主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)植入術(shù)治療DeBakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的療效分析

史正山

河南省信陽(yáng)市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，河南信陽(yáng) 464000

急性主動(dòng)脈夾層雖然并不是一種常見(jiàn)病，但它具有高度危害性，其每年發(fā)病率約為2.9/10 萬(wàn)。如果未經(jīng)治療，該病的早期死亡率可高達(dá)1%，但通過(guò)及時(shí)給予適當(dāng)?shù)乃幬锘蚴中g(shù)治療，患者的生存率可以明顯改善。因此，臨床上及時(shí)識(shí)別并采用正確的診斷方法在主動(dòng)脈夾層患者處理過(guò)程中是至關(guān)重要的[1]。按主動(dòng)脈夾層累及的位置和范圍，DeBakey 將主動(dòng)脈夾層分為DeBakey Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型，按照持續(xù)時(shí)間，將起病2周內(nèi)的主動(dòng)脈夾層定義為急性，而2 周或2 周以上的稱為“慢性”。DeBakey Ⅰ型、Ⅱ型主要是外科手術(shù)治療，DeBakey Ⅲ型的主要病因是高血壓，主要采用介入治療，即主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)植入術(shù)，取得了明顯的臨床療效。現(xiàn)將筆者2010 年10 月～2011 年9 月在華中科技大學(xué)心內(nèi)科進(jìn)修期間收集的60 例DeBakey Ⅲ型主動(dòng)脈夾層行主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)植入術(shù)治療總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科2010 年10 月～2011年9 月60 例DeBakey Ⅲ型主動(dòng)脈夾層行主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)植入術(shù)治療的住院患者，男53 例，女7 例，年齡38～76 歲，平均（59.8612.06）歲，急性（發(fā)病1 周內(nèi)）19 例，亞急性（發(fā)病1 周～1 個(gè)月）26 例，慢性（發(fā)病1 個(gè)月以上）15 例。高度懷疑主動(dòng)脈夾層的患者入院后立即進(jìn)入CCU 重癥監(jiān)護(hù)室，靜臥于床上，給予吸氧，檢測(cè)血壓、心率等生命體征，急診行床邊心臟及主動(dòng)脈血管彩超檢查后，待稍穩(wěn)定后經(jīng)家屬簽字由醫(yī)師陪同及活動(dòng)床推入CT 室行主動(dòng)脈CTA 檢查，盡量減少搬動(dòng)。確診為DeBakey Ⅰ型、Ⅱ型主動(dòng)脈夾層的患者轉(zhuǎn)入外科手術(shù)治療，DeBakey Ⅲ型主動(dòng)脈夾層進(jìn)入監(jiān)護(hù)病房后立即給予硝普鈉和β 受體阻滯劑靜脈泵入治療，根據(jù)血壓及心率情況調(diào)整用量，一般血壓控制在90～120/60～80 mmHg 之間，心率控制在55～70次/min 之間，同時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、止痛劑，必要時(shí)給予冬眠療法等緩解患者疼痛。全部患者均行急診心臟與主動(dòng)脈血管彩超、主動(dòng)脈CTA 確診，同時(shí)明確主動(dòng)脈夾層的破口位置、數(shù)量及累及范圍，明確破口直徑，錨定區(qū)距離，夾層段降主動(dòng)脈真腔最細(xì)內(nèi)徑，主動(dòng)脈弓三大分支是否受累，正常主動(dòng)脈及股動(dòng)脈腔內(nèi)徑，明確雙側(cè)股動(dòng)脈是否受累，明確腹主動(dòng)脈各主要分支與真假腔的關(guān)系。符合下面條件的患者，待病情穩(wěn)定后，一般1 周后行主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)植入術(shù)治療：裂口在左鎖骨下動(dòng)脈起始部以遠(yuǎn)，髂動(dòng)脈無(wú)嚴(yán)重迂曲，至少一側(cè)髂動(dòng)脈不存在夾層。本研究選擇60 例患者行主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)植入術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

