抗菌藥物應(yīng)用與醫(yī)療質(zhì)量控制

劉鋼 申昆玲（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院，北京 100045）

抗菌藥物應(yīng)用與醫(yī)療質(zhì)量控制

劉鋼 申昆玲（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院，北京 100045）

加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，是有效控制細(xì)菌耐藥，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要保證。應(yīng)在抗菌藥物應(yīng)用的不同環(huán)節(jié)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制與管理，主要措施包括：建立健全抗菌藥物合理應(yīng)用的管理組織和制度，加強(qiáng)抗菌藥物使用的監(jiān)測(cè)、監(jiān)督和反饋，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，對(duì)抗菌藥物實(shí)施分級(jí)管理，加強(qiáng)病原微生物檢測(cè)，建立健全抗菌藥物臨床應(yīng)用的預(yù)警機(jī)制，加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理等。

抗菌藥物；應(yīng)用管理；質(zhì)量控制

自青霉素成功應(yīng)用于臨床開(kāi)始，各類抗菌藥物層出不窮，使很多嚴(yán)重細(xì)菌感染和傳染病的治療有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，抗菌藥物是目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)各個(gè)臨床科室應(yīng)用最廣泛和最重要的藥物之一，抗菌藥物對(duì)控制、預(yù)防和治療各種感染性疾病和圍手術(shù)期感染都起到了重要作用。但在抗菌藥物治愈并挽救了許多患者生命的同時(shí)，也出現(xiàn)了由于抗菌藥物不合理應(yīng)用導(dǎo)致的不良后果。近年來(lái)，抗菌藥物因品種、劑量選擇錯(cuò)誤；給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不合理；無(wú)指征的治療用藥以及預(yù)防用藥等不合理應(yīng)用的情況較為嚴(yán)重。由于抗菌藥物濫用，造成了細(xì)菌耐藥，導(dǎo)致了藥物資源的巨大浪費(fèi)，也助長(zhǎng)了醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲。此外，抗菌藥物過(guò)敏反應(yīng)和毒副作用也很嚴(yán)重，這些問(wèn)題越來(lái)越嚴(yán)重地影響了臨床醫(yī)療和患者的安全[1-3]。

