老年患者永久起搏器植入術(shù)后囊袋血腫原因分析及處理

郭海平，周文燕，李 颯，佟秋燕，江明紅，劉兆川，郝金小，王彥霞

心臟永久起搏器是治療緩慢心律失常、心衰的有效手段，隨著社會進(jìn)入老齡化，老年患者采用該手段治療的越來越多，但由于老年患者自身特點，起搏器治療時會出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，如起搏器囊袋出血的并發(fā)癥相對較高，如果處理不當(dāng)會導(dǎo)致囊袋感染。2006年8月—2011年10月，本院老年心臟病患者共植入永久性心臟起搏器136例，其中8例發(fā)生了囊袋出血，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 136例植入永久性心臟起搏器的老年患者中，男76例，女60例，年齡60歲～92歲（64.0歲±12.5歲）。按心律失常分類：病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sick sinus syndrome，SSS）105例，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯（atrioventricular block，AVB）10例，Ⅱ度Ⅱ型AVB伴交界性逸搏6例，SSS合并AVB 9例，持續(xù)性房顫伴心室率緩慢或2.5 s以上長間歇6例。植入起搏器的類型：心室抑制型（VVI）起搏器12例，雙腔（DDD）起搏器92例，雙腔頻率應(yīng)答型（DDDR）起搏器32例。上述患者中有8例發(fā)生囊袋出血，發(fā)生率5.88%。其中男5例，女3例。起搏器均由Medtronic、Pacesetter公司提供。

1.2 手術(shù)方法 采用左鎖骨下穿刺術(shù)（或右鎖骨下穿刺術(shù)），穿刺成功后植入電極至右心室心尖部及右心耳，在穿刺點下1 cm～2 cm處做一橫切口，鈍性分離皮下組織至胸大肌筋膜，并充分止血，起搏器囊袋位于皮下組織與胸大肌淺筋膜表面之間，囊袋大小與起搏器適應(yīng)。測試電極參數(shù)滿意后固定電極，植入起搏器，逐層縫合，敷無菌紗布，鹽袋壓迫12 h。

2 結(jié) 果

2.1 囊袋出血的基本情況 8例囊袋出血患者中，1例血腫范圍在7 cm×7 cm以下，7例在7 cm×7 cm以上，血腫發(fā)生7 d以內(nèi)的患者5例，7 d～14 d 3例；其中3例患者用注射器局部抽吸，1例患者抽吸效果欠佳后改為重新切開囊袋止血；3例患者切開囊袋，清創(chuàng)止血，并用立止血在囊袋內(nèi)濕敷；2例患者單純芒硝外敷，鹽袋壓迫。7 d以內(nèi)囊袋出血患者中，4例采用重新切開、清除血腫；7 d以后的囊袋出血僅1例采用重新切開清除血腫。

2.2 囊袋血腫的臨床表現(xiàn) 患者自覺局部腫脹及疼痛；可見起搏器囊袋局部皮膚腫脹，有瘀斑，色澤紫暗；觸診感覺囊袋內(nèi)張力明顯增加，可觸及波動感；血象輕度偏高。

2.3 囊袋血腫的處理 對于囊袋出血患者采用單純鹽袋壓迫、芒硝外敷；局部無菌注射器抽吸囊袋血腫，芒硝外敷，鹽袋壓迫；切開囊袋清除血腫，重新止血，創(chuàng)面敷立止血濕紗布數(shù)分鐘，無新鮮滲血后，慶大霉素8×104U加入生理鹽水50 m L沖洗囊袋，重新植入起搏器，逐層縫合，鹽袋壓迫等措施。

3 討 論

非老年患者起搏器植入術(shù)后囊袋血腫的發(fā)生率為2.3%～5.1%［1］。本組病例臨床發(fā)生率5.88%，略高于非老年組患者，應(yīng)引起足夠的重視。王斌等［2］認(rèn)為，囊袋血腫形成的原因與患者自身的凝血功能障礙或服用抗凝血藥物、手術(shù)操作（術(shù)中滲血較多、胸壁皮膚松弛或囊袋較大等）有關(guān)。本組7例患者中有6例患者口服抗血小板藥物，雖然術(shù)前1周停用抗血小板藥物，但術(shù)后仍有囊袋出血；1例患者由于患有冠心病，術(shù)后1周后加用阿司匹林，于第2周發(fā)現(xiàn)囊袋血腫，有資料表明術(shù)前停用抗凝、抗血小板藥物10 d以上可能更安全［3］。

2例患者出現(xiàn)低蛋白血癥，經(jīng)積極補(bǔ)充蛋白、支持、對癥治療，血腫吸收。而本研究提示，7 d以內(nèi)囊袋血腫可能與手術(shù)操作、患者的凝血功能障礙及應(yīng)用抗凝、抗血小板藥物有關(guān)，8 d以后的囊袋血腫則主要與患者并存疾病需應(yīng)用抗凝藥物及患者營養(yǎng)狀況有關(guān)。對起搏器囊袋血腫的處理，首先預(yù)防為主，術(shù)前應(yīng)全面評估患者一般情況，應(yīng)盡早停用影響凝血系統(tǒng)功能的藥物；低蛋白血癥患者術(shù)前給予積極糾正。局部血腫的處理，主要依據(jù)出血量、皮膚色澤、出血速度和起搏器囊袋張力大小而定。對于7 d以內(nèi)的出血，本組患者有3例重新切開，清除血腫，局部敷立止血鹽水紗布，慶大霉素沖洗后，植入起搏器。7 d以后發(fā)現(xiàn)的血腫，僅1例患者重新切開處理。對于張力較小的血腫，可在嚴(yán)格無菌操作的前提下用注射器抽出血液并鹽袋壓迫或外敷芒硝。

［1］徐文莉，郭新貴，林憲.植入埋藏式起搏器的并發(fā)癥、故障原因分析及防治［J］.山東醫(yī)藥，2001，41（15）：1921.

［2］王斌，郭繼鴻.遲發(fā)性起搏器囊袋血腫13例分析［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2002，22（4）：217－218.

［3］馬長生，霍勇，方唯一，等.介入心臟病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：11.