患者推入手術(shù)室后，輕輕托到手術(shù)床上，取平臥位，常規(guī)消毒，鋪巾，局麻，成功穿刺左橈動(dòng)脈后置入6F 血管鞘，以豬尾導(dǎo)管行升主動(dòng)脈造影，顯示主動(dòng)脈真假腔及主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜的破口位置、破口數(shù)目、動(dòng)脈瘤的大小。肝素化后（一般肝素3 000 U靜脈注射），根據(jù)影像學(xué)檢查所見(jiàn)真腔位置決定左側(cè)或右側(cè)股動(dòng)脈入路，若兩側(cè)均通過(guò)假腔或真腔，一般選擇右側(cè)入路。局麻下外科切開(kāi)分離顯露右股動(dòng)脈，直視下穿刺，置入6F 血管鞘，沿超滑交換導(dǎo)絲將黃金標(biāo)記導(dǎo)管送至降主動(dòng)脈，降主動(dòng)脈造影確定標(biāo)記導(dǎo)管位于真腔內(nèi)，再將黃金標(biāo)記導(dǎo)管送至升主動(dòng)脈造影，辨別真假腔，確定破口位置，測(cè)量破口與左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口的距離及錨定區(qū)動(dòng)脈直徑。退出超滑導(dǎo)絲，經(jīng)黃金標(biāo)記導(dǎo)管將加硬長(zhǎng)導(dǎo)絲送至升主動(dòng)脈，退出導(dǎo)管和股動(dòng)脈鞘，沿導(dǎo)絲將支架輸送器送入主動(dòng)脈瓣上2 cm 處，建立輸送管道，準(zhǔn)確定位后，在透視下釋放主動(dòng)脈覆膜支架（所選擇的覆膜支架的直徑大于錨定區(qū)動(dòng)脈直徑的10%～15%），即固定內(nèi)鞘管，緩慢均勻退出外鞘管，支架自動(dòng)張開(kāi)，釋放支架，其近端固定于左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口遠(yuǎn)端的正常胸主動(dòng)脈上，遠(yuǎn)端固定于破裂口以下。覆膜支架釋放后，再行升主動(dòng)脈造影，看主動(dòng)脈破口是否被完全封閉，看是否有造影劑外漏，若有多量造影劑外漏，可以加用支架或球囊擴(kuò)張。術(shù)畢，外科縫合股動(dòng)脈穿刺口，逐層縫合肌層、皮下組織和皮膚，以無(wú)菌紗布覆蓋，拔出橈動(dòng)脈內(nèi)造影管和血管鞘，局部用彈力膠布加壓包扎，術(shù)后送入重癥監(jiān)護(hù)室，用硝普鈉控制血壓，β 受體阻滯劑控制心率，常規(guī)給予抗生素治療3～7 d，術(shù)后3 d 后可以下床輕微活動(dòng)。

2 結(jié)果

60 例主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)植入術(shù)中，有1 例支架擴(kuò)張不良，用球囊擴(kuò)張后完全打開(kāi)；另有1 例植入支架后有大量外漏，腹腔干及左腎動(dòng)脈仍為假腔供血，用主動(dòng)脈加長(zhǎng)支架在上一個(gè)支架內(nèi)植入后，內(nèi)瘺消失，腹腔干及左腎動(dòng)脈為真腔供血。其余58 例均一次成功，成功率為100%，無(wú)死亡病例。造影顯示無(wú)支架移位，夾層原發(fā)破口完全封閉，無(wú)內(nèi)瘺，支架位置及貼壁理想，真腔顯影良好，原假腔不顯影，封堵效果好。胸主動(dòng)脈真腔明顯擴(kuò)大，降主動(dòng)脈及分支血管血流改善明顯，在夾層近端假腔內(nèi)無(wú)血栓形成，無(wú)脊髓損傷等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，無(wú)遠(yuǎn)端臟器和肢體缺血，穿刺動(dòng)脈術(shù)后無(wú)切口狹窄、出血、血腫、栓塞及動(dòng)脈瘤形成等并發(fā)癥，胸背部疼痛等癥狀消失。遠(yuǎn)期療效需要長(zhǎng)期回訪觀察。

