食管切除術(shù)后食管胃吻合口氣管瘺的診治

梅新宇，徐美青，馬冬春，魏大中，徐世斌

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 胸外科，合肥 230001）

食管切除術(shù)后食管胃吻合口氣管瘺的診治

梅新宇，徐美青，馬冬春，魏大中，徐世斌

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 胸外科，合肥 230001）

目的：探討食管切除術(shù)后食管胃吻合口（胸胃）氣管瘺的診治。方法：2008年6月～2010年10月間我們共手術(shù)治療451例中段食管癌患者，對(duì)其中出現(xiàn)食管胃吻合口氣管瘺的病例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：食管切除術(shù)后食管胃吻合口氣管瘺的發(fā)生率為1.77%（8/451），其發(fā)生與食管胃吻合口或胸胃瘺后縱隔感染腐蝕氣管膜部相關(guān)。8例患者中3例行手術(shù)治療，均治愈；5例行保守治療(引流、抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持)，1例死亡，4例治愈，死亡率為0.22%（1/451）。結(jié)論：通過降低食管切除術(shù)后吻合口（胸胃）瘺的發(fā)生及減少術(shù)中氣管膜部損傷可預(yù)防吻合口氣管瘺的發(fā)生。針對(duì)不同病情選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?/p>

食管胃吻合口氣管瘺；食管切除術(shù)；食管癌

Author’s addressDepartment of Thoracic Surgery，Anhui Provincial Hospital，Anhui Medical University，Hefei 230001，China

食管切除術(shù)后食管胃吻合口（胸胃）氣管瘺是食管外科罕見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，多因食管切除術(shù)后食管吻合口及胸胃漏并腐蝕氣管膜部所致。該并發(fā)癥診斷較易，但治療較為棘手，死亡率較高，而恰當(dāng)?shù)念A(yù)防和治療有利于減少該并發(fā)癥發(fā)生以及降低其死亡率，因此有必要對(duì)其臨床特點(diǎn)和治療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。我科2008年6月～2010年10月我們共手術(shù)治療451例中段食管癌患者，發(fā)生術(shù)后食管胃吻合口（胸胃）氣管瘺患者8例，現(xiàn)對(duì)診治過程進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

8例患者均為男性，年齡62～78歲，平均72歲，均為中段食管癌（含中上及中下段食管癌）。手術(shù)方式：右進(jìn)胸腹二切口手術(shù)（Ivor-Lewis手術(shù)）6例，占同期該術(shù)式的2.2%（6/273）；左進(jìn)胸一切口食管胃主動(dòng)脈弓下吻合2例，占同期中下段食管癌主動(dòng)脈弓下或弓后吻合手術(shù)的1.5%（2/134）；同期右進(jìn)胸三切口手術(shù)41例，未發(fā)生類似并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)：8例患者中食管吻合口氣管瘺4例，吻合口左主支氣管瘺1例，胸胃氣管瘺1例，胸胃左下支氣管瘺1例。術(shù)后早期出現(xiàn)吻合口（胸胃）氣管瘺的2例患者，均在術(shù)后3d左右出現(xiàn)癥狀，主要表現(xiàn)為劇烈咳嗽、氣管內(nèi)分泌物為胃液樣、持續(xù)的難以糾正的缺氧等；術(shù)后晚期瘺患者6例，在進(jìn)食后（術(shù)后2周左右）出現(xiàn)癥狀，主要表現(xiàn)為咳嗽、進(jìn)食后嗆咳、反復(fù)下呼吸道感染。

1.2 診斷方法

1例術(shù)后早期瘺患者通過胃管內(nèi)注入亞甲藍(lán)從氣管內(nèi)咳出藍(lán)色分泌物確診，7例均經(jīng)泛影葡胺造影證實(shí)。

2 結(jié)果

本組病例吻合口 （胸胃）氣管瘺總發(fā)生率為1.77%（8/451），死亡率為 0.22%（1/451）。

手術(shù)治療3例，其中術(shù)后早期瘺1例，術(shù)后晚期瘺2例。手術(shù)方法根據(jù)患者具體情況制訂，其中1例術(shù)后早期食管氣管瘺患者行氣管、食管瘺口修補(bǔ)，網(wǎng)膜組織覆蓋；1例晚期胸胃左下支氣管瘺患者行左下肺葉切除食管瘺口修補(bǔ)，肋間肌填塞；1例晚期食管左主支氣管瘺患者行瘺管切除、氣管食管瘺口修補(bǔ)，肋間肌填塞。以上3例患者術(shù)中可見氣管或者支氣管瘺口均在膜部，其中術(shù)后早期食管氣管瘺患者食管瘺口和氣管瘺口不在同一平面，氣管瘺口低于食管瘺口平面約2cm，位于氣管隆突處。瘺口修補(bǔ)均采用4-0proline線連續(xù)縫合，并以網(wǎng)膜組織或肋間肌填塞。3例患者均存活，術(shù)后治愈。

