現(xiàn)代視功能檢查在微創(chuàng)白內(nèi)障手術(shù)中的應(yīng)用意義△

蔣永祥 盧奕

隨著微創(chuàng)白內(nèi)障手術(shù)的發(fā)展和新型人工晶狀體(intraocular lens,IOL)的臨床應(yīng)用，患者的功能性視力得到了越來越大的提高。以往臨床上一直作為評價術(shù)后療效的主要指標——裸眼及最佳矯正視力，已很難涵蓋視覺質(zhì)量的全部內(nèi)容?，F(xiàn)代眼科視功能檢查除包括遠、中、近裸眼視力及最佳矯正視力檢查外，還應(yīng)包括功能性視力、波前像差、視網(wǎng)膜散射光、點擴散函數(shù)(point spread functions，PSF)、調(diào)制傳遞函數(shù)(modulation transfer functions，MTF)、對比敏感度(contrast sensitivity，CS)檢查等項目。本文就近幾年現(xiàn)代眼科視功能檢查及其在白內(nèi)障手術(shù)中的應(yīng)用原理和臨床意義作一探討。

1 視力檢查

標準視力表設(shè)計原理是，視力表每行視標數(shù)目相同,視標之間距離成比例,行與行之間視標的大小以對數(shù)形式遞減。糖尿病性視網(wǎng)膜病變早期治療研究(early treatment diabetic retinopathy study，ETDRS)視力表是在最小分辨角的對數(shù)(logarithm of the minimum angle of resolution,logMAR)視力表基礎(chǔ)上加以改進的，是目前國外臨床試驗的標準方法。該視力表以視角的對數(shù)形式表示，測量時視力在各個水平有相同的準確性，記錄方法便于統(tǒng)計；同時與行記錄方法相比較，提高了視力值測定的精確性、可重復性及兩眼視力差值的敏感性[1]。然而，閱讀視力較普通視力具有更重要的意義。因為白內(nèi)障患者術(shù)后常常要求能夠閱讀報紙，而非單純的字母，因此閱讀視力除了反映眼睛的光學結(jié)構(gòu)外，還包括視網(wǎng)膜的功能，以及眼球的固定或運動等。用于檢查患者閱讀視力和閱讀速度的視力表主要有Radner視力表和Colenbrander視力表[2]。

目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)療單位采用Snellen視力表檢查白內(nèi)障術(shù)后視力，其存在視標增進率不均、視力統(tǒng)計不科學等缺點；而ETDRS視力表能檢測0.2 logMAR甚至0.1 logMAR的視力變化，特異度和敏感度均優(yōu)于Snellen視力表[3]。因此，白內(nèi)障臨床和科研可以借鑒和采用ETDRS視力表，以獲得更為精確的白內(nèi)障術(shù)后視力變化。

2 功能性視力檢查

功能性視力是指與患者日常生活、工作相關(guān)的視功能，如駕駛、閱讀及視頻終端工作等[4]。通常用保持睜眼10 s連續(xù)測得的視力，代表凝視狀態(tài)下的視功能，用以模擬與日常生活狀態(tài)相關(guān)的動態(tài)視力變化過程。功能性視力檢查是確定潛在視功能損害和詳細評價視力的較好方法，既可檢測有較好常規(guī)視力的輕度年齡相關(guān)性白內(nèi)障潛在視功能損害，又可檢測常規(guī)視力檢查無法評價的白內(nèi)障術(shù)后視覺質(zhì)量改變。目前可采用功能性視力檢查系統(tǒng)(SSC-350,Nidek,Gamagori,日本)進行檢測。Yamaguchi等[5]報道，術(shù)前常規(guī)視力0.8以上，有視物模糊、眩光的輕度白內(nèi)障患者，手術(shù)后癥狀消失，主觀感覺滿意。盡管手術(shù)前后矯正視力差異無統(tǒng)計學意義，但平均功能性視力明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義。

在日常生活中，功能性視力對白內(nèi)障患者具有重要意義。一些術(shù)前常規(guī)視力正常、功能性視力下降的輕度白內(nèi)障患者，結(jié)合散射光增加和CS下降情況，可以提前手術(shù)，以獲得較好的功能性視力，降低老年人跌倒、撞傷及交通事故等傷害風險。

