磁共振彌散加權(quán)成像在腦脂肪栓塞早期診斷中的應(yīng)用

關(guān)永昌，孔大亮，趙憲林

（1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 沈陽(yáng) 110044；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 急診外科，吉林 長(zhǎng)春 130033）

腦脂肪栓塞（cerebral fat embolism，CFE）是創(chuàng)傷后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，常發(fā)生于長(zhǎng)骨骨折或關(guān)節(jié)成型術(shù)后。我們通過(guò)收集和分析2008年3月－2011年4月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院神經(jīng)外科收治的18例臨床確診為CFE患者的臨床資料，為證實(shí)磁共振彌散加權(quán)成像（DW－MRI）在CFE早期診斷中應(yīng)用更有優(yōu)勢(shì)提供參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

納入病例為2008年3月－2011年4月我科收治的18例確診為CFE的臨床資料。18例病例中，男12例，女6例，年齡17－59歲，平均年齡43±0.6歲。16例為四肢的長(zhǎng)骨骨折，1例為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，1例為高處墜落傷致多發(fā)骨盆骨折。15例病人在骨折手術(shù)后6－20 h（平均10±0.2 h），出現(xiàn)嗜睡，嘔吐，煩躁、頭疼等癥狀，2例逐漸發(fā)展為昏迷狀態(tài)。12例于術(shù)后8－72 h（平均30±2 h）出現(xiàn)全身多處皮膚淤斑，主要集中在胸、腹部或肩部、腋窩等處，4例眼底檢查示血管床點(diǎn)狀出血，發(fā)熱12例，脂肪尿3例，心率失常4例。

1.2 影像學(xué)檢查

18名患者均急診早期（發(fā)病2－6 h）行顱腦CT檢查，15例患者急診行顱腦MRI平掃檢查，8例患者早期加行DW－MRI檢查。

DW－MRI設(shè)備參數(shù)：MRI設(shè)備為西門(mén)子1.5T超導(dǎo)型磁共振機(jī)。急診常規(guī)先做SE T1WI（TR／TE＝550／9.0ms）、FSE T2WI（TR／TE＝5420／100ms），液體抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR） （TR／TE ＝ 9000／110ms）。DWI采用單次激發(fā)EPI脈沖序列，b值分別為0／1000 s.mm－2，矩陣為128×128，帶寬59k Hz，5 mm層厚。掃描完成后系統(tǒng)生成DWI圖像。圖像的視野數(shù)據(jù)（field of view FOV）為240×240 mm，8 mm層厚，掃描間隔2 mm，檢查結(jié)束后計(jì)算機(jī)生成得到DWI圖像，并自動(dòng)生成彌散受限病灶的大小及表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）圖像。將設(shè)定的等大的ROI放在ADC圖像中上可疑病灶的中心，計(jì)算后得出定點(diǎn)位置的ADC值。同理，正常的對(duì)稱(chēng)部位尋找正常的部位，設(shè)定相同大小的ROI，計(jì)算可以得出這些部位的ADC值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 16.0版專(zhuān)用統(tǒng)計(jì)程序分析包進(jìn)行。P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 影像學(xué)表現(xiàn)及分析

急診（發(fā)病2－6 h）顱腦CT檢查18名患者均未見(jiàn)明顯異常；15例患者早期行顱腦MRI平掃檢查，有7例出現(xiàn)陽(yáng)性表現(xiàn)，影像學(xué)呈現(xiàn)出多發(fā)部位和散在性、點(diǎn)狀分布呈現(xiàn)對(duì)稱(chēng)、片狀長(zhǎng)T1和長(zhǎng)T2信號(hào)，邊緣多較模糊；8例患者行DW－MRI檢查的患者，均見(jiàn)多發(fā)散在的點(diǎn)狀高信號(hào)影，即典型的星空征［1］。ADC統(tǒng)計(jì)和周?chē)ＤX組織有明顯的差異，常規(guī) MRI對(duì)比（46.7%），DW－MRI敏感性更高（87.5%）。

2 結(jié)果

8例早期行DW－MRI檢查的患者，立即確診為CFE，并行及時(shí)治療，效果較好。12例患者早期發(fā)現(xiàn)，經(jīng)積極治療后，痊愈出院；5例患者遺留有肢體活動(dòng)或語(yǔ)言等神經(jīng)癥狀；1例患者并發(fā) MODS死亡。

