初發(fā)表現(xiàn)為精神障礙的神經(jīng)科疾病16例誤診分析

沈 華 沈 均

江蘇南通市第四人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 南通 226005

目前多數(shù)精神疾病確切病因未明，還歸屬于非器質(zhì)性病變范疇，但神經(jīng)疾病多數(shù)病因明確，歸屬于器質(zhì)性病變范疇，兩者治療措施亦有明顯區(qū)別。但在臨床中，有些神經(jīng)疾病在病初可表現(xiàn)為精神異常，類似精神疾病，很容易導(dǎo)致誤診誤治，給患者病情轉(zhuǎn)歸造成嚴(yán)重影響。我科2010－01—2011－12門診及住院該類病人16例，現(xiàn)分析如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象16例患者中，男10例，女6例；年齡12～67歲，病程均＜1a。來我院就診前己在他院診斷為精神分裂癥7例，情感障礙4例，癔癥3例，抽動(dòng)癥2例，因抗精神障礙藥物等治療數(shù)月，無明顯療效甚病情加重，隨后轉(zhuǎn)我科進(jìn)一步診冶。我院根據(jù)ICD－10相關(guān)神經(jīng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，更正診斷為病毒性腦炎4例，癲3例，腦腫瘤、腦梗死各2例，麻痹性癡呆，肝－豆?fàn)詈俗冃?、帕金森病、短暫性腦缺血發(fā)作、腦囊蟲病各1例。

1.2方法運(yùn)用自編逐項(xiàng)歸類統(tǒng)計(jì)方法，從病史演變過程、臨床主要早期癥狀特點(diǎn)、重要體征識(shí)別、合理實(shí)驗(yàn)室檢查、初始適宜治療觀察等方面進(jìn)行誤診原因收集分析。

2 結(jié)果

導(dǎo)致誤診誤冶的主要原因?yàn)?，初診醫(yī)師過度信從確認(rèn)家屬提供的初始精神障礙表現(xiàn)14例（87.50%）；忽略詳細(xì)了解病史及癥狀演變情況11例（68.75%）；神經(jīng)科疾病重要癥狀如頭痛、嘔吐、震顫、步態(tài)不穩(wěn)、抽搐、記憶力改變等未能高度關(guān)注9例（56.25%）；神經(jīng)系統(tǒng)重要體征檢查如肌力、肌張力、病理癥等不詳細(xì)8例（50.0%）；病初較大劑量鎮(zhèn)靜催眠藥物等應(yīng)用掩蓋真實(shí)病情7例（43.75%），重要實(shí)驗(yàn)室檢查如顱腦CT、磁共振、腦脊液、免疫學(xué)等末完善5例（31.25%），忽視對(duì)初始治療措施效果的踉蹤隨訪5例（31.25%）。