3 討論

主動(dòng)脈夾層發(fā)病突然，病情兇險(xiǎn)，臨床癥狀復(fù)雜。在急性期，夾層血腫不斷擴(kuò)大，剝離延伸，夾層裂口創(chuàng)面新鮮且隨時(shí)可能發(fā)生變化，動(dòng)脈壁充血水腫，患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定，病死率高[2]。未經(jīng)治療的主動(dòng)脈夾層具有很高的死亡率，對(duì)未經(jīng)治療的主動(dòng)脈夾層患者的長(zhǎng)期生存率進(jìn)行匯總回顧后發(fā)現(xiàn)，25%以上的患者在發(fā)病24 h 內(nèi)死亡，50%以上于1 周內(nèi)死亡，75%以上于1 個(gè)月內(nèi)死亡，90%以上1 年內(nèi)死亡[1]。急性主動(dòng)脈夾層患者如無(wú)重要內(nèi)臟器官及肢體急性缺血，沒(méi)有破裂前兆，而且疼痛及血壓可以較好控制，可于治療2 周后行外科手術(shù)。本組60 例患者均安全度過(guò)急性期，入院后立即給予硝普鈉控制血壓，β 受體阻滯劑控制心率，同時(shí)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，防止病人煩躁及引起疼痛—血壓升高—撕裂—疼痛加劇的惡性循環(huán)。若血壓及心率得到有效控制后，用大劑量的血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑及β 受體阻滯劑聯(lián)合控制血壓，逐漸停用硝普鈉，待病情穩(wěn)定后手術(shù)治療[3]。

DeBakey Ⅲ型主動(dòng)脈夾層的傳統(tǒng)的治療措施是外科手術(shù)治療，但是外科手術(shù)，需要開(kāi)胸及體外循環(huán)，手術(shù)操作困難且易發(fā)生出血、截癱等，患者的創(chuàng)傷大，危險(xiǎn)性高[3]。近年來(lái)開(kāi)展的主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)植入術(shù)治療DeBakey Ⅲ型主動(dòng)脈夾層，主要是封閉撕裂口，避免夾層進(jìn)一步發(fā)展、破裂，保持血液從真腔內(nèi)流過(guò)并促使假腔內(nèi)血栓形成，夾層近端假腔內(nèi)形成血栓，降低假腔內(nèi)壓力，避免假腔的破裂[3]。主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)植入術(shù)治療DeBakey Ⅲ型主動(dòng)脈夾層，創(chuàng)傷小，時(shí)間短，安全性好，有效率高，患者易耐受，可以提高患者的生存率，開(kāi)辟了治療主動(dòng)脈夾層的新途徑[4]。主動(dòng)脈夾層覆膜支架腔內(nèi)隔離術(shù)的解剖適應(yīng)證包括：（1）夾層上端破口距左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口＞1 cm，有利于覆膜支架的固定；（2）降主動(dòng)脈沒(méi)有嚴(yán)重的扭曲、變形和成角；（3）與支架近端結(jié)合的主動(dòng)脈無(wú)明顯擴(kuò)張或嚴(yán)重動(dòng)脈硬化；（4）假腔最大直徑＞5.0 cm 或假腔為真腔直徑的2 倍；（5）無(wú)冠狀動(dòng)脈或頭臂干動(dòng)脈缺血；（6）股動(dòng)脈和髂動(dòng)脈相對(duì)正常，可保證傳輸系統(tǒng)進(jìn)入[3]。

總之，主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)植入術(shù)治療DeBakey Ⅲ型主動(dòng)脈夾層的臨床療效確切，是一種安全的微創(chuàng)治療方法，值得臨床上進(jìn)一步應(yīng)用推廣，其遠(yuǎn)期療效需要長(zhǎng)期隨訪觀察。

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