3 討論

CFE發(fā)生率為0.9%－2.2%［1］，臨床癥狀類(lèi)似腦梗死癥狀。除了神經(jīng)和意識(shí)方面出現(xiàn)異常，如神志不清或昏迷，數(shù)天后意識(shí)障礙加重伴以中樞性高熱、偏癱、失語(yǔ)、抽搐、等典型表現(xiàn)外，還可能伴心肺癥狀如心率快，血壓下降、咳嗽呼吸困難、發(fā)紺等，可有頸、肩胸前、腹壁等處出現(xiàn)皮下淤血點(diǎn)。眼底檢查可見(jiàn)視網(wǎng)膜出血點(diǎn)或血管內(nèi)脂肪栓子。隨著病情變化，病人可能出現(xiàn)癲癇及顱內(nèi)壓增高等局限性神經(jīng)缺損體征。若無(wú)及時(shí)診斷和治療，患者常于短期內(nèi)死亡。

CFE是脂肪栓塞綜合征（fat embolism syndrome，F(xiàn)ES）中的少見(jiàn)的類(lèi)型，推測(cè)機(jī)制可能由于長(zhǎng)骨骨折的的脂肪栓子引起肺或器官栓塞，導(dǎo)致的呼吸窘迫、低血氧癥和顱內(nèi)高壓造成組織損傷，同時(shí)直徑＜7－20μm的小脂肪顆粒進(jìn)入體循環(huán)，隨機(jī)停留在腦部較狹窄或次級(jí)的小血管，直接形成脂肪性栓子［2］。游離脂肪酸作為CFE的主要成分，局部發(fā)揮的毒性作用損傷毛血管內(nèi)皮，引起腦血管通透性增高［3］，從而增加形成CFE的風(fēng)險(xiǎn)。

大多數(shù)CFE時(shí)顱腦CT平掃均未見(jiàn)異常［4］。顱腦CT早已被證實(shí)對(duì)于大面積腦梗塞早期顱腦CT尚不能顯像，而CFE被阻塞的病灶范圍更小，實(shí)驗(yàn)證實(shí)，CFE發(fā)生后，局部神經(jīng)組織的缺血脫髓鞘病理在改變24 h內(nèi)CT上并未發(fā)現(xiàn)明顯的腦組織密度變化，因此CT對(duì)于CFE早期診斷的意義不大。

目前公認(rèn)的是MRI的T2WI在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)后4 h就能有診斷意義，因此能夠較早的診斷腦梗死，同理能早期發(fā)現(xiàn)CFE。而DW－MRI的設(shè)計(jì)原理就是是依據(jù)水分子的布朗運(yùn)動(dòng)即彌散的不平衡性，由于對(duì)水分子的運(yùn)動(dòng)特別敏感，隨著彌散速度遞減，結(jié)構(gòu)信號(hào)由強(qiáng)到弱，影像上表現(xiàn)呈現(xiàn)階梯型變化，由亮白變成灰黑［5，6］。當(dāng)CFE發(fā)生時(shí)，腦組織缺血缺氧，細(xì)胞毒性水腫作用使局部水分子的彌散運(yùn)動(dòng)受到限制，所以在影像上呈現(xiàn)ADC升高的高信號(hào)，相反則是低信號(hào)代表為缺血中央?yún)^(qū)，細(xì)胞死亡，即IDR［7］。中間過(guò)渡的為缺血半暗帶，提示明確可能存在可逆性的腦組織損傷。在腦梗死后2 h即可發(fā)現(xiàn)病變，診斷急性期腦梗塞的敏感性和特異性分別為88%－100%和86%－100%。

綜上所述，DW－MRI在CFE早期的診斷中具備CT和常規(guī)MRI的T2WI無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)，可以早期發(fā)現(xiàn)并確診CFE病例，為最大可能的減少致死率和致殘率提供診斷學(xué)基礎(chǔ)。

［1］Parizel PM，Demey HE，Veeckmans G，et al.Early diagnosis of cerebral fat embolism syndrome by diffusion－weighted MRI（starfield pattern）［J］.Stroke，2001，32（12）：2942.

［2］James PB.Hyperbaric oxygenation in fluid microembolism ［J］.NeurolRes，2007，29（2）：156.

［3］Kim HJ，Lee JH，Lee CH，et al.Experimental cerebral fat embolism：embolic effects of triolein and oleic acid depicted by MR imaging and electron microscopy［J］.Am J Neuroradio，l 2002，23（9）：1516.

［4］劉 科，徐 磊，白興文，等.顱腦CT對(duì)腦脂肪栓塞的診斷價(jià)值3例報(bào)道［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2002，31（11）：1067.

［5］宮新扣，張鵬國(guó).磁共振彌散加權(quán)成像在腦梗死患者30例診斷與評(píng)估中的應(yīng)用［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2010，30：984.

［6］劉曉云，袁婷婷，席永強(qiáng)，等.表觀彌散系數(shù)值在腦膠質(zhì)瘤術(shù)前分級(jí)診斷中的應(yīng)用價(jià)值［J］.吉林大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2011，37（1）：154.

［7］付 曠，郭麗麗，李宜立，等.磁共振彌散加權(quán)成像及灌注加權(quán)成像在急性腦梗塞診斷上的應(yīng)用［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2010，14（9）1471.