保守治療5例，治療原則是防止消化液進(jìn)入氣道引起化學(xué)性的肺炎；有效治療感染，特別是肺部感染；營(yíng)養(yǎng)支持。防止消化液進(jìn)入氣道通過胃腸減壓和體位引流實(shí)施：胃腸減壓采取胃管側(cè)孔置于瘺口下方的方法，有效引流胃液，避免胃液進(jìn)入氣管，體位引流主要是通過保持半臥位減少消化液通過瘺口進(jìn)入氣管，另囑患者盡量將唾液吐出。通過胃液、痰液及胸腔閉式引流液培養(yǎng)，有助于控制感染，對(duì)于嚴(yán)重的肺部感染導(dǎo)致呼吸功能不全者早期使用機(jī)械通氣支持。營(yíng)養(yǎng)支持早期采用腸外營(yíng)養(yǎng)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)結(jié)合，后期單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)即可。5例患者中1例早期（術(shù)后3d）胸胃食管瘺因嚴(yán)重肺部感染、呼吸衰竭在發(fā)生食管氣管瘺后5d死亡，余4例在證實(shí)食管氣管瘺診斷后通過胃腸減壓、抗感染、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等治療，2～12周治愈。

3 討論

食管胃吻合口氣管瘺是食管手術(shù)后較為少見但預(yù)后較差的嚴(yán)重并發(fā)癥，Thorhallur Agustsson[1]等報(bào)道，167例食管切除術(shù)后患者的食管氣管瘺發(fā)生率為 4.19%（7/167），死亡率 1.2%（2/167），因此應(yīng)予以足夠重視并采取預(yù)防措施。本組病例吻合口（胸胃）氣管瘺總發(fā)生率為1.77%（8/451），死亡率為0.22%（1/451）。我們發(fā)現(xiàn)早期吻合口氣管瘺癥狀常常進(jìn)展迅速，感染中毒癥狀重，嚴(yán)重威脅患者生命，本組病例中唯一死亡病例系早期胸胃氣管瘺的患者最終因嚴(yán)重的肺部感染死亡，因此我們認(rèn)為造成手術(shù)后食管胃吻合口（胸胃）氣管瘺的主要原因是食管吻合口瘺或胸胃瘺導(dǎo)致縱隔感染[2]，腐蝕氣管膜部。食管吻合口瘺我們認(rèn)為與吻合口張力較大有關(guān)，本組病例中食管殘端與胃吻合均采用了一次性管狀吻合器，吻合滿意，但術(shù)后均存在胸胃膨脹的現(xiàn)象，這就導(dǎo)致吻合口承受張力增高，由此易致吻合口瘺的發(fā)生。胸胃瘺可能與胃壁缺血、胃壁損傷及潰瘍穿孔[2]相關(guān)。目前外科手術(shù)大量使用的電刀及超聲刀產(chǎn)生的熱損傷[3]，會(huì)對(duì)氣管膜部產(chǎn)生影響。通過本組病例，我們認(rèn)為局部腫瘤外侵，剝離時(shí)對(duì)氣管膜部的機(jī)械損傷、熱損傷及術(shù)中剝除淋巴結(jié)特別是隆突下淋巴結(jié)、腔氣間隙淋巴結(jié)等對(duì)支氣管動(dòng)脈的損傷是導(dǎo)致氣管膜部易在縱隔感染后出現(xiàn)瘺口的重要原因。

由于食管胃吻合口（胸胃）氣管瘺病情嚴(yán)重、較難治愈且死亡率較高，因此如何把握時(shí)機(jī)、選擇合適的治療方法非常重要。治療方式可分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療。結(jié)合本組病例，我們認(rèn)為：①對(duì)于術(shù)后早期發(fā)生的吻合口（胸胃）氣管瘺（多發(fā)生于術(shù)后3～5d內(nèi)，胸膜腔尚未發(fā)生粘連，感染中毒癥狀較輕微）如果沒有手術(shù)絕對(duì)禁忌，應(yīng)盡量在發(fā)生癥狀24h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)，手術(shù)要求閉合食管胃吻合口瘺及氣管瘺并采用網(wǎng)膜組織或縱隔胸膜將瘺口包埋或覆蓋，手術(shù)中可以對(duì)污染的胸腔進(jìn)行大量生理鹽水和稀碘伏液沖洗，減少毒素殘留。②經(jīng)非手術(shù)治療長(zhǎng)期瘺口不愈合的患者在充分準(zhǔn)備的情況下?lián)衿谑中g(shù)。手術(shù)準(zhǔn)備主要是營(yíng)養(yǎng)支持、預(yù)防感染等。手術(shù)方式是閉合瘺口，采用帶蒂肌瓣將食管與氣管膜部填塞隔離[4]，也可采用帶蒂網(wǎng)膜組織或心包組織將瘺口隔離[5]。③對(duì)于全身中毒狀況輕，感染局限的患者可以先采用非手術(shù)方法進(jìn)行保守治療，原則是有效抗感染、胃腸減壓及營(yíng)養(yǎng)支持，特別是保留腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。發(fā)現(xiàn)瘺的征象后對(duì)痰液、胃液及胸腔閉式引流液進(jìn)行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，根據(jù)藥物敏感性檢驗(yàn)結(jié)果選擇有效抗感染治療。胃腸減壓要保持通暢，宜將胃管近端側(cè)孔置于瘺口下方，充分吸取胃液，減少氣道化學(xué)性損傷。營(yíng)養(yǎng)支持在院內(nèi)可采取靜脈營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)結(jié)合方式，患者院外恢復(fù)期間依賴腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。④食管帶膜支架封閉瘺口：Thorhallur Agustsson等[1]采用自擴(kuò)式金屬支架治療7例類似病例，方法是分別在食管及氣管置入支架，但存在少數(shù)患者因支架管徑不合適等問題導(dǎo)致治療失敗，因此我們認(rèn)為對(duì)于非急性期患者，可以在病情穩(wěn)定時(shí)采用可回收食管帶膜支架封閉食管瘺口。在急性期因?yàn)樗[等因素，不宜過早采用支架封堵瘺口。

