疏肝活血法防治缺血性中風(fēng)芻議

林 鵬，齊玉潔，祝美珍

缺血性中風(fēng)為各種原因引起腦脈痹阻，腦絡(luò)不通，進而腦髓神機失用而導(dǎo)致偏癱失語，甚至神志昏蒙的臨床綜合征，相當(dāng)于中醫(yī)中風(fēng)－中經(jīng)絡(luò)范疇。缺血性中風(fēng)的病因病機多端，其根本的病機環(huán)節(jié)為“瘀”阻腦絡(luò)形成腦缺血損傷。古代醫(yī)家認(rèn)為肝郁氣滯、血行不暢而致腦脈痹阻是缺血性中風(fēng)的重要病機，且肝氣郁結(jié)與血瘀痰凝，甚至化火傷陰而致動風(fēng)有較為密切的關(guān)系，故中醫(yī)通過疏肝活血、祛瘀生新，以最大限度恢復(fù)腦部血供及腦髓神機功能，從而降低病殘率、病死率及復(fù)發(fā)率。

1 肝郁氣滯、氣血怫郁是缺血性中風(fēng)的始動因素

《醫(yī)學(xué)綱目·風(fēng)證辨異》云：“中風(fēng)皆因脈道不利，氣血閉塞也”，氣血是構(gòu)成人體和維持人體生命活動的基本物質(zhì)，人體之氣機之所以運行不息，升降有序，出入有節(jié)而氣血平和，經(jīng)絡(luò)調(diào)暢，皆由五臟的協(xié)調(diào)統(tǒng)一作用，即肺之宣肅，心氣之運血，脾氣之散精，腎氣之封藏，雖各司其職，但皆賴肝之疏泄調(diào)達，方能氣機通暢，血氣平和。《丹溪心法·六郁》則曰：“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉”。“肝為將軍之官”，而在五臟中，唯有肝臟既藏有形之血，又疏無形之氣，并有調(diào)節(jié)情志的功能，情志抑郁、肝氣不疏則氣機郁結(jié)；久郁不解，津液失布則易生痰濁；蘊郁腦絡(luò)則血流緩慢而致血瘀，甚或痰瘀互結(jié)，氣機不暢，郁而化火傷陰，又因頭為諸陽之會，如此則痰、瘀、熱、毒諸邪內(nèi)生，毒損腦絡(luò)，腦髓神機失用發(fā)為中風(fēng)。唐容川在《血證論》中亦云：“木氣條達，不致遏郁，則血脈得暢”。肝風(fēng)內(nèi)動，其根源在于肝之氣血陰陽失調(diào)，關(guān)鍵在于肝氣疏泄失常。清代醫(yī)家林佩琴在《類證治裁》中說“風(fēng)依于木，木郁則化風(fēng)”。肝風(fēng)內(nèi)動責(zé)之于肝木失和，即肝失疏泄。肝主疏泄以肝氣條達為貴，對于機體的整個臟腑氣血運行調(diào)暢都會有著重要的作用。

2 肝失疏泄、氣血滯亂是缺血性中風(fēng)的病機關(guān)鍵

缺血性中風(fēng)當(dāng)屬中醫(yī)“血瘀證”范疇?！鹅`樞·百病始生篇》說：“若內(nèi)傷于憂怒，剛氣上逆，氣上逆則六腑不通，溫氣不通，凝血蘊里不散，津液澀滲，著而不去，而積則成矣”。此皆闡釋了情志內(nèi)傷則致郁，肝氣郁結(jié)不能條暢氣機而致氣滯血瘀、腦絡(luò)不通從而引發(fā)或加重缺血性中風(fēng)。肝藏血之功，在于調(diào)節(jié)血脈之用，亦與肝的疏泄有度密切相關(guān)，若疏泄正常，則血行循脈；若疏泄異常，則血溢脈外，或血行緩慢，停滯而為瘀血?！杜R證指南醫(yī)案·郁證》中記載：“情懷失暢，肝脾氣血多郁”，元代王履《醫(yī)經(jīng)溯洄集·中風(fēng)辨》指出：“中風(fēng)者，非外來風(fēng)邪，乃本氣病也。凡人年逾四旬氣衰之際，或因憂喜思怒傷其氣者，多有此疾”。若氣機郁結(jié)，則血行障礙，形成瘀血。而《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》：“今葉氏發(fā)明內(nèi)風(fēng)，乃身中陽氣之變動。肝為風(fēng)臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時起”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對中風(fēng)發(fā)病者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，隨著人類社會的發(fā)展，生活節(jié)奏加快，壓力逐漸增大，社會、心理因素對疾病的發(fā)生、發(fā)展有著很大的影響，許多疾病的產(chǎn)生多由于氣血紊亂和氣機失調(diào)所致，腦力勞動者患此病的機會遠(yuǎn)高于體力勞動者，提示情志致郁、肝氣郁滯是中風(fēng)的重要環(huán)節(jié)。肝主疏泄，條達一身之氣，若肝氣疏泄，則氣血滯亂，或瘀郁不暢，或血隨氣逆痹阻腦絡(luò)成為缺血性中風(fēng)的病機關(guān)鍵。