從抗菌藥物的發(fā)展史不難看出，一種新型抗菌藥一旦廣泛應(yīng)用于臨床，其耐藥性就會(huì)隨之出現(xiàn)，尤其是近年來(lái)對(duì)抗菌藥物的大范圍使用，甚至濫用，使細(xì)菌對(duì)其產(chǎn)生耐藥性的時(shí)間大大縮短，目前幾乎沒(méi)有抗菌藥物不存在耐藥現(xiàn)象，而新型抗菌藥物的投入遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上這一速度，規(guī)范合理使用抗菌藥物成為有效緩解耐藥性產(chǎn)生的更加根本且有效的辦法[4]。已證明，合理使用抗菌藥物，特別是限制第三代頭孢菌素的使用、合理使用碳青霉烯類藥物對(duì)避免革蘭陰性菌耐藥性的產(chǎn)生至關(guān)重要，抗菌藥物合理應(yīng)用是當(dāng)今醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的核心內(nèi)容。醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院系統(tǒng)中全面實(shí)行質(zhì)量管理，按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律，應(yīng)用各種科學(xué)的方法，以保證和提高醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到預(yù)定目標(biāo)的管理。傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量概念有4個(gè)含義：包括診斷是否正確、全面、及時(shí)，治療是否有效、及時(shí)、徹底，療程是否適當(dāng)，有無(wú)因院內(nèi)感染或醫(yī)療失誤等原因給患者造成不應(yīng)有的損傷、危害和痛苦。廣義的醫(yī)療質(zhì)量指社會(huì)對(duì)醫(yī)院整體服務(wù)功能評(píng)價(jià)的滿意程度，它不僅涵蓋診療質(zhì)量的內(nèi)容，還強(qiáng)調(diào)患者的滿意度、醫(yī)療工作效率、醫(yī)療技術(shù)經(jīng)濟(jì)效果（投入與產(chǎn)出的關(guān)系）以及醫(yī)療的連續(xù)性和系統(tǒng)性，也即醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用是否合理以及操作效率等。現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理已發(fā)展到按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律，采用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，全面有效控制質(zhì)量服務(wù)信息，合理安排人力、物力、設(shè)備和技術(shù)等，以達(dá)到預(yù)定質(zhì)量目標(biāo)的活動(dòng)過(guò)程。醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的中心環(huán)節(jié)，是醫(yī)院的核心工作[1，5]。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在我國(guó)住院患者當(dāng)中，抗菌藥物的使用率達(dá)到70%，外科手術(shù)患者使用率為97%～100%， I類清潔手術(shù)預(yù)防用藥的比率高達(dá)96.9%，是歐美國(guó)家的2倍，如此嚴(yán)重的藥物濫用，不僅造成了衛(wèi)生資源浪費(fèi)，還引發(fā)耐藥病原菌的增加，使臨床感染性疾病的發(fā)病率和病死率隨之增加，使感染性疾病的治療變得極為復(fù)雜和困難[2]?？咕幬镌跉绮≡⑸锏耐瑫r(shí)，也抑制了人體正常菌群中的有益微生物，使機(jī)體內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定的生態(tài)屏障被破壞，導(dǎo)致正常菌群的構(gòu)成和功能發(fā)生改變或者失調(diào)，影響機(jī)體免疫力，從而出現(xiàn)繼發(fā)感染，這是濫用抗菌藥物造成人體正常菌群的構(gòu)成和功能發(fā)生改變的結(jié)果。繼發(fā)感染，即機(jī)體長(zhǎng)期使用抗菌藥物，敏感菌會(huì)被殺滅，而不敏感菌乘機(jī)繁殖，未被抑制的細(xì)菌、真菌及外來(lái)菌也可能乘虛而入，誘發(fā)又一次感染，嚴(yán)重者甚至可以致命。目前，抗菌藥物的廣泛使用導(dǎo)致耐藥菌不斷產(chǎn)生，與此同時(shí)，隨著侵襲性操作及新醫(yī)療技術(shù)在臨床上的普遍使用，社會(huì)人口老齡化趨勢(shì)日趨明顯，醫(yī)院感染的發(fā)生與影響范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。國(guó)內(nèi)外研究顯示，醫(yī)院感染延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，大大增加了醫(yī)療費(fèi)用。在我國(guó)，醫(yī)院感染給患者的安全帶來(lái)了嚴(yán)重的威脅。在醫(yī)院感染的病原菌中，條件致病菌占主導(dǎo)地位，容易發(fā)生耐藥，并且存在多重耐藥甚至泛耐藥的情況，而醫(yī)院感染發(fā)生后，由于患者常對(duì)多種抗菌藥物耐藥，導(dǎo)致診治困難，病死率較高，預(yù)后不良；醫(yī)院感染的危害不僅表現(xiàn)在增加患者發(fā)病率和病死率、增加患者痛苦及醫(yī)務(wù)人員工作量、降低病床周轉(zhuǎn)率方面，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度還必須評(píng)價(jià)其經(jīng)濟(jì)損失。因?yàn)檫@決定醫(yī)院感染控制投入的成本效益。醫(yī)院感染的額外費(fèi)用，主要包括床位費(fèi)、住重癥監(jiān)護(hù)室費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、抗菌藥物及其他藥物費(fèi)、治療費(fèi)用、外科費(fèi)用、營(yíng)養(yǎng)支持費(fèi)用等，以及由于醫(yī)院感染加重基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致基礎(chǔ)疾病醫(yī)療費(fèi)用增加等。同時(shí)感染者因病造成的誤工或勞動(dòng)力下降甚至喪失的誤工費(fèi)用、醫(yī)務(wù)人員的人力、家屬因患者發(fā)生醫(yī)院感染留院而在陪護(hù)、探視等方面的經(jīng)濟(jì)學(xué)損失，醫(yī)院因此少收患者造成的損失等醫(yī)院資源的浪費(fèi)等。目前醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，已開(kāi)始實(shí)行單病種費(fèi)用管理的原則，預(yù)示著實(shí)際上可能會(huì)由醫(yī)院自己承擔(dān)由于醫(yī)院感染所發(fā)生的額外費(fèi)用。醫(yī)院感染的發(fā)生不僅影響患者的生活質(zhì)量，甚至造成死亡，還會(huì)增加患者、醫(yī)院和國(guó)家公共衛(wèi)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響社會(huì)和諧程度，增加患者的痛苦、精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及國(guó)家衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)開(kāi)支。醫(yī)院感染的預(yù)防與控制是當(dāng)今醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的重大挑戰(zhàn)，關(guān)系到患者安全和醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)院感染管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，合理控制患者抗菌藥物的使用可有效減少患者和社會(huì)抗菌藥物的支出，緩解醫(yī)療保險(xiǎn)的壓力，是體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵問(wèn)題，正確合理應(yīng)用抗菌藥物對(duì)提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及降低患者醫(yī)療費(fèi)用都有著重要的作用。近年來(lái)，由于人們對(duì)抗菌藥物的過(guò)分依賴和濫用，不僅造成細(xì)菌耐藥，而且導(dǎo)致藥物資源的巨大浪費(fèi)，在以“病人為中心”，全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的今天，抗菌藥物的合理應(yīng)用也是提高醫(yī)療管理水平的重要途徑[1，3，6-7]。

