地佐辛致手術(shù)中高血壓2例

李 翔，張 浩，陳惠裕（南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇 南京 210011）

1 臨床資料

病例1：患者，女性，62歲，體重54 kg，因膽囊結(jié)石致急性膽囊炎入院，既往體健，無高血壓、糖尿病史及藥物過敏史。B超檢查示：膽囊壁粗糙，膽囊內(nèi)1 cm×0.8 cm×0.6 cm聲影。Χ線檢查示：雙肺紋理增粗。余實驗室檢查無異常。擬行全麻下腹腔鏡膽囊切除術(shù)。入手術(shù)室后，開放靜脈通路，靜脈輸注乳酸林格氏液。連接PHILIPS-M8001A監(jiān)護儀常規(guī)監(jiān)測，HR 86 次 ·min-1，BP 127/65 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），SpO298%。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg·kg-1、芬太尼5 μg·kg-1、依托咪酯0.2 mg·kg-1和順式阿曲庫銨0.2 mg·kg-1。術(shù)中用TCT-Ⅳ型靶控泵持續(xù)輸注丙泊酚6～8 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼6～8 μg·kg-1·h-1，并間斷靜脈推注順式阿曲庫銨維持麻醉。手術(shù)時間1 h，術(shù)中各項生命體征平穩(wěn)：HR 80～90次·min-1，BP 122～135/58～71 mm Hg，SpO2100%，PetCO235～45 mm Hg。手術(shù)結(jié)束前10 min關(guān)閉氣腹后，給予地佐辛（揚子江藥業(yè)集團有限公司，批號11113021）50 μg·kg-1靜脈緩慢推注，約1 min后血壓持續(xù)升高，最高達(dá)176/75 mm Hg，持續(xù)5 min后靜脈推注烏拉地爾2 mg，無明顯效果后靜脈推注瑞芬太尼20 μg，丙泊酚20 mg后血壓緩慢下降，然后一直維持穩(wěn)定145～155/58～65 mm Hg。手術(shù)結(jié)束時停藥。15 min后患者蘇醒SBP＞ 135 mm Hg，送恢復(fù)室觀察30 min無明顯異常遂送回病房。術(shù)后2 h回訪，患者血壓恢復(fù)術(shù)前狀態(tài)。1周后順利出院。

病例 2：患者，男性，54歲，體重71 kg，因脛骨骨折入院，既往體健，無高血壓、糖尿病史及藥物過敏史。Χ線檢查示：左脛骨粉碎性骨折，各實驗室檢查無麻醉相關(guān)異常。擬行椎管內(nèi)麻醉下脛骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。入室后，開放靜脈通路，靜脈輸注乳酸林格氏液。連接PHILIPS-M8001A監(jiān)護儀常規(guī)監(jiān)測，HR 78次·min-1，BP 136/68 mm Hg，SpO297%。采用一點法在L3～4間隙行腰硬聯(lián)合麻醉。蛛網(wǎng)膜下腔注射0.5%布比卡因2.5 mL腰麻，放置硬膜外導(dǎo)管并注射試驗劑量1%利多卡因3 mL。手術(shù)時間2 h，術(shù)中BP維持132～140/65～75 mm Hg，生命體征穩(wěn)定。手術(shù)結(jié)束縫皮時給予地佐辛（揚子江藥業(yè)集團有限公司，批號11113021）50 μg·kg-1靜脈緩慢推注，推注結(jié)束后1 min，患者自述感覺頭暈，BP 182/106 mm Hg，遂給予烏拉地爾5 mg，BP降至162/83 mm Hg。硬膜外給予1%利多卡因10 mL，10 min后BP降至118/54 mm Hg，20 min后緩慢升高，持續(xù)維持BP 141 ～145/60～75 mm Hg，觀察30 min，患者無明顯異常，遂送回病房。2 h后回訪血壓恢復(fù)術(shù)前狀態(tài)。2周后順利出院。

2 討論

本文報道2例患者，入院時血壓正常，均無藥物過敏史及高血壓病史。2例患者并未同時使用其他藥物，且推注速度相同?？紤]高血壓的發(fā)生與使用地佐辛有相關(guān)性。

地佐辛是苯嗎啡烷類衍生物，具有激動-拮抗作用，對К受體產(chǎn)生激動作用。К受體分布于大腦、腦干和脊髓，激動К受體產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛、輕度的鎮(zhèn)靜和呼吸抑制，地佐辛對μ受體有部分激動作用，但不產(chǎn)生典型的受體依賴[1]。地佐辛對于術(shù)后早期疼痛效果確切[2]。盧貴明等[3]研究表明，地佐辛可替代芬太尼在無痛胃腸鏡中的使用。有研究[4]結(jié)果表明地佐辛可減輕全麻時芬太尼注射導(dǎo)致的咳嗽反射。

本文中2例患者術(shù)中血壓均較穩(wěn)定，給予地佐辛后無其他影響因素情況下出現(xiàn)血壓急劇升高，甚至升高的幅度超過麻醉前血壓的30%。地佐辛屬于阿片類混合型激動-拮抗藥，大劑量阿片類混合型激動-拮抗藥可加快心率和升高血壓[5]，具體原因不明，可能是由于激動δ受體而提高血漿去甲腎上腺素的水平，對心血管產(chǎn)生興奮作用[6]。

烏拉地爾為腎上腺素能受體阻滯劑，能選擇性阻斷α1受體，且有外周和中樞雙重降壓作用。外周擴張血管作用主要通過阻斷突觸后α1受體，使外周阻力顯著下降而擴張血管。中樞作用則通過激活5-羥色胺-1A受體，降低延腦心血管調(diào)節(jié)中樞的交感反饋而起降壓作用，對血壓正常者沒有降壓效果，對心率無明顯影響[7]。本文2例患者給予烏拉地爾后并無明顯效果，說明地佐辛升高血壓的作用與α1受體及5-羥色胺-1A受體無明顯相關(guān)性。加深麻醉后血管擴張使血壓＜術(shù)前血壓130%。術(shù)后2 h血壓降至術(shù)前值，可能與地佐辛的t1/2為2.4 h，術(shù)后2 h藥物在體內(nèi)血藥濃度降低有關(guān)。

為確保用藥安全，臨床使用地佐辛的過程中應(yīng)注意以下幾點：（1）用藥前充分了解患者的循環(huán)系統(tǒng)的功能狀態(tài)，有高血壓、冠心病史的患者慎用。（2）詢問患者是否有藥物過敏史。（3）及時觀察患者的用藥情況，出現(xiàn)不良反應(yīng)及時處理，保證患者用藥安全。

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