3 討論

由于神經(jīng)功能與精神活動(dòng)關(guān)系緊密，故神經(jīng)科與精神科疾病有時(shí)臨床表現(xiàn)可“相似”［1－3］，如舞蹈癥易看作患者精神失常、行為紊亂。癲癡笑性發(fā)作的無誘因刻板反復(fù)發(fā)作的癡笑表現(xiàn)，則更容易誤認(rèn)為精神病人的情感不協(xié)調(diào)?；坠?jié)病變初期也可表現(xiàn)為較典型的精神分裂癥、抑郁癥樣淡漠，呆滯、抑郁等。Gugger JJ等報(bào)導(dǎo)30%的帕金森病中抑郁癥狀早于運(yùn)動(dòng)癥狀之前出現(xiàn)［4］。江開達(dá)等分析精神科誤診的原因，認(rèn)為主要與病史收集欠詳細(xì)可靠、病情表現(xiàn)不穩(wěn)定、病情觀察不夠客觀、癥狀識(shí)別不正確、采用診斷標(biāo)準(zhǔn)不夠完善或不能正確使用、診斷思維過程不科學(xué)、“先入為主”主觀偏見、科學(xué)發(fā)展水平所限、對(duì)某些疾病尚不能很好識(shí)別等有關(guān)［5］。本文資料表明下列情況容易將神經(jīng)科疾病誤診為精神科疾患：患者既往身體健康，曾有精神失?；蜿栃跃癫〖易迨?，發(fā)病前有明顯精神刺激誘發(fā)因素。初始表現(xiàn)為較明顯的精神紊亂癥狀，如胡言亂語、行為紊亂、生活不能自理等，而軀體情況不突出。初診體格檢查由于患者不合作及缺乏較肯定的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，對(duì)患者病程中意識(shí)、智能、記憶、定向、個(gè)性變化等情況缺乏全面深入了解。對(duì)體格檢查尤其是神經(jīng)系統(tǒng)的檢查不夠細(xì)致，如本文中多數(shù)病例初診時(shí)均缺乏感知覺、眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔、眼底等重要檢查記錄，本文中即有3例經(jīng)復(fù)查眼部見角膜K－F環(huán)、阿－羅瞳孔、視盤水腫而確診相關(guān)疾病。對(duì)初始查到的某些不恒定體征，如單側(cè)的病理癥未引起足夠重視，未作反復(fù)驗(yàn)證檢查。對(duì)可表現(xiàn)為精神異常的某些神經(jīng)科疾病臨床特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不夠，如顳葉癲的自動(dòng)癥，“鉤回發(fā)作”，帕金森病的靜止性震顫“搓丸樣”動(dòng)作，向腦室內(nèi)生長的腦腫瘤，早期嚴(yán)重的顱高壓癥狀可不明顯等。僅重視以往的一些正常實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)，忽視了近期再復(fù)查一些重要有針對(duì)性的實(shí)驗(yàn)室檢查，本文中既有6例病初曾做過腦電圖，顱腦CT末見明顯異常，后經(jīng)誘發(fā)試驗(yàn)、24h動(dòng)態(tài)腦電圖、磁共振、銅蘭蛋白測定、梅毒血清及腦脊液檢測，記憶智能測驗(yàn)等確診。另外在有疑問或未完全明確診斷時(shí)，急于使用各種特別是較大劑量的強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑及催眠藥控制精神異常，而掩蓋了軀體癥狀的真實(shí)性，如應(yīng)用氯丙嗪、氟哌啶醇、硝西泮，雖可較明顯的控制患者的興奮、躁動(dòng)等精神異常表現(xiàn)，但也可抑制顱高壓所致的嘔吐癥狀，以及導(dǎo)致肌力肌張力改變等。因此認(rèn)為在神經(jīng)科診冶表現(xiàn)為精神異常的患者時(shí)，應(yīng)特別警惕不要“先入為主”，為家屬提供的精神異常表現(xiàn)所誤導(dǎo)，應(yīng)高度關(guān)注患者除精神癥狀外是否還存在頭痛、惡心、嘔吐、眩暈、暈厥、抽搐、意識(shí)障礙、吞咽困難、肌無力、步態(tài)異常、尿失禁、失語、失用、失認(rèn)等特殊神經(jīng)系統(tǒng)癥候，仔細(xì)詢問病史與全面體格檢查不可輕視［6］。病史與體征是診斷資料的主要來源，也是臨床診斷思維導(dǎo)向的主要依據(jù)［7－8］，尤其是經(jīng)一般處理不見效甚至病情加重時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用或慎用各類抗精神病藥物，并迅速完善血液、免疫學(xué)、腦脊液、CT、磁共振、神經(jīng)心理學(xué)等重要檢查。密切觀察病情轉(zhuǎn)歸，嚴(yán)格鑒別診斷，當(dāng)用常見病、可治性疾病無法解釋時(shí)，亦應(yīng)考慮少見、罕見病存在的可能性，如本文中1例患者初期表現(xiàn)為明顯精神異常伴發(fā)熱，初診為精神分裂癥合并感染，雖經(jīng)抗精神藥物及抗生素治療，病情無好轉(zhuǎn)，后經(jīng)顱腦磁共振檢測提示腦部存在片狀和襄泡狀異常信號(hào)，考慮腦囊蟲病，予停用精神藥物，改用吡喹酮藥物等治療，很快病情好轉(zhuǎn)。故問題疑難時(shí)不可輕易做出非器質(zhì)性的精神疾病診斷，應(yīng)及時(shí)提請(qǐng)兩科專家聯(lián)絡(luò)會(huì)診，以避免誤診誤治。

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