對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中抗菌藥物使用現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題進(jìn)行全面剖析，在抗菌藥物應(yīng)用過(guò)程中的不同環(huán)節(jié)加強(qiáng)組織和管理，進(jìn)行針對(duì)性監(jiān)測(cè)和反饋，是目前醫(yī)療質(zhì)量控制的重要關(guān)鍵所在。

1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)狀

1.1 藥物選擇與給藥方式不合理

抗菌藥物品種的選用，原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果來(lái)確定，尤其對(duì)于住院患者，應(yīng)在開(kāi)始實(shí)施抗菌治療前預(yù)先留取相應(yīng)標(biāo)本，及時(shí)送往細(xì)菌培養(yǎng)室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，以盡快明確病原菌種類和藥敏試驗(yàn)結(jié)果。只有在獲知具體的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，才能根據(jù)實(shí)際情況選擇藥品和調(diào)整給藥方案。然而，目前國(guó)內(nèi)抗菌藥物的選擇多根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，細(xì)菌培養(yǎng)送檢率很低。在給藥方式上存在劑量選擇錯(cuò)誤、給藥途徑不當(dāng)、給藥次數(shù)及療程不合理等現(xiàn)象。

1.2 圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物不合理

1.2.1 預(yù)防用藥范圍過(guò)廣 圍手術(shù)期應(yīng)根據(jù)術(shù)野有無(wú)污染或污染可能，決定是否需要預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物。對(duì)清潔手術(shù)，術(shù)野無(wú)污染，通常無(wú)需預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物；而對(duì)于手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)多的手術(shù)，以及涉及重要臟器、異物植入、高齡或免疫缺陷等高危人群，則需考慮適當(dāng)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物。但是目前國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)療單位圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用范圍過(guò)大，且聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物的問(wèn)題異常突出。

1.2.2 預(yù)防用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng) 抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染通常不超過(guò)24 h，只要在手術(shù)開(kāi)始至縫合完畢這段時(shí)間人體的抗菌藥物血濃度達(dá)到有效范圍，就可抵御術(shù)后可能因細(xì)菌引起的感染。目前國(guó)內(nèi)圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用時(shí)間普遍偏長(zhǎng)，實(shí)際上圍手術(shù)期大量應(yīng)用抗菌藥物并不能有效地降低術(shù)后切口的感染率。

1.2.3 預(yù)防用藥起點(diǎn)偏高 圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物起點(diǎn)高，是目前國(guó)內(nèi)抗菌藥物應(yīng)用中普遍存在的問(wèn)題。其直接后果是導(dǎo)致了多重耐藥菌的出現(xiàn)和內(nèi)源性感染的發(fā)生。如：Ⅰ類切口手術(shù)為無(wú)菌污染手術(shù)，一般無(wú)需用抗菌藥物預(yù)防感染，必要時(shí)可選用抗G+菌強(qiáng)的頭孢唑林等第一代頭孢菌素類。但外科醫(yī)師習(xí)慣常規(guī)使用抗菌藥，甚至高級(jí)別抗菌藥預(yù)防感染。

