血栓抽吸導(dǎo)管在急性ST段抬高型心肌梗死患者擇期PCI術(shù)中的應(yīng)用價值

許 亭，賈永平，呂吉元，范春雨，王 睿

目前，急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）開通梗死相關(guān)動脈已成為急性心肌梗死最重要的治療手段之一，但臨床回顧分析顯示急診PCI治療中無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生率達10%～42%［1］。血栓抽吸導(dǎo)管的使用可以減少急診PCI術(shù)中慢血流和無復(fù)流的發(fā)生率。在急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者行擇期PCI術(shù)時，同樣會發(fā)生無復(fù)流或慢血流現(xiàn)象，但是關(guān)于擇期PCI術(shù)時行血栓抽吸，以及血栓抽吸裝置的有效性和安全性報道較少?，F(xiàn)將血栓抽吸導(dǎo)管在急性STEMI患者擇期PCI術(shù)中的應(yīng)用報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院2009年11月—2011年8月未行急診PCI術(shù)的急性STEMT58例，男性40例，女性18例，年齡42歲～76歲，隨機分成血栓抽吸組（TA組）和常規(guī)PCI組（SP組）。入選者符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且符合以下標(biāo)準(zhǔn)：未行急診PCI術(shù)。心肌梗死后10d～15d接受擇期PCI術(shù)。住院期間仍有心絞痛發(fā)作或有心電圖心肌缺血的證據(jù)。由兩位有經(jīng)驗的心臟介入醫(yī)師共同判定病變處有血栓存在。梗死相關(guān)動脈病變處血管直徑不小于2.5mm。無抗凝、抗血小板治療禁忌證。兩組患者臨床資料具有可比性。詳見表1。

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)抗栓抗凝治療，術(shù)中給予肝素化，采用橈動脈入路，以Judikin’s方法行冠脈造影。血栓抽吸裝置采用EXPORT抽吸導(dǎo)管，在導(dǎo)絲通過病變后，沿導(dǎo)絲送入EXPORT抽吸導(dǎo)管，后接50mL注射器，在距離病變2cm左右開始持續(xù)負壓抽吸，逐漸緩慢通過病變，重復(fù)操作若干次。血栓抽吸后再行常規(guī)PCI術(shù)。SP組直接行常規(guī)PCI術(shù)。對植入支架后的血流評價用心肌梗死溶栓治療臨床試驗（TIMI）分級。術(shù)后3個月復(fù)查心臟彩超測定LVEF。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

兩組PCI過程中均無器械相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。TA組抽吸導(dǎo)管均順利通過病變處。術(shù)后TA組與SP組比較，TIMI血流0～1級發(fā)生率顯著降低（0vs 13.33%，P＝0.045）、慢血流（TIMI2級）發(fā)生率顯著降低（7.14%vs 33.33%，P＝0.014）、TIMI血流3級發(fā)生率明顯增加（92.86%vs 53.33%，P＝0.001）。術(shù)后3個月LVEF在TA 組高于SP組［（55.42±0.30）%vs（51.78±0.23）%，P＝0.001］，增幅 TA組高于SP組［（10.96±0.40）vs（8.22±0.47），P＝0.001］。

術(shù)后住院期間及術(shù)后3個月兩組均未發(fā)生包括心源性死亡、再發(fā)心肌梗死的主要心臟不良事件（MACE）。但再發(fā)心絞痛TA組1例，SP組5例。心絞痛的發(fā)生率TA組低于SP組（3.57%vs 23.33%P＝0.029）。在 TA 組中，有15例抽出肉眼可見的血栓，以紅色血栓為主，少量為白色沙狀結(jié)晶及碎屑。

3 討 論

急性STEMI大多是由于不穩(wěn)定斑塊破裂導(dǎo)致血管內(nèi)血栓形成所引起。PCI術(shù)可以開通梗死相關(guān)血管，使心肌得到灌注。但在PCI術(shù)時可能導(dǎo)致慢血流或無復(fù)流的發(fā)生，降低心肌組織灌注水平，增加圍術(shù)期風(fēng)險并嚴重影響患者預(yù)后［2－5］。其中由于器械操作導(dǎo)致血栓脫落造成的遠端血管栓塞是引起慢血流和無復(fù)流現(xiàn)象的重要原因［5］。血栓抽吸裝置可以通過對血栓的抽吸減少慢血流或無復(fù)流的發(fā)生率［6］，在理論上也有益于患者的臨床預(yù)后［7，8］。2008年公布的前瞻性隨機化EXPIRA試驗提示［9］，血栓抽吸可以預(yù)防血管栓塞并減小心肌梗死面積。緊接其后的TAPAS研究也表明，PCI術(shù)前應(yīng)用血栓抽吸裝置可以減少死亡和再發(fā)心梗的風(fēng)險，并且證明心肌灌注水平可以預(yù)測患者將來預(yù)后。2010年發(fā)表在Heart的一項研究顯示［10］，與常規(guī)PCI組比較，急性STEMI患者在3h～6h和6h～12h應(yīng)用抽吸導(dǎo)管能改善心肌再灌注，而且6h～12h更為明顯，說明血栓抽吸可以降低因拖延實現(xiàn)心肌再灌注時間而帶來的危害。

在急性STEMI患者行擇期冠狀動脈造影時，有相當(dāng)多的患者梗死相關(guān)動脈仍存在明顯的未完全機化的血栓負荷，未完全機化的血栓有可能在PCI術(shù)中脫落導(dǎo)致遠端血管栓塞，從而引起慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象，并可能增加手術(shù)風(fēng)險和影響患者預(yù)后。但是對于急性STEMI患者行擇期PCI術(shù)時，使用血栓抽吸裝置的有效性和安全性研究較少。本實驗入選了58例行擇期PCI術(shù)時發(fā)現(xiàn)病變血管處仍有血栓負荷的患者。其中行血栓抽吸的28例患者中有15例抽出肉眼可見物（10例為條狀紅色血栓，5例為點狀結(jié)晶物質(zhì)和碎片）。TA組無一例發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象，并且在TIMI血流3級率和心功能改善上均優(yōu)于直接PCI組。雖然術(shù)后3個月兩組均未發(fā)生心源性死亡和再發(fā)心肌梗死事件，但是TA組心絞痛的再發(fā)率低于SP組。分析原因有：先行血栓抽吸清除了未機化的血栓，減少了因血栓脫落導(dǎo)致的血管遠端栓塞率。通過抽吸可能清除了部分斑塊物質(zhì)，為斑塊減容［11］，減少因斑塊內(nèi)部蛋白或化學(xué)物質(zhì)釋放導(dǎo)致的微循環(huán)系統(tǒng)阻塞。通過以上途徑可以改善冠脈血流和心肌組織灌注水平，減少心肌受損面積。TA組心功能的改善和心絞痛發(fā)生率的降低也得益于此。但是血栓抽吸導(dǎo)管的使用有可能導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷和抽吸物脫落導(dǎo)致遠端血管栓塞，或因延長PCI術(shù)時間而增加手術(shù)風(fēng)險，這與抽吸裝置的設(shè)計和術(shù)者的操作熟練程度密切相關(guān)，也與病變本身相關(guān)。EXPORT血栓抽吸導(dǎo)管相比其他血栓去除裝置，設(shè)計簡單、操作便捷，不過多增加手術(shù)時間，且不阻斷血流。

對于急性STEMI患者行擇期PCI術(shù)時，如果發(fā)現(xiàn)仍有血栓負荷，使用血栓抽吸導(dǎo)管是安全有效的。本試驗入選患者數(shù)量有限，尚待進一步大型臨床試驗證實其價值。

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