3 波前像差檢查

像差是可以導致影像劣化的光學缺陷，包括低階像差和高階像差，其中后者又分為球差、彗差、三葉草等，多用Zernike多項式7階35項表達。波前像差檢查可用來：①解釋早期白內(nèi)障患者視覺質(zhì)量下降的原因[6]；②定量分析白內(nèi)障術(shù)后患者的視覺質(zhì)量[7-8]；③角膜球面像差(Z4,0)測定可指導個性化非球面IOL植入[9]。目前能做角膜球差測定的儀器主要有Pentacam三維眼前節(jié)分析診斷系統(tǒng)、Nidek OPDscan、Topcon KR-1W視覺質(zhì)量分析儀等。

波前像差檢查在白內(nèi)障領(lǐng)域已顯示出越來越重要的地位。有些常規(guī)視力檢查0.8以上、有視覺干擾癥狀患者，波前像差檢查可發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)像差異常，如皮質(zhì)性白內(nèi)障存在不對稱混濁導致彗差增加，核性白內(nèi)障存在中心對稱性混濁導致球差增加，兩者都會導致四葉草像差的增加[6]。白內(nèi)障手術(shù)后，有些患者視力較好，而主觀視覺質(zhì)量較差。此時波前像差檢查有助于原因分析，如是否為角膜或眼內(nèi)的高階像差增大，包括IOL植入造成球差改變和(或)手術(shù)切口引起的彗差改變等。角膜球差引導的個性化非球面IOL植入，可使較大瞳孔患者和夜間活動患者的視覺質(zhì)量改善，已在臨床上得到廣泛認可。需要注意的是，由于各種儀器的設(shè)計原理不同，測量結(jié)果不能互換使用。因此，臨床上必須采用同一種像差儀器對患者進行術(shù)前評估、手術(shù)引導及術(shù)后評估。

4 散射光檢測

由于人眼屈光介質(zhì)的非均質(zhì)性，光線通過后會造成散射。散射光在眼內(nèi)形成光幕，疊加于視網(wǎng)膜的物像上，造成光幕性視網(wǎng)膜照明，使視網(wǎng)膜物像的對比度下降，這種現(xiàn)象稱為失能眩光。眼內(nèi)散射光是失能眩光的主要原因，可表達常規(guī)眼科檢查無法描述的主觀視覺質(zhì)量損失，是一項獨立、客觀的視覺評估指標。晶狀體來源的散射光約占40%，而晶狀體的混濁會使散射光大大增高[10]，其程度與晶狀體的混濁程度成正比。C-Quant 散射光計量儀是目前可重復性及有效性較好的散射光測量方法， C-Quant 用“補償比較”的方法把中央測試區(qū)分成左右兩部分，兩個測試區(qū)隨機接受補償光，有效性及可重復性較好，操作簡單、迅速。該儀器能夠精確、客觀地測定患者眼內(nèi)散射光，為功能性視力檢查提供了新的平臺[11-12]。

散射光檢測是一種新興的視覺功能檢查方法，可為早期白內(nèi)障患者眩光、光暈、夜間視力差等主觀癥狀提供眼內(nèi)散射光變化的客觀檢查依據(jù)，也可作為白內(nèi)障術(shù)后視覺質(zhì)量評價及IOL性能評估、后囊膜混濁Nd: YAG 激光后囊膜切開術(shù)的定量指標[13]。以往一般將視力低于0.5作為后囊膜混濁激光切開標準，獨眼、視網(wǎng)膜脫離危險因素患者低于0.3，甚至0.1。由于后囊膜混濁可致眼內(nèi)散射光增加，故散射光檢測可作為Nd: YAG 激光后囊膜切開術(shù)的客觀依據(jù)。