1.3 忽視特殊人群的合理用藥 針對(duì)不同患者選用不同的抗菌藥物，對(duì)于特殊人群尤其如此。如對(duì)肝、腎功能不全患者用藥時(shí)，應(yīng)根據(jù)其肝、腎功能損傷程度確定可用、慎用或禁用的抗菌藥物品種，并確定是否按正常劑量或降低劑量應(yīng)用。實(shí)際臨床實(shí)踐中，這些問(wèn)題可能被某些臨床醫(yī)師忽視。小兒易受藥物傷害，在用藥時(shí)尤應(yīng)謹(jǐn)慎。對(duì)于像氨基糖苷類有明顯耳毒性、腎毒性的抗菌藥物，小兒應(yīng)盡量避免應(yīng)用，只有當(dāng)臨床提供了明確的用藥指征且無(wú)其他毒性低的抗菌藥物可供選擇時(shí)，方可選用該類藥物，且在治療過(guò)程中隨時(shí)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。另一類特殊群體是老年人，因其組織器官呈生理性退行性改變，免疫功能減退，故在用藥時(shí)應(yīng)予以充分注意[2-4]。

2 抗菌藥物應(yīng)用與醫(yī)療質(zhì)量控制

針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中抗菌藥物不合理應(yīng)用的現(xiàn)狀，我國(guó)近年來(lái)出臺(tái)了一系列國(guó)家宏觀調(diào)控與行政干預(yù)策略，加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用的管理。衛(wèi)生部已將抗菌藥物合理應(yīng)用納入《醫(yī)院管理年和創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》實(shí)施細(xì)則中，于2004年8月頒布實(shí)施了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（以下簡(jiǎn)稱 《指導(dǎo)原則》）；2008年衛(wèi)生部就進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理發(fā)出通知 （衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號(hào)），要求地方各級(jí)衛(wèi)生行政部門要高度重視轄區(qū)內(nèi)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)情況，根據(jù)衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告的監(jiān)測(cè)結(jié)果，結(jié)合本地實(shí)際情況，逐步建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制，采取相應(yīng)的干預(yù)措施。2009年衛(wèi)生部又發(fā)出“關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)）”。目前我國(guó)許多地區(qū)的醫(yī)保中心都結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)付給制度，制定抗菌藥物使用保險(xiǎn)條款，促使醫(yī)院對(duì)投保者嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用。

由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)在抗菌藥物合理使用中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，需要在抗菌藥物應(yīng)用的不同環(huán)節(jié)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制與管理。其主要的管理措施包括：建立健全抗菌藥物合理應(yīng)用的管理組織和制度，加強(qiáng)抗菌藥物使用的監(jiān)測(cè)、監(jiān)督和反饋，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，對(duì)抗菌藥物實(shí)施分級(jí)管理，加強(qiáng)病原微生物檢測(cè)，建立健全抗菌藥物臨床應(yīng)用的預(yù)警機(jī)制，加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理等。

2.1 建立健全管理組織和制度

2.1.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人 二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下設(shè)立抗菌藥物管理工作組，由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護(hù)理、醫(yī)院感染管理等部門負(fù)責(zé)人和具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員組成。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立抗菌藥物管理工作小組或指定專職技術(shù)人員，負(fù)責(zé)具體管理工作。各臨床科室也成立由科主任、護(hù)士長(zhǎng)和業(yè)務(wù)骨干組成的科室“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)小組”。2006年7月衛(wèi)生部頒布了《醫(yī)院感染管理辦法》，明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立醫(yī)院感染管理部門，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理。此外，醫(yī)院應(yīng)成立藥事管理委員會(huì)保證進(jìn)藥質(zhì)量，選擇療效可靠、有效、不良反應(yīng)小、相對(duì)價(jià)廉的藥物作為常規(guī)品種，暫?；蛱蕴R床應(yīng)用無(wú)效或已產(chǎn)生嚴(yán)重耐藥性的藥物。通過(guò)鑒別和對(duì)比不同的治療方案，優(yōu)化治療成本，使藥物達(dá)到最好效應(yīng)，避免只強(qiáng)調(diào)用藥安全、有效，忽視藥物費(fèi)用的情況，使臨床用藥更趨于治療有效、費(fèi)用合理。