吻合口（胸胃）氣管瘺一旦發(fā)生，后果嚴(yán)重且治療棘手，因此進(jìn)行有效預(yù)防是減少其發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。針對(duì)前述造成瘺的可能原因，我們目前采取以下措施：①減少食管切除術(shù)后食管胃吻合口瘺及胸胃瘺的發(fā)生。具體方法包括：對(duì)于位置較高的中上段食管癌，從腫瘤根治及手術(shù)安全角度考慮，可以采用食管胃頸部吻合；對(duì)于外侵嚴(yán)重腫瘤，術(shù)中更要注意謹(jǐn)慎操作，減小對(duì)氣管膜部損傷；保護(hù)胃及食管的血供，適當(dāng)保留胃底附近的網(wǎng)膜組織以改善吻合口血供，同時(shí)注意保護(hù)吻合口附近胃壁的靜脈回流；網(wǎng)膜組織將食管胃吻合口與氣管膜部填塞隔離等。②減小胃的張力，一是在術(shù)中采用管狀胃，有文獻(xiàn)報(bào)道采用管狀胃后吻合口瘺等發(fā)生率低于傳統(tǒng)手術(shù)[6]，管狀胃可減少因胸腔負(fù)壓及胃潴留造成的胃過度向胸腔膨出，繼而減小了吻合口張力；二是術(shù)后務(wù)必保證胃管引流通暢，減小胸胃張力。③在清掃淋巴結(jié)、特別是隆突下淋巴結(jié)及中上段食管旁淋巴結(jié)時(shí)，要注意保護(hù)支氣管動(dòng)脈，并盡量采用銳性分離及結(jié)扎的方法減少電刀帶來(lái)的熱損傷。

食管手術(shù)后的食管胃吻合口（胸胃）氣管瘺是極為嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，應(yīng)該予以高度重視，將預(yù)防放在首位，可減少其發(fā)生。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的食管吻合口（胸胃）氣管瘺要及時(shí)分析病情，采取針對(duì)性的治療方法，將死亡率降到最低。

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Diagnosis and therapeutic approach of fistulas between the esophagus and the respiratory tract afteresophagealresection

MEIXin-yu，XU Mei－qing，MA Dong-chun，etal//JournalofChina-Japan Friendship Hospital，2012 Feb，26（1）：6－8

Objective：To investigate the diagnosis and therapeutic approach of fistulas between the esophagus and the respiratory tract after esophageal resection.Methods：Four hundred and fifty-one consecutive esophageal resections with middle esophageal cancer were reviewed to address the different therapeutic strategy in cases with esophagorespiratory fistulas from June 2008 to October 2010.Results：Eight （1.77% ）patients developed esophagorespiratory fistula.The complication occurred by the mediastinal infection and succeeded corrosion of membranous part of trachea after esophagogastric fistula.Three patients cured by surgery.Four patients cured by chest drainage，decompression，anti-infective and nutritional support.One patient(0.22%)who did not have surgical operation died due to the fistula.Conclusion：Less incidence rate of esophagogastric fistula and less injuries of membranous part of trachea can be beneficial for preventing esophagorespiratory fistulas after esophageal resection.When an esophagorespiratory fistula is diagnosed，an attempt to close the fistula tract by proper therapeutic method can reduce the death rate and elevate the recovery rate.

esophagorespiratory fistulas；esophageal resection；esophageal cancer

R562.1+3

A

1001-0025（2012）01-0006-03

10.3969/j.issn.1001-0025.2012.01.002

梅新宇（1975-），男，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士。

2011-11-08

2011-12-22