5 MTF和PSF

MTF 描述的是不同頻率物像對比度與光學系統(tǒng)成像質(zhì)量的關(guān)系，評價當光線通過晶狀體或光學系統(tǒng)時成像的對比度和銳度的損失，消除了低階像差的影響，定量分析人眼在最佳矯正視力下的視覺質(zhì)量。MTF可分別測量不同空間頻率上的調(diào)制值，MTF值越大，成像越清晰[14]。PSF是指人眼觀察點狀物體通過光學系統(tǒng)折射在視網(wǎng)膜上產(chǎn)生點狀物像的能力。反映一點光源投射到患者視網(wǎng)膜上產(chǎn)生的光強度和位置偏差，形成光斑的強度越大，說明點光源經(jīng)過人眼光學系統(tǒng)折射后光能量損失越少; 形成的光斑面積越小，說明點光源經(jīng)過人眼光學系統(tǒng)折射后彌散越小，視網(wǎng)膜成像質(zhì)量越好。PSF可用斯特列爾比值(Strehl ratio)定量表達。測量的PSF值與理論值的比值一般為0～1。無像差眼PSF斯特列爾比值可為0.8或者更大。在一定范圍內(nèi)，其數(shù)值越大，說明光學質(zhì)量越完美。PSF 取決于投射過程中產(chǎn)生像差、衍射和散射的共同影響，可較全面、準確、客觀、定量地對視網(wǎng)膜成像質(zhì)量進行評估，科學評價視網(wǎng)膜成像質(zhì)量，是一種新的像質(zhì)評定方法[15-16]。

MTF和PSF是評價人眼光學質(zhì)量的主要客觀檢查指標。OPD-scan 波前像差/角膜地形圖儀和TopconKR-1W視覺質(zhì)量分析儀等儀器均可測量，已廣泛用于白內(nèi)障聯(lián)合IOL植入術(shù)后的視覺質(zhì)量評價。我們曾用角膜像差和PSF檢查，評價角膜地形圖引導下2.6 mm最大曲率子午線軸向透明角膜切口獲得的術(shù)后角膜光學質(zhì)量，得出其優(yōu)于常規(guī)顳側(cè)角膜切口[17]。亦有學者[18]采用PSF斯特列爾比值和MTF Area Ratio A/D值，評價2種多焦點IOL的術(shù)后視覺質(zhì)量變化。

6 CS檢查

CS是反映形覺功能的重要指標，在視角和對比度結(jié)合的基礎(chǔ)上，測定人眼對不同空間頻率的圖形分辨能力，全面評價視覺功能的空間頻率感覺程度，更準確地反映功能視力?？捎肅S儀檢測，但需要被測者的主觀參與。低頻區(qū)主要反映視覺對比度情況,推測這可能代表周邊視網(wǎng)膜的Y細胞通道功能；高頻區(qū)主要反映視敏度,推測這可能代表集中于黃斑中央部分的X細胞通道功能；中頻區(qū)主要反映視覺對比度和中心視力綜合情況。

CS可評價白內(nèi)障患者及其術(shù)后的視覺質(zhì)量。白內(nèi)障患者常規(guī)視力檢查仍在正常范圍時，CS曲線可能異常，如高頻區(qū)明暗分辨力下降。CS也是確定白內(nèi)障手術(shù)和評價手術(shù)效果及作為后囊膜混濁Nd: YAG 激光后囊膜切開術(shù)的有效指標[19-21]。

以功能性視力檢查為主要內(nèi)容的現(xiàn)代眼科視功能檢查，將會拓展臨床醫(yī)師對形覺領(lǐng)域知識的認識，不僅對白內(nèi)障早期診斷、手術(shù)適應(yīng)證把握及并發(fā)癥處理、個性化IOL選擇有重要的指導意義，而且有助于客觀分析白內(nèi)障術(shù)后患者主觀視覺質(zhì)量差的原因并加以處理。此外，對于新型IOL研發(fā)和植入術(shù)后視覺質(zhì)量的評價均有重要意義。每位白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)師必須充分了解圍術(shù)期視覺質(zhì)量評價的內(nèi)容和意義，不斷提高白內(nèi)障的手術(shù)水平，使患者獲得更好的術(shù)后視覺質(zhì)量。

[1]Rosser DA,Cousens SN,Murdoch IE,et al.How sensitive to clinical change are ETDRS logMAR visual acuity measurements? [J].Invest Ophthalmol Vis Sci,2003,44(8):3278-3281.