2.1.2 明確各部門分工與職責(zé)

2.1.2.1 “醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理工作組”定期召開(kāi)會(huì)議評(píng)價(jià)醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用狀況，負(fù)責(zé)根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本院實(shí)際情況制定《抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則》(以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施細(xì)則》)，主要包括抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則、抗菌藥物的管理制度及各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療；抗菌藥物管理工作組應(yīng)負(fù)責(zé)審定并向“醫(yī)院藥事委員會(huì)”提出推薦或取消使用某種抗菌藥的建議；負(fù)責(zé)定期檢查全院各臨床科室抗菌藥物使用的監(jiān)督和管理情況；負(fù)責(zé)對(duì)違反《指導(dǎo)原則》和《實(shí)施細(xì)則》的科室和個(gè)人提出處罰建議?？咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)委員會(huì)應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐哪退幈O(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、抗菌藥物使用量及成效制定抗菌藥物的使用策略和指南，結(jié)合各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際的抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)意見(jiàn)，通過(guò)常規(guī)處方數(shù)據(jù)回顧與反饋，制定影響醫(yī)師處方習(xí)慣的常規(guī)策略。

具體職責(zé)是：貫徹執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理和抗菌藥物使用管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章。制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理制度，并監(jiān)督實(shí)施；制訂本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄，推動(dòng)抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件的制定與實(shí)施；對(duì)本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，定期分析、評(píng)估監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進(jìn)措施；對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)抗菌藥物管理法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范的教育培訓(xùn)，組織合理使用抗菌藥物知識(shí)的公眾宣傳教育工作。

2.1.2.2 各臨床科室“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)小組”根據(jù)《指導(dǎo)原則》制訂本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則，并定期根據(jù)實(shí)際情況對(duì)合理用藥基本原則進(jìn)行更新。在科主任具體負(fù)責(zé)下對(duì)科室的合理用藥負(fù)責(zé)督察執(zhí)行，保證臨床用藥安全、有效，減少耐藥性的出現(xiàn)，降低患者住院費(fèi)用；定期將藥敏試驗(yàn)結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析后，通報(bào)醫(yī)院感染常見(jiàn)病原微生物及耐藥情況，反饋臨床醫(yī)師，以減少臨床使用抗菌藥的“經(jīng)驗(yàn)性”及盲目性；定期對(duì)處方、病歷進(jìn)行檢查，統(tǒng)計(jì)抗菌藥使用的病例標(biāo)本病原學(xué)送檢率，確立病例病原學(xué)檢查制度。

2.1.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要重視病原微生物檢測(cè)、監(jiān)督與反饋 為貫徹落實(shí)《指導(dǎo)原則》，加強(qiáng)我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)督和管理，促進(jìn)合理用藥，衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局和總后衛(wèi)生部已建立全國(guó)“抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)”和“細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)”。這兩個(gè)網(wǎng)絡(luò)分別由中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)和北京大學(xué)臨床藥理研究所負(fù)責(zé)總體規(guī)劃設(shè)計(jì)、運(yùn)行工作，對(duì)促進(jìn)我國(guó)合理使用抗菌藥物及控制細(xì)菌耐藥起到積極作用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)抗菌藥物進(jìn)行監(jiān)測(cè)，具體內(nèi)容包括：一定時(shí)期內(nèi)不同抗菌藥物的使用量、使用趨勢(shì)；特殊病區(qū)如重癥監(jiān)護(hù)室、腫瘤病房等抗菌藥物的使用情況；調(diào)查及總結(jié)抗菌藥物的應(yīng)用，通報(bào)全院各科，根據(jù)檢查結(jié)果，對(duì)科室及個(gè)人情況進(jìn)行反饋，給予相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)、批評(píng)與經(jīng)濟(jì)處罰，促進(jìn)其進(jìn)行自我對(duì)照、自我批評(píng)，形成自我約束、自我管理的意識(shí)。

二級(jí)及以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立臨床微生物室，開(kāi)展微生物培養(yǎng)、分離、鑒定和藥物敏感試驗(yàn)等工作，為病原學(xué)診斷提供技術(shù)支持；負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)常見(jiàn)致病菌分布和耐藥監(jiān)測(cè)工作，參與本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。

