心肌梗死合并心室電風(fēng)暴的護(hù)理

羅昭琴 周 閔 趙 新

四川省宜賓市第一人民醫(yī)院第二門診部，四川宜賓 644000

2006 年ACC/AHA/ESC 的《室性心律失常治療和心臟性猝死預(yù)防指南》將“心室電風(fēng)暴”定義為：24 h 內(nèi)反復(fù)發(fā)作2 次或2 次以上的室性心動過速（室速）或心室纖顫（室顫）。 “電風(fēng)暴”是需要緊急處理的臨床綜合征，器質(zhì)性心臟病是發(fā)生“電風(fēng)暴”的病理基礎(chǔ)，尤其是急性心肌缺血。筆者所在科室自2005 年10 月～2011 年10 月期間成功處理的10 例急性心肌梗死并心室電風(fēng)暴患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在科室自2005 年10 月～2011 年10 月收治的急性心肌梗死合并心室電風(fēng)暴患者10 例，其中男7 例，女3 例；平均年齡（55.010.9）歲；合并糖尿病者2 例，合并高血壓者6例，合并高血脂者5 例，吸煙者5 例（均為男性），合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂者1 例（主要是低血鉀）。所有患者均有心肌酶學(xué)、心電圖和冠狀動脈造影資料支持為急性心肌梗死。

1.2 主要臨床特點

10 例患者中，8 例有持續(xù)不能緩解的心絞痛伴胸悶，1 例以惡心、嘔吐等胃腸道不適為主要表現(xiàn)，1 例以黑蒙暈厥為表現(xiàn)入院，2 例合并低血壓。心室電風(fēng)暴患者中， 3 例發(fā)生在冠狀動脈再灌注前（溶栓或介入治療之前），5 例發(fā)生在冠狀動脈介入術(shù)（PCI）中，1 例發(fā)生在冠狀動脈溶栓過程中，1 例在冠狀動脈介入治療術(shù)后1 周。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 心肌梗死是一種危重病，故所有患者入院后均常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、高流量吸氧，快速建立靜脈通道，同時急查心電圖、電解質(zhì)和心肌酶學(xué)，心臟除顫儀床旁備用。要求患者絕對臥床休息，合理膳食，保持大小便通暢，排便困難者必要時導(dǎo)尿和溫肥皂水灌腸。操作應(yīng)溫柔、切忌粗暴，操作前應(yīng)向患者說明操作中可能出現(xiàn)的不適和放松的方法，必要時使用局部麻醉和鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜類藥物，減輕患者的疼痛和焦慮，避免不良刺激。

1.3.2 密切觀察病情，若患者出現(xiàn)不明原因的出汗、打哈欠或心動過緩，應(yīng)及時監(jiān)測血壓和心律，這有可能是患者出現(xiàn)了再發(fā)心肌梗死或者是休克先兆，也有可能是心室電風(fēng)暴的先兆。注意心電監(jiān)護(hù)的心電圖波形變化，因為心肌梗死后出現(xiàn)的室性早搏，尤其是多源性、成對的或RonT 的室性早搏（器質(zhì)性心臟病患者的室性早搏落于T 波上），往往是發(fā)生心室電風(fēng)暴的先兆，應(yīng)該及時通知醫(yī)師。

2 結(jié)果

2.1 患者轉(zhuǎn)歸

心室電風(fēng)暴的10 例患者，經(jīng)過及時電除顫——平均電除顫（4.02.5）次、靜脈泵入抗心律失常藥物（利多卡因、可達(dá)龍、美托洛爾、氯化鉀）、急診冠狀動脈介入治療（PCI）和對癥治療后均成功獲救，隨訪生活質(zhì)量較佳。

2.2 護(hù)理體會

2.2.1 學(xué)會除顫儀的正確使用，為患者搶救贏取時間 本資料中有3 例患者于晚上突發(fā)心室纖顫，護(hù)理人員在第一時間緊急非同步電復(fù)律成功后，值班醫(yī)師才趕到。

2.2.2 搶救藥物準(zhǔn)備要充足 尤其是呼吸興奮劑、腎上腺素、利多卡因、胺碘酮、特殊用藥美托洛爾和常用糾正電解質(zhì)失衡用藥如氯化鉀、硫酸鎂、碳酸氫鈉等。本資料中有1 例電風(fēng)暴患者，反復(fù)電除顫達(dá)12 次，反復(fù)出現(xiàn)呼吸心臟停止，反復(fù)心肺復(fù)蘇，使用大劑量的呼吸興奮劑和腎上腺素，最后在臨時起搏器的保護(hù)下使用美托洛爾后才搶救成功。

2.2.3 護(hù)理搶救過程中要鎮(zhèn)靜，既分工又協(xié)作，聽從統(tǒng)一指揮 心室電風(fēng)暴發(fā)生時，患者病情危重，需要用的藥物既多又急，醫(yī)師口頭醫(yī)囑多，但是又有些藥物要求緩慢注射，如胺碘酮或美托洛爾等，慌亂中容易出錯。