[2]Alió JL,Plaza-Puche AB,Piero DP,et al.Optical analysis,reading performance,and quality-of-life evaluation after implantation of a diffractive multifocal intraocular lens[J].J Cataract Refract Surg,2011,37(1):27-37.

[3]Kaiser PK.Prospective evaluation of visual acuity assessment: a comparison of snellen versus ETDRS charts in clinical practice (An AOS Thesis) [J].Trans Am Ophthalmol Soc,2009,107: 311-324.

[4]Colenbrander A．Assessment of functional vision and its rehabilitation[J]．Acta Ophthalmol，2010,88(2)：163-173．

[5]Yamaguchi T,Negishi K,Tsubota K.Functional visual acuity mea-surement in cataract and intraocular lens implantation[J].Curr Opin Ophthalmol,2011,22(1):31-36.

[6]Maeda N.Clinical applications of wavefront aberrometry—a review[J].Clin Experiment Ophthalmol,2009,37(1):118-129.

[7]Bellucci R,Morselli S.Optimizing higher-order aberrations with intraocular lens technology[J].Curr Opin Ophthalmol,2007,18(1):67-73.

[8]Lombardo M,Lombardo G.Wave aberration of human eyes and new descriptors of image optical quality and visual performance[J].J Cataract Refract Surg,2010,36(2):313-331.

[9]Montés-Micó R,Ferrer-Blasco T,Cervio A.Analysis of the possible benefits of aspheric intraocular lenses: review of the literature[J].J Cataract Refract Surg,2009,35(1):172-181.

[10]de Wit GC,Franssen L,Coppens JE,et al.Simulating the straylight effects of cataracts[J].J Cataract Refract Surg,2006,32(2):294-300.

[11]Franssen L,Coppens JE,van den Berg TJ.Compensation comparison method for assessment of retinal straylight[J].Invest Ophthalmol Vis Sci,2006,47(2):768-776.

[12]Franssen L,Coppens JE,van den Berg TJ.Modulation depth threshold in the Compensation Comparison approach[J].J Vis,2007,7(1):8.

[13]Bal T,Coeckelbergh T,van Looveren J,et al.Influence of cataract morphology on straylight and contrast sensitivity and its relevance to fitness to drive[J].Ophthalmologica,2011,225(2):105-111.

[14]Kawamorita T,Uozato H.Modulation transfer function and pupil size in multifocal and monofocal intraocular lenses in vitro[J].J Cataract Refract Surg,2005,31(12):2379-2385.

[15]Santhiago MR,Wilson SE,Netto MV,et al.Modulation transfer function and optical quality after bilateral implantation of a +3.00 D versus a +4.00 D multifocal intraocular lens[J].J Cataract Refract Surg,2012,38(2):215-220.

[16]Ligabue EA,Giordano C.Assessing visual quality with the point spread function using the NIDEK OPD-Scan II[J].J Refract Surg,2009,25(1 Suppl):S104-109.

[17]蔣永祥,盧奕,王飛.角膜切口矯正白內(nèi)障合并低度角膜散光的光學質(zhì)量評價[J].中國眼耳鼻喉科雜志,2008,8(6)：354-356.

[18]季櫻紅,盧奕,汪琳,等.兩種常用衍射型多焦點人工晶狀體的視覺評估[J].中華眼科雜志,2010,46(8)：679-685.

[19]Kara-Junior N,Espindola RF,Gomes BA,et al.Effects of blue light-filtering intraocular lenses on the macula,contrast sensitivity,and color vision after a long-term follow-up[J].J Cataract Refract Surg,2011,37(12):2115-2119.

[20]Morales EL,Rocha KM,Chalita MR,et al.Comparison of optical aberrations and contrast sensitivity between aspheric and spherical intraocular lenses[J].J Refract Surg,2011,27(10):723-728.

[21]Buehl W,Sacu S,Findl O.Association between intensity of posterior capsule opacification and contrast sensitivity[J].Am J Ophthalmol,2005,140(5):927-930.