檢驗(yàn)科定期公布臨床常見(jiàn)耐藥菌株及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，提供抗菌藥使用參考意見(jiàn)，加強(qiáng)抗菌藥物使用的監(jiān)測(cè)、監(jiān)督與反饋。在日常醫(yī)療活動(dòng)中，臨床醫(yī)師必須了解各種感染的病原體構(gòu)成以及細(xì)菌耐藥變遷，盡可能選擇抗菌譜涵蓋致病菌的抗菌藥物。面對(duì)臨床眾多的抗菌藥物，一種感染可能有多種藥物可以選擇，如何選擇性價(jià)比最高的抗菌藥物是專業(yè)人員必須認(rèn)真考慮的問(wèn)題，應(yīng)將細(xì)菌耐藥與藥敏變化作為抗菌藥物選擇的重要指標(biāo)。

對(duì)于多種抗菌藥物耐藥的細(xì)菌，如泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌等，檢驗(yàn)科要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)與臨床科室與醫(yī)院感染管理科聯(lián)系，嚴(yán)格實(shí)施隔離制度，加強(qiáng)手衛(wèi)生，避免泛耐藥病原菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，臨床盡早停用已經(jīng)耐藥的抗菌藥物，通過(guò)專家會(huì)診等換用敏感藥物抗感染治療。

2.1.4 藥劑科定期公布抗菌藥物使用金額比例，抗菌藥物使用率，抗菌藥物相關(guān)不良反應(yīng)信息及總結(jié)用藥方案的規(guī)范情況。藥劑科通過(guò)計(jì)算機(jī)管理對(duì)藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，并呈報(bào)“醫(yī)院藥事委員會(huì)”和“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)委員會(huì)”。

2.1.5 醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)定期檢查現(xiàn)崗病歷抗菌藥物使用情況，負(fù)責(zé)匯總?cè)嚎咕幬锸褂们闆r，加強(qiáng)合理用藥管理，杜絕不適當(dāng)經(jīng)濟(jì)激勵(lì)，不得以任何形式將臨床醫(yī)師開(kāi)出的藥品處方與個(gè)人或科室經(jīng)濟(jì)利益掛鉤，探索有效管理對(duì)策。

2.2 建立和完善各種規(guī)章制度

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的相關(guān)規(guī)定制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法和實(shí)施細(xì)則、建立抗菌藥物臨床應(yīng)用評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)制度。建立、健全抗菌藥物管理相應(yīng)工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制，日常工作由醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)。

2.2.1 建立抗菌藥檢查制度

根據(jù)《指導(dǎo)原則》，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定具體實(shí)施措施。定期由醫(yī)院“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)委員會(huì)”中的院領(lǐng)導(dǎo)和專家組織進(jìn)行抗菌藥物合理使用為主要目的的藥學(xué)查房。定期召開(kāi)醫(yī)院“醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理工作”會(huì)議，評(píng)價(jià)醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用狀況。醫(yī)院根據(jù)當(dāng)前抗菌藥物使用中存在的問(wèn)題做出決策，決定是否需要調(diào)整院內(nèi)抗菌藥物的購(gòu)入，是否應(yīng)限制某些抗菌藥物的使用；根據(jù)對(duì)醫(yī)院各科室抗菌藥物使用情況的評(píng)價(jià)，對(duì)重點(diǎn)科室提出整改要求。制定及修改醫(yī)院臨床科室抗菌藥物應(yīng)用指南。

2.2.2 建立抗菌藥物使用制度

抗菌藥物使用權(quán)限：對(duì)經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物非限制使用；對(duì)于抗菌藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響以及藥物價(jià)格等方面存在局限性的抗菌藥物作為限制使用；對(duì)不良反應(yīng)明顯的藥物不能隨意使用，或臨床需要加倍保護(hù)，以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥性而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物、新上市的抗菌藥物、其療效或安全性任何一方面的臨床資料少，或不優(yōu)于現(xiàn)用藥物、藥品價(jià)格昂貴等抗菌藥物，應(yīng)列入特殊使用的范圍。嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)抗菌藥物的分級(jí)使用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)本機(jī)構(gòu)的具體情況增加特殊使用類別抗菌藥物品種?！疤厥馐褂谩笨咕幬镯毥?jīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事委員會(huì)認(rèn)定、具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專業(yè)專家會(huì)診同意，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具處方后方可使用，醫(yī)師在臨床使用“特殊使用”抗菌藥物時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，藥師要嚴(yán)格審核處方，緊急情況下未經(jīng)會(huì)診同意或需越級(jí)使用的，處方量不能超過(guò)1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)執(zhí)行一些特殊用藥申請(qǐng)單制度，嚴(yán)格落實(shí)“特殊使用”抗菌藥物的審批流程，避免抗菌藥物濫用。

