置放2年后DVT復(fù)發(fā)率明顯的高于不置入濾器的患者，濾器置放無顯著的生存優(yōu)勢(shì)，早期（＜12d）生存率高的優(yōu)勢(shì)在2年時(shí)消失。濾器可能防止2%～4%的癥狀性PE，不足2%的致命性PE；有研究提示，濾器的保護(hù)作用并不優(yōu)于抗凝本身，濾器本身不能抑制血栓的進(jìn)一步增長(zhǎng)，置入濾器患者需要長(zhǎng)期抗凝[4]。上腔靜脈濾器的遠(yuǎn)期效果有待觀察。

幾乎無證據(jù)支持濾器降低PE引起的死亡率，盡管多數(shù)人普遍認(rèn)為如此。濾器的初始目的是預(yù)防PE，如果置入濾器的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)性PE，需要判斷患者是否有足夠的抗凝治療。如果患者不能抗凝需要評(píng)估PE的來源，是否有下肢DVT或血栓的其他來源。不能抗凝的患者在腎靜脈上方置入濾器可以預(yù)防來源于腎臟靜脈或生殖靜脈的栓子，上腔靜脈置入濾器可以預(yù)防來源于上肢靜脈的DVT。濾器的血栓柱塞可能是捕獲許多原位生長(zhǎng)的血栓，大多數(shù)患者無癥狀，如無禁忌，需要抗凝溶栓，抬高下肢和穿戴彈力襪比較有效。濾器置放后腔靜脈或髂股靜脈的血栓會(huì)引起動(dòng)脈缺血，多發(fā)生在高凝狀態(tài)患者。復(fù)發(fā)性DVT和繼發(fā)的癥狀性的慢性靜脈功能不全是濾器置入術(shù)的并發(fā)癥。

回顧性研究[15]206例癌癥患者合并DVT，總生存時(shí)間抗凝組（n=62，13 個(gè)月）顯著高于單純?yōu)V器組（n=77，2 個(gè)月）和濾器+抗凝組（n=67，3.25 個(gè)月）（P＜0.01）。 濾器置入患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)為抗凝患者的1.9倍，結(jié)論是濾器的置入明顯地減少了患者的生存時(shí)間[15]。

6 腔靜脈濾器的并發(fā)癥

腔靜脈濾器置入后維持通暢率為90%左右，PE復(fù)發(fā)率＜10%。至今尚未見多中心隨機(jī)的前瞻性研究[13，16]。濾器的副作用包括濾器阻塞、游走、折斷、穿透和感染。

6.1 PE復(fù)發(fā)

腔靜脈濾器絕不是肺栓塞的保護(hù)傘，文獻(xiàn)報(bào)告發(fā)生率為1.5%～5%[4]，濾器置入后發(fā)生無癥狀的PE高于有癥狀的PE，濾器不能阻攔小的栓子。英國(guó)多中心回顧性研究報(bào)告[5]516例腔靜脈濾器置入后，發(fā)生下腔靜脈阻塞1.2%，PE 0.8%。僅32%的臨時(shí)濾器回收，60%未考慮回收，8% 回收失敗，回收濾器引發(fā)的PE為1%。Rectenwald報(bào)告臨時(shí)性濾器回收率不足50%[17]。Nazzal報(bào)告[6]400例腔靜脈濾器置放后1.5%患者發(fā)生PE。Schizas[18]前瞻性隨訪單中心270例脊椎手術(shù)患者，患者手術(shù)后用低分子肝素和穿戴壓力襪，結(jié)果2.5%的患者出現(xiàn)癥狀性PE，PE發(fā)生在手術(shù)后3d或住院期間，通過置入臨時(shí)濾器處理[18]。

6.2 形成下腔靜脈血栓

血栓形成和下腔靜脈阻塞：濾器本身構(gòu)成血栓形成的來源，永久濾器增加下肢 DVT 的風(fēng)險(xiǎn)[14，16，19]。濾器內(nèi)血栓形成發(fā)生率為0%～28%，血栓形成逐步擴(kuò)展可阻塞下腔靜脈。首家前瞻性隨機(jī)（2006～2008年）分組研究[20]156例患者，84例接受Greenfild濾器、72例接受TrapEase濾器，平均隨訪12個(gè)月，有癥狀的下腔靜脈血栓發(fā)生率TrapEase組顯著高于 Greenfield組（P＜0.05），總死亡率為 42.3%（66例），30天死亡率為13.5%（21例中，10例置入 TrapEase，11例置入 Greenfield）。Athanasoulis等[21]26年內(nèi)為1731例患者置入1765枚下腔靜脈濾器，下腔靜脈血栓形成發(fā)生率為2.7%，各種濾器的血栓發(fā)生率分別為：SNF為2.0%、TGF為0.7%、BNF為 0.4%。OptEase遠(yuǎn)期療效較好[22]。

6.3 其他

濾器移位（大多向頭側(cè)移位），濾器斷裂、置入過程中導(dǎo)絲嵌頓。下腔靜脈損傷，并可以累及相關(guān)器官（主動(dòng)脈、十二指腸、肝臟、門靜脈等），動(dòng)靜脈瘺等。

7 認(rèn)識(shí)誤區(qū)

（1）目前缺乏客觀的評(píng)估下腔靜脈濾器價(jià)值的臨床資料，前瞻性的濾器應(yīng)用的臨床研究資料少見，臨床上對(duì)于外傷患者是否置入濾器無規(guī)范可循[22，23]。對(duì)于濾器置入后的抗凝溶栓措施重視不夠，導(dǎo)致一些患者復(fù)發(fā)或治療不徹底。（2）置入濾器并不能預(yù)防全部的PE。有的醫(yī)生誤認(rèn)為置入濾器后可以永久的預(yù)防PE發(fā)生，然而置入濾器時(shí)的技術(shù)問題或差錯(cuò)會(huì)引起意外不良后果。（3）DVT患者發(fā)生致命性PE的比例很小，大多數(shù)是非致命性或無癥狀PE。對(duì)于血栓性患者在無禁忌時(shí)首選抗凝為主要治療措施，置入濾器不應(yīng)作為常規(guī)措施，濾器置入后必須同時(shí)抗凝和溶栓治療，如應(yīng)用低分子肝素、尿激酶、華法令等，定期檢測(cè)INR值。濾器置入后不予以抗凝或溶栓是錯(cuò)誤的。

DVT導(dǎo)管溶栓并不是下腔靜脈濾器置入預(yù)防PE的必要條件。導(dǎo)管溶栓時(shí)，需要根據(jù)患者的具體病情決定是否需要置入濾器。導(dǎo)管溶栓在多數(shù)情況下即時(shí)發(fā)生肺栓塞，也是小面積的肺栓塞，而置入濾器不能預(yù)防小面積的肺栓塞。DVT和PE發(fā)生率高，濾器能有效地避免部分患者PE的發(fā)生[24]。與單純抗凝治療相比，腔靜脈濾器置入的遠(yuǎn)期并發(fā)癥(下腔靜脈栓塞和DVT)發(fā)生幾率高。腔靜脈濾器作為VTE治療的重要輔助成分，應(yīng)告知患者及其家屬其使用的利弊。

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