2.2.4 合理及時使用微量泵注射器，保證藥物注射的濃度和速度 如電風(fēng)暴后常用藥物：利多卡因100 mg 靜脈注射，10～15 min可追加100 mg，總量為300 mg，后以1～4 mg/min 維持；胺碘酮150 mg 靜脈注射，后以1 mg/min 維持6 h，再0.5 mg/min 維持18 h；替羅非斑8～10 mL/h 等。

2.2.5 學(xué)會主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）和臨時起搏器的常用心電監(jiān)護(hù)波形的識別，能初步判斷儀器工作是否正常 因為IABP 和臨時起搏器的使用在搶救心室電風(fēng)暴中是常用的且搶救中容易出現(xiàn)脫位的設(shè)備，本資料中即有1 例患者因為心動過緩促發(fā)電風(fēng)暴，經(jīng)提高心室起搏頻率后病情好轉(zhuǎn)。

3 討論

2007 年GRACE 注冊研究心肌梗死合并室性心律失常（VA）的發(fā)生率NSTEMI 為3.9%，STEMI 為11.7%。室顫在急性心肌梗死中發(fā)病率為7%～8%[1]。心肌梗死發(fā)生室顫/室速的機(jī)制可能與乳頭肌缺血有關(guān)，也可能為冠狀動脈在嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上反復(fù)痙攣，導(dǎo)致反復(fù)缺血和再灌注心律失常等所致心肌電生理活動紊亂、心室室顫閾值下降有關(guān)。凡是有明顯增加心臟電不穩(wěn)定性的因素都可誘發(fā)電風(fēng)暴。常見誘因包括心肌缺血、交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活、電解質(zhì)紊亂、低血壓及抗心律失常藥物的致心律失常作用和心力衰竭惡化等[2-3]。本資料中的10例患者，有1 例發(fā)病就是以暈厥為表現(xiàn)，入院時床旁心電圖提示為心室纖顫，考慮為急性心肌缺血所致；有7 例發(fā)生在急診冠狀動脈介入術(shù)（PCI）開通梗塞血管后，考慮與再灌注心律失常有關(guān)；有1 例發(fā)生Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯并長QT 間期，經(jīng)臨時起搏器提高心室起搏頻率后好轉(zhuǎn)，考慮長QT 也是促發(fā)心室電風(fēng)暴的誘因。2006 年ACC/AHA/ESC 的《室性心律失常治療和心臟性猝死預(yù)防指南》指出：β 受體阻滯劑是唯一可靠的預(yù)防心室電風(fēng)暴的藥物，胺碘酮較其他藥物有效，胺碘酮可與β 受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用，共同逆轉(zhuǎn)“心室電風(fēng)暴”現(xiàn)象[4]。筆者觀察到心肌梗死患者成功開通梗塞血管有利于心室電風(fēng)暴的防治，但是其再灌注所致電風(fēng)暴也常見。利多卡因和胺碘酮單用或合用是有效的，同時本資料也有1 例PCI 術(shù)冠狀動脈再通的患者，發(fā)生電風(fēng)暴后反復(fù)電除顫和使用利多卡因及胺碘酮均無效，最后在臨時起搏器和IABP 的保護(hù)下應(yīng)用靜脈注射美托樂爾后獲得成功。考慮β 受體阻滯劑治療心室電風(fēng)暴獨特的抗心律失常機(jī)制可能與提高室顫閾、降低猝死率、迅速對抗/逆轉(zhuǎn)交感神經(jīng)過度興奮、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、減輕心肌缺血、心力衰竭惡化和高血壓有關(guān)?？傊?，“心室電風(fēng)暴”的治療應(yīng)是一套綜合方案，包括基礎(chǔ)疾病和促發(fā)因素的治療，應(yīng)該綜合藥物和非藥物治療，需要較多的藥物和儀器設(shè)備，護(hù)理人員應(yīng)該熟悉常用藥物的使用適應(yīng)證、禁忌證和使用技巧，學(xué)會識別常用儀器設(shè)備的監(jiān)測參數(shù)意義，盡早發(fā)現(xiàn)心室電風(fēng)暴的一些先兆，配合好臨床醫(yī)師，提高搶救的成功率。

[1] 孟慶義.急性心肌梗死[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2005：237-249.

[2] 郭成軍，呂樹錚，閻方明，等.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療防治冠心病心肌梗死病人的電風(fēng)暴[J].中華心血管病雜志，2005，33（9）：806-809.

[3] 郭繼鴻.β-受體阻滯劑應(yīng)成為治療快速心律失常的基礎(chǔ)用藥[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2005，19（5）：331-334.

[4] 趙志宏，郭繼鴻，李學(xué)斌.2006 年ACC/AHA/ESC 室性心律失常治療和心臟性猝死預(yù)防指南的解讀[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2006，20（6）：469.