醫(yī)務(wù)科定期組織調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)中運(yùn)行病歷和門診處方中抗菌藥物使用情況，通過(guò)對(duì)病歷和處方的調(diào)查，由專家組分析是否存在不合理因素，以表格形式報(bào)告，將抗菌藥使用不合理情況在全院周會(huì)進(jìn)行通告。醫(yī)務(wù)科應(yīng)督促臨床各科在病案質(zhì)量查房與考核中，將抗菌藥物合理使用作為常規(guī)督促檢查。

2.2.3 抗菌藥物合理應(yīng)用的綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①適應(yīng)證明確：必須是細(xì)菌感染，明確感染部位、感染性質(zhì)和感染診斷。

②住院患者應(yīng)用抗菌藥物治療或更換時(shí)應(yīng)有病程記錄、有分析、有依據(jù)。

③有細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果支持。

④用藥劑量及使用方法正確、療程適當(dāng)。

⑤聯(lián)合用藥適應(yīng)證準(zhǔn)確。

⑥經(jīng)驗(yàn)治療：當(dāng)經(jīng)驗(yàn)性用藥 72 h，臨床有效時(shí)，不管細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果仍按原有方案繼續(xù)治療，用藥時(shí)間根據(jù)相關(guān)指南決定。臨床治療72 h無(wú)效(危重患者應(yīng)用48 h無(wú)效)應(yīng)及時(shí)修改方案。

2.3 行政指導(dǎo)和管理

2.3.1 提高各級(jí)主管領(lǐng)導(dǎo)和學(xué)科骨干的業(yè)務(wù)素質(zhì)，加強(qiáng)職業(yè)道德培養(yǎng)。鑒于醫(yī)學(xué)、藥學(xué)知識(shí)的飛速發(fā)展，各種新藥不斷上市，應(yīng)加強(qiáng)在職培訓(xùn)和繼續(xù)教育，使醫(yī)務(wù)人員不斷更新合理使用抗菌藥物的知識(shí)，積極引進(jìn)藥物流行病學(xué)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)人才，進(jìn)行抗菌藥的藥物研究等調(diào)研工作。提高醫(yī)務(wù)人員待遇，杜絕受經(jīng)濟(jì)利益影響驅(qū)動(dòng)的根源，規(guī)范抗菌藥的使用。

2.3.2 實(shí)施以教育為基礎(chǔ)的抗菌藥物管理計(jì)劃，對(duì)醫(yī)師進(jìn)行合理應(yīng)用抗菌藥物教育是醫(yī)療質(zhì)量管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行專業(yè)教育，使他們具備鑒別感染類型、掌握病原微生物和抗菌藥物的相關(guān)知識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)。為了能使醫(yī)師接受推薦的抗菌藥，實(shí)施教育時(shí)除強(qiáng)調(diào)住院患者費(fèi)用外更應(yīng)強(qiáng)調(diào)濫用抗菌藥物的嚴(yán)重后果，只有當(dāng)開(kāi)處方的醫(yī)師將其當(dāng)作避免產(chǎn)生耐藥的一種措施而不是一種限制時(shí)，才容易主動(dòng)接受，教育介入也才更為有效。最好的方法是及時(shí)向醫(yī)師提供耐藥的有關(guān)信息，最終決定用何種抗菌藥物。教育醫(yī)師不要受患者影響，為滿足患者的要求或不愿意花時(shí)間向患者解釋可以使用非抗菌藥物的原因而簡(jiǎn)單地開(kāi)具抗菌藥物處方。

2.4 建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制

抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)用藥必須注意細(xì)菌耐藥情況，當(dāng)某一細(xì)菌對(duì)抗菌藥物耐藥率超過(guò)一定比例（一般在30%以上）時(shí)，選擇這類藥物作為經(jīng)驗(yàn)治療有效率會(huì)明顯降低，為此一般采用抗菌藥物預(yù)警的方法提醒臨床醫(yī)師，在處理細(xì)菌感染時(shí)避免選擇這類藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，同樣，作為抗菌藥物合理應(yīng)用的管理辦法，根據(jù)細(xì)菌耐藥情況制定預(yù)警信息，提高臨床合理用藥比率，減少患者治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)不失為一種科學(xué)的管理辦法。

我國(guó)衛(wèi)生部2009年發(fā)布的《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》，要求三級(jí)醫(yī)院建立規(guī)范的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室，提高病原學(xué)診斷水平，定期分析報(bào)告本機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥情況；要根據(jù)全國(guó)和本地區(qū)細(xì)菌耐藥的監(jiān)測(cè)結(jié)果，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。

對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)選擇。對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。

2.5 以嚴(yán)格控制Ⅰ類手術(shù)切口預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理

我國(guó)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用不合理現(xiàn)象十分突出，因此各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《指導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》等關(guān)于預(yù)防用藥的有關(guān)規(guī)定，糾正當(dāng)前過(guò)度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)切口感染的現(xiàn)象，加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理。

Ⅰ類手術(shù)切口一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用的，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。給藥方案要按照《指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.5～2 h內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)首次給藥；手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h或失血量大于1 500 m L，術(shù)中可給予第2劑；總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24 h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48 h。Ⅰ類手術(shù)切口常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑林或頭孢拉定，對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭陰性菌感染，必要時(shí)可聯(lián)合使用。對(duì)耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)等，也可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染，要嚴(yán)格控制喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥[3，7-9]。

總之，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，是有效控制細(xì)菌耐藥，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要保證。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制，將這一內(nèi)容作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)配，建立完善的技術(shù)支撐體系，嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度，加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理。要定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估，加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。同時(shí)嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理，落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將抗菌藥物臨床應(yīng)用作為“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”和“三好一滿意”活動(dòng)的重要內(nèi)容，力求完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長(zhǎng)效工作機(jī)制，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，保障患者合法權(quán)益和用藥安全，實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。

抗菌藥物合理應(yīng)用管理是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，抗菌藥物的不合理應(yīng)用是一個(gè)世界性問(wèn)題，牽涉社會(huì)的各個(gè)方面，政府機(jī)構(gòu)、藥監(jiān)部門、醫(yī)藥銷售部門、新聞導(dǎo)向、公民素質(zhì)等都可能在其中起著正面或負(fù)面的影響。需要政府重視，全社會(huì)共同努力，社會(huì)各部門通力合作，采取綜合干預(yù)措施，才能完成此項(xiàng)艱巨復(fù)雜的任務(wù)。

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The Use of Antibacterial Agentsand Quality Controlof M edical Treatment

Liu Gang，Shen Kunling(Beijing Children’s Hospital Affiliated to Capital University of Medical Sciences，Beijing 100045，China)

For the effective control of bacterial resistance and ensure the quality and safety ofmedical treatment，it is of key importance to strengthen the medical institutions’management of clinical application of antibacterial agents and promote their rational use.The management and quality control of medical treatment should be implemented in different links in the application of antibacterial agents.The follow ing measures should be taken including establishing and perfecting the managerial organization and system for rational use of antibacterials，strengthening the monitoring，supervision and feedback of the use of antibacterials，conducting medical personnel training and antibacterials classification management，tightening up the testing of pathogenic microorganisms，setting up the warning mechanism for clinical application of antibacterial agents，and improving the management for the prevention application of antibacterials during perioperative period，and so on.

Antibacterial Agents；Application Management；Quality Control

10.3969/j.issn.1672-5433.2012.06.006

2012-01-15）

劉鋼，女，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師。研究方向：兒童感染性疾病診斷與治療。E-mail：liugang10@hotmail.com

申昆玲，女，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師。研究方向：兒科呼吸及感染與醫(yī)院管理。通訊作者E-mail：kunlingshen@hotmail.com