3 疏肝活血、養(yǎng)肝通絡(luò)乃缺血性中風(fēng)的治療良策

王明倫《名醫(yī)雜著》認(rèn)為中風(fēng)病乃“血氣津液所行之處，皆凝滯郁遏，不得流通所致”。氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，肝氣郁結(jié)是氣滯血瘀的直接原因，肝失疏泄是氣血滯亂的病機關(guān)鍵，治療上需“疏其血氣、令其條達而致和平”，誠如王清任所謂“血活而不瘀，氣通血活，何患疾病不除”。因此對缺血性中風(fēng)的治療應(yīng)重視疏肝活血而令氣血通達。研究認(rèn)為中風(fēng)的發(fā)病率和死亡率上升和血壓的升高有著十分密切關(guān)系［1］。在控制了其他危險因素后，收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發(fā)病的相對危險度增加49%，舒張壓每增高5mmHg，腦卒中發(fā)病的相對危險度增加46%。高血壓患者可能由于血管功能發(fā)生變化，常易導(dǎo)致中風(fēng)的發(fā)生。高血壓病臨床常見眩暈、頭痛等癥，且其病機與瘀血及肝陽上亢關(guān)系密切。《內(nèi)經(jīng)》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。提示高血壓病位多在肝，多因肝失疏泄、氣機郁結(jié)，日久成瘀、脈絡(luò)不暢或化火傷陰、肝陽上亢引起。肝喜條達，主疏泄，氣機通暢，則瘀血得祛，風(fēng)邪自滅，中風(fēng)乃愈。正如《素問·至真要大論》說：“謹(jǐn)守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之，必先五臟，疏其血氣，令其條達，而致和平”。《素問·陰陽應(yīng)象大論》則云“血實者宜決之”。故唯有疏肝活血，令其通暢條達，才可使之功能正常。疏肝解郁，養(yǎng)肝通絡(luò)，舒肝化瘀，疏肝活血乃是氣通血活之策略。因此，中老年人平素應(yīng)怡情悅性，條達肝氣以防肝郁血瘀或化火傷陰而出現(xiàn)高血壓的病理，從而預(yù)防缺血性中風(fēng)的發(fā)生。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，疏肝活血法有擴張血管，減少血流阻力，增加血流量，改善血液循環(huán)，促進新陳代謝，抑制血小板凝聚，預(yù)防血栓形成，保持血流通暢等作用。血瘀廣泛存在于中風(fēng)各證類中［2］。中風(fēng)病的本質(zhì)為血瘀，治療應(yīng)以祛瘀為主，活血化瘀法治療缺血性中風(fēng)的療效及其機制，反過來也證明了缺血性中風(fēng)的基本病機是瘀血［3］。使用活血祛濕法組方具有改善實驗性脂肪肝大鼠血脂、血黏度的作用，治療脂肪肝之瘀血濕濁阻滯證，活血祛瘀，化濕降濁，在降低血脂、血黏度方面具有明顯的協(xié)同促進作用［4］。常建國［5］認(rèn)為疏肝活血，氣暢血流，木疏脾健，脂膏無以沉積，痰濁無以內(nèi)聚，血脂自然下降，使用柴胡疏肝散加味治療肝郁氣滯血瘀型高脂血癥有較好療效。疏肝活血法可控制血壓升高的危險因素及對調(diào)節(jié)血脂有較大影響作用，有效減輕缺血性中風(fēng)的病殘率與病死率。

肝郁氣滯、氣血怫郁是缺血性中風(fēng)的始動因素，肝失疏泄、氣血滯亂是缺血性中風(fēng)的病機關(guān)鍵，對缺血性中風(fēng)的治療應(yīng)重視運用中醫(yī)中藥以疏肝解郁、活血化瘀，以期氣通血活，脈絡(luò)通達。根據(jù)中醫(yī)“未病先防，既病防變”的學(xué)術(shù)思想，在缺血性中風(fēng)發(fā)病的各個階段，運用疏肝活血以防血瘀氣滯，或恢復(fù)腦部血流，將能降低缺血性中風(fēng)的發(fā)病率、病死率和病殘率。

［1］ 陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：2665.

［2］ 萬海同，楊進.養(yǎng)陰生津法對家兔熱瘀模型血液流變學(xué)及凝血指標(biāo)的影響［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，1997，3（3）：46.

［3］ 曾立清.中西醫(yī)結(jié)合治療腦梗死42例臨床觀察［J］.湖南中醫(yī)雜志，1999，15（1）：4.

［4］ 林青，陳文惠，張超，等.脂肪肝的中醫(yī)辨病論治［J］.云南中醫(yī)中藥雜志，2002，23（2）：11.

［5］ 常建國.柴胡疏肝散加味治療肝郁氣滯血瘀型高脂血癥［J］.四川中醫(yī)